王兆春，王鵬飛

(松崗人民醫(yī)院肛腸外科，廣東深圳518105)

肛門內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)治療肛裂50例療效觀察

王兆春，王鵬飛

(松崗人民醫(yī)院肛腸外科，廣東深圳518105)

目的探討肛門內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)治療肛裂的臨床療效。方法選取肛裂患者100例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各50例，觀察組給予肛裂切除術(shù)與肛門內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)，對(duì)照組僅給予肛裂切除術(shù)。記錄兩組患者VAS疼痛指數(shù)、服用止痛藥曲馬多的劑量、傷口愈合時(shí)間、肛門形態(tài)與功能。結(jié)果兩組患者全部治愈，均未發(fā)生肛門失禁，在傷口愈合時(shí)間上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組術(shù)后VAS疼痛指數(shù)及服用止痛藥的劑量顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。結(jié)論肛門內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)治療肛裂療效顯著，值得推廣。

肛門內(nèi)括約?。徊糠智袛嘈g(shù)；肛裂

肛門內(nèi)括約肌(Internal anal sphincter，IAS)為直腸內(nèi)括約肌下段略變厚部分，終止于肛管的肌間溝，位于肛管的上2/3，長(zhǎng)2.5～3.4 cm，厚4～7 cm，由平滑肌構(gòu)成，主要受內(nèi)臟神經(jīng)支配，發(fā)揮幫助排便的功能，具有較高的肌張力，與其他肌肉配合，一起完成肛門的自制功能及維持直腸的張力[1]。近年來，隨著對(duì)肛門內(nèi)括約肌解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)，內(nèi)括約肌切斷術(shù)在臨床中廣泛應(yīng)用，特別是在肛裂手術(shù)中。筆者通過肛門內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)治療慢性肛裂患者100例，取得了較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2009年6月至2011年6月收治的慢性肛裂患者100例，男42例，女58例，年齡20～61歲，平均(43.8±8.7)歲，病程4～35個(gè)月，平均(17.2±6.9)個(gè)月。所有患者均符合《中國(guó)肛腸病學(xué)》中關(guān)于慢性肛裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中，肛門先后裂并存22例，前正中裂26例，后正中裂52例，伴肛乳頭肥大33例，伴哨兵痔44例。術(shù)前使用視覺模擬評(píng)分法(VAS)(1～10分法)對(duì)所有患者疼痛指數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，疼痛指數(shù)為7.35。將上述患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組50例，所有患者年齡、性別、生活環(huán)境、文化水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具可比性。

1.2 治療方法觀察組給予肛裂切除術(shù)與肛門內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)，對(duì)照組僅給予肛裂切除術(shù)。所有患者均在門診接受手術(shù)。術(shù)前排空大便，取俯臥位，髂部下方墊以枕頭。0.5%碘伏溶液消毒肛周皮膚，1%利多卡因5 ml在肛周共分6點(diǎn)進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。麻醉起效后用，對(duì)肛管與直腸用0.5%碘伏溶液進(jìn)行消毒。采用肛門鏡、肛門直腸指診檢查，除外直腸息肉、肛管腫瘤、直腸腫瘤等惡性病變。電刀切除潰瘍裂口、肥大肛乳頭、哨兵痔、周邊皮膚硬結(jié)，如其他部位有肛裂，一并搔刮，出血為度。觀察組將后位內(nèi)括約肌下緣切開0.5～1.0 cm，對(duì)照組僅單純肛裂切除，電凝止血，術(shù)后太寧栓1枚置于直腸內(nèi)，并予明膠海綿壓迫切面，油紗肛門引流。所有患者術(shù)后均給予普通飲食，控制排便48 h，均給予常規(guī)口服抗菌素藥物，疼痛可給予曲馬多口服。術(shù)后第2天起，囑患者用濃度為1:5 000的高錳酸鉀溶液進(jìn)行坐浴，2次/d，肛腸換藥1次/d。

1.3 觀察指標(biāo)(1)記錄患者術(shù)后當(dāng)天、第一次排便時(shí)、術(shù)后第2天、第3天、第4天的VAS疼痛指數(shù)；(2)統(tǒng)計(jì)口服止痛藥計(jì)量；(3)傷口愈合時(shí)間；(4)術(shù)后一個(gè)月后，有無(wú)氣體失禁、大便失禁、大便粘染衣物等情況。

1.4 療效判定治愈：排便通暢，癥狀完全消失，傷口愈合好，肛門功能正常，無(wú)任何并發(fā)癥發(fā)生；好轉(zhuǎn)：癥狀改善，傷口縮小，無(wú)明顯并發(fā)癥；無(wú)效：傷口未愈合，存在不同程度肛門失禁，癥狀無(wú)明顯改善。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩樣本比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者傷口愈合時(shí)間比較兩組患者均治愈，觀察組傷口愈合時(shí)間為15～37 d，平均(20.7± 4.2)d，對(duì)照組傷口愈合時(shí)間為17～42 d，平均(21.6± 3.3)d，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者肛門功能均恢復(fù)良好，術(shù)后一個(gè)月觀察，均無(wú)大便粘染衣物、氣體失禁、大便失禁等情況發(fā)生。

2.2 兩組患者疼痛VAS指數(shù)、服用止痛藥物情況比較觀察組平均疼痛指數(shù)為(2.78±1.39)，對(duì)照組為(5.35±1.46)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。兩組術(shù)后服用止痛藥情況，觀察組平均(1.33±1.12)片，對(duì)照組平均(2.47±1.27)片，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表1。

表1 兩組患者疼痛VAS指數(shù)、服用止痛藥物情況比較()

表1 兩組患者疼痛VAS指數(shù)、服用止痛藥物情況比較()

組別觀察組對(duì)照組t P例數(shù)50 50術(shù)后當(dāng)天3.52±1.21 5.31±1.13 7.6451 0.0000第1次排便后3.79±1.46 6.96±1.67 10.1051 0.0000術(shù)后第2天2.31±1.32 6.12±1.58 13.0854 0.0000術(shù)后第3天2.29±1.33 4.56±1.54 7.8883 0.0000術(shù)后第7天1.67±1.27 3.79±1.68 7.118 0.0000平均疼痛指數(shù)2.78±1.39 5.35±1.46 9.0148 0.0000平均服藥劑量(片) 1.33±1.12 2.47±1.27 4.7605 0.0000

3 討論

肛裂屬于肛腸外科常見病、多發(fā)病，該病常伴出血、劇痛，嚴(yán)重影響患者的正常生活與工作，給患者帶來極大的痛苦。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肛裂通常是由于肛門內(nèi)括約肌長(zhǎng)期不良刺激導(dǎo)致肛管狹窄，加之大便干燥、排便時(shí)用力造成肛管上皮裂傷，后期反復(fù)感染導(dǎo)致愈合較難。其主要臨床表現(xiàn)為排便疼痛，糞便排出通過后可短暫緩解，繼而較長(zhǎng)時(shí)間的出現(xiàn)持續(xù)性疼痛。直觀肛門，可發(fā)現(xiàn)肛管部皮膚開裂，急性期可見鮮血外滲。因肛門內(nèi)括約肌不受意識(shí)支配，具有腸道環(huán)形肌肉的收縮性，且游離緣該功能更強(qiáng)。感染、炎癥的反復(fù)刺激導(dǎo)致內(nèi)括約肌彈性減低，從而造成肛管裂口不愈，繼發(fā)外痔、皮下瘺、肛乳頭肥大、潰瘍、哨兵痔等并發(fā)癥[2]。對(duì)于急性肛裂，臨床上采取保守治療，效果較為滿意，但當(dāng)肛裂持續(xù)2個(gè)月以上時(shí)，即成為慢性肛裂，保守治療常療效不佳，需手術(shù)有效離斷病變內(nèi)括約肌，接觸痙攣、松解狹窄，從而促進(jìn)愈合[3]。但手術(shù)方式多樣，療效不同。近年來人們對(duì)肛裂的認(rèn)識(shí)有了新的進(jìn)展，認(rèn)為括約肌的張力增高，導(dǎo)致肛管內(nèi)壓力上升，引起后正中線供血不良，長(zhǎng)時(shí)間則形成慢性肛裂[4]。肛裂患者的肛管內(nèi)最大靜息壓常≥90 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)[5]，易導(dǎo)致后正中線處缺血，由此可解釋肛裂患者內(nèi)括約肌痙攣，后壁易發(fā)病，劇痛及愈合困難，局部麻醉不能緩解肛管壓力等特點(diǎn)。由此看出，治療慢性肛裂的重點(diǎn)是降低肛管內(nèi)過高的壓力[6]。

對(duì)于慢性肛裂的手術(shù)治療，肛門內(nèi)括約肌切斷術(shù)有其自身有點(diǎn)：①能夠較為有效的去除肛裂潰瘍及肛裂周邊感染灶及其他并發(fā)癥，杜絕炎癥等不良因素的刺激；②可切斷內(nèi)括約肌的增生狹窄環(huán)，緩解痙攣，減低肛管壓力，恢復(fù)局部血流灌注，緩解疼痛，改善內(nèi)括約肌失弛緩癥及便秘狀態(tài)[7]；③切斷了外括約肌的皮下部分，解除了橫跨V型區(qū)域的橫閂，使肛管后緣成喇叭樣圓滑，避免了括約肌的過度擴(kuò)張所致的撕裂及擦傷，且使術(shù)后引流較為通暢，創(chuàng)面愈合較為容易；④肛裂所致的肛管病理組織徹底治愈，直腸下端管腔直徑恢復(fù)正常，糞便通過時(shí)括約肌痙攣接觸，局部血運(yùn)改善，可促進(jìn)創(chuàng)面愈合，有效防止肛裂復(fù)發(fā)[8]。本研究顯示，兩組患者均治愈，觀察組與對(duì)照組傷口愈合率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者肛門功能均恢復(fù)良好，術(shù)后一個(gè)月觀察，均無(wú)大便粘染衣物、氣體失禁、大便失禁等情況發(fā)生。兩組術(shù)后服用止痛藥情況比較，觀察組平均(1.33±0.92)片，對(duì)照組平均(2.47±1.27)片，觀察組顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)；兩組患者VAS疼痛指數(shù)比較，觀察組平均疼痛指數(shù)為(2.78±1.39)，對(duì)照組為(5.35±1.46)，觀察組顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。

綜上所述，肛門內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)可有效治療慢性肛裂患者，且使患者服用止痛藥大幅度減小，降低患者不適，患者傷口愈合時(shí)間有效縮短，安全有效，在臨床中推廣切實(shí)可行。

[1]李少珠.肛門內(nèi)括約肌切斷術(shù)在肛腸手術(shù)中的應(yīng)用概括[J].右江醫(yī)學(xué),2010,38(3):349-350.

[2]張書信.肛裂治療策略的新方向[J].中國(guó)肛腸病雜志,2005,25 (9):42-45.

[3]牛立軍,牛志寶,燕平,等.開放式肛門內(nèi)括約肌后位部分切開對(duì)慢性肛裂術(shù)后疼痛的影響[J].四川醫(yī)學(xué),2009,30(1):117-118.

[4]王朋金,楊華,付旭良.肛門內(nèi)括約肌部分切開法治療肛裂129例臨床觀察[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2005,29(11):859-860.

[5]耿斌.經(jīng)陰道切開陰道后壁黏膜加肛門內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)治療直腸前膨出[J].吉林醫(yī)學(xué),2011,32(1):122-123.

[6]梁君林,陳利生,高楓.肛裂治療進(jìn)展[J].結(jié)直腸肛門外科, 2007,13(4):271-274.

[7]陳家杰.肛門內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)治療肛裂臨床觀察[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2009,5(6):110-111.

[8]Ayantude AA,Debrah SA.Current concepts in anal fissures[J]. World J Surg,2006,30(12):2246-2260.

Clinical observation on the effect of lateral partial internal sphincterotomy for anal fissure.

WANG Zhao-chun, WANG Peng-fei.Department of Anorectal Surgery,the People's Hospital of songgang,Shenzhen 518105,Guangdong, CHINA

ObjectiveTo study the effects of lateral partial internal sphincterotomy in the treatment of anal fissure.MethodsOne hundred patients with anal fissure were randomly divided into the observation group(50 patients)and the control group(50 patients).Anal fissure resection and lateral partial internal sphincterotomy was performed in the observation group,whole anal fissure resection alone was given in the control group.Then the VAS painindex of all patients,tramadol dose,wound healing time,anus formation,and function were recorded.ResultsAll the patients were cured,with no anal incontinence.No statistically significant difference was found in wound healing time between the two groups(P＞0.05).The VAS pain index and painkillers dose of the observation group after operation was significantly better than that of the control group(P＜0.01).ConclusionLateral partial internal sphincterotomy has curative effect in anal fissure,which is worthy to be popularized.

Internal anal sphincter;Lateral partial internal sphincterotomy;Anal fissure

R657.1+4

A

1003—6350(2012)08—006—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.08.003

2011-12-17)

王兆春(1966—)，男，廣東省深圳市人，副主任醫(yī)師，學(xué)士，研究方向：肛腸外科。