陳中華

(岳陽市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖南岳陽414000)

序貫性機(jī)械通氣治療COPD所致嚴(yán)重呼吸衰竭治療切換點(diǎn)時間窗的研究

陳中華

(岳陽市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖南岳陽414000)

目的探討有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病(COPD)所致的嚴(yán)重呼吸衰竭的合理治療切換點(diǎn)時間窗。方法選擇我院收治的COPD所致嚴(yán)重呼吸衰竭患者64例隨機(jī)分為研究組和對照組，每組32例，兩組患者均采用同步間歇指令+壓力支持+呼氣末正壓通氣方式，研究組患者采用格拉斯哥昏迷評分作為切換的時間窗，對照組患者以“肺部感染基本控制”作為時間窗，兩組患者到達(dá)治療時間窗后改為鼻面罩PSV+ PEEP方式通氣。結(jié)果拔管前兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)、呼吸頻率、心率、pH值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，拔管后兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)、呼吸頻率、心率、pH值與拔管前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。研究組有創(chuàng)機(jī)械通氣時間、總機(jī)械通氣時間、住院時間顯著低于對照組，VAP發(fā)生率顯著低于對照組(P＜0.05)。兩組重新插管率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論序貫性機(jī)械通氣治療COPD所致的嚴(yán)重呼吸衰竭采用格拉斯哥昏迷評分作為評價切換的時間窗，早期拔管改用無創(chuàng)通氣可以顯著提高治療效果。

序貫性機(jī)械通氣；COPD；呼吸衰竭；時間窗

COPD所致的嚴(yán)重呼吸衰竭往往需要有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，但長時間的有創(chuàng)機(jī)械通氣會導(dǎo)致患者氣道損傷，發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)[1]，因此對于進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的COPD所致嚴(yán)重呼吸衰竭的患者選擇合理的時間窗切換為無創(chuàng)機(jī)械通氣具有重要的意義。在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)應(yīng)用格拉斯哥昏迷評分作為有創(chuàng)機(jī)械通氣轉(zhuǎn)為無創(chuàng)通氣治療的時間窗可以顯著提高治療效果，降低有創(chuàng)呼吸相關(guān)的并發(fā)癥。為探討序貫性機(jī)械通氣治療COPD所致的嚴(yán)重呼吸衰竭的合理治療切換點(diǎn)，筆者對COPD所致的嚴(yán)重呼吸衰竭患者64例進(jìn)行對照研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料2010年6月至2011年9月我院收治COPD所致的嚴(yán)重Ⅱ型呼吸衰竭患者64例，隨機(jī)分為研究組和對照組，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。研究組32例，其中男性18例，女性14例，平均(64.5±11.4)歲，氧分壓(PaO2)(45±14)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，二氧化碳分壓(PaCO2)(88±22)mmHg，呼吸頻率(32±6)次/min，心率(108±16)次/min；對照組32例，其中男性17例，女性15例，平均(63.6±12.6)歲，PaO2(44±13)mmHg，PaCO2(86±24)mmHg，呼吸頻率(32±8)次/min，心率(106±18)次/min。

1.2 方法兩組患者均采用同步間歇指令+壓力支持+呼氣末正壓通氣方式，研究組患者采用格拉斯哥昏迷評分作為切換的時間窗，對照組患者以“肺部感染完全控制”作為時間窗，兩組患者到達(dá)治療時間窗后改為鼻面罩PSV+PEEP方式通氣。

1.2.1 研究組切換時間窗研究組患者當(dāng)格拉斯哥昏迷評分≥15分2 h時作為切換時間窗。格拉斯哥昏迷評分標(biāo)準(zhǔn)[3]：①遵囑動作(6分)，刺痛能定位(5分)，刺痛能躲避(4分)，刺痛肢體發(fā)生屈曲(3分)，刺痛肢體過伸(2分)，不能運(yùn)動(1分)；②語言理解能力正確、敏銳(5分)，理解遲鈍(4分)，理解錯誤(3分)，大聲呼喚時能睜眼(2分)，對語言刺激無反應(yīng)(1分)；③能自主睜眼(4分)，呼喚時能睜眼(3分)，刺痛時睜眼(2分)，不能睜眼(1分)。三項(xiàng)累計(jì)為格拉斯哥昏迷評分。

1.2.2 對照組切換時間窗(1)患者痰量明顯減少，痰色變白，黏度降低；(2)患者體溫降至38°C以下；(3)肺部啰音減少；(4)外周血白細(xì)胞≤10×109/L；(5)胸片顯示肺部感染較前明顯吸收，無明顯的融合斑片影。

1.3 觀察指標(biāo)觀察兩組患者拔管前后PaO2、PaCO2、呼吸頻率、心率、pH、有創(chuàng)機(jī)械通氣時間、總機(jī)械通氣時間、平均住院時間、VAP發(fā)生率、重新插管率。

2 結(jié)果

2.1 兩組無創(chuàng)機(jī)械通氣前后通氣指標(biāo)拔管前，兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)、呼吸頻率、心率、pH值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，拔管后兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)、呼吸頻率、心率、pH值與拔管前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者改為無創(chuàng)機(jī)械通氣前后通氣指標(biāo)改變()

表1 兩組患者改為無創(chuàng)機(jī)械通氣前后通氣指標(biāo)改變()

研究組拔管前拔管后t值P對照組拔管前拔管后t值P 32 32 --3 2 32 --53±7 52±9 1.034＞0.05 72±7 70±9 1.385＞0.05 88±10 89±14 1.028＞0.05 58±10 59±14 1.031＞0.05 20±6 22±7 1.132＞0.05 20±6 21±8 1.021＞0.05 98±16 96±18 1.142＞0.05 95±15 94±14 1.028＞0.05 7.36±0.08 7.35±0.07 0.845＞0.05 7.36±0.03 7.35±0.04 0.864＞0.05

2.2 兩組患者臨床指標(biāo)比較研究組有創(chuàng)機(jī)械通氣時間、總機(jī)械通氣時間、住院時間顯著低于對照組，VAP發(fā)生率顯著低于對照組(P＜0.05)。兩組重新插管率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組患者臨床指標(biāo)比較見表2。

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3 討論

隨著呼吸支持技術(shù)的不斷發(fā)展，大量的COPD所致嚴(yán)重呼吸衰竭患者通過有創(chuàng)機(jī)械通氣得到了有效的治療，但長時間的有創(chuàng)機(jī)械通氣會導(dǎo)致患者氣道損傷，發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)，有的患者甚至出現(xiàn)脫機(jī)困難。有文獻(xiàn)報(bào)道[4-5]，此類患者由于有創(chuàng)通氣占據(jù)過多時間可以導(dǎo)致患者在ICU入住時間延長，醫(yī)療費(fèi)用升高，還會明顯增加患者的死亡率。因此，近年來大多數(shù)學(xué)者和臨床工作者意識到，機(jī)械通氣應(yīng)當(dāng)在保證通氣效果的前提下，盡可能的縮短氣管內(nèi)插管的時間，減少細(xì)菌沿氣管-支氣管移行的發(fā)生，以降低有創(chuàng)通氣造成的不良后果[6]，由此帶來了序貫性機(jī)械通氣治療的概念。

對于進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療COPD所致的嚴(yán)重呼吸衰竭患者選擇合理的時間窗切換為無創(chuàng)機(jī)械通氣具有重要的意義。Cook等[7]通過對COPD合并嚴(yán)重呼吸衰竭的資料進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)VAP發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)度隨治療的時間延長而升高，5 d的風(fēng)險(xiǎn)度為3%，超過5 d風(fēng)險(xiǎn)度明顯升高，并以此為依據(jù)作為拔管轉(zhuǎn)為無創(chuàng)機(jī)械通氣的時間點(diǎn)。由于COPD合并嚴(yán)重呼吸衰竭存在肺內(nèi)感染的情況，因此目前國內(nèi)一般是以“肺部感染完全控制”作為時間窗。Nava等[8]對插管上機(jī)治療48 h后的患者拔出導(dǎo)管，發(fā)現(xiàn)尚難進(jìn)行有效的自主呼吸，但早期拔管改為無創(chuàng)機(jī)械通氣可以有效減少有創(chuàng)通氣時間。由于COPD合并嚴(yán)重呼吸衰竭的患者存在生命體征紊亂的跡象，因此采用格拉斯哥昏迷評分可以降低患者因不能有效的自主呼吸而造成的風(fēng)險(xiǎn)。

當(dāng)格拉斯哥昏迷評分≥15分時，患者神志清楚，身體個系統(tǒng)機(jī)能明顯改善，呼吸肌疲勞和通氣功能不全得到了不同程度的改善，此時作為患者治療切換時間點(diǎn)拔管后患者耐受性好，自覺狀況明顯好轉(zhuǎn)。通過與以“肺部感染基本控制”作為時間窗的患者進(jìn)行對照，研究組拔管后通氣指標(biāo)穩(wěn)定，與有創(chuàng)通氣治療無明顯差異，但有創(chuàng)機(jī)械通氣時間、總機(jī)械通氣時間、平均住院時間均少于對照組，VAP發(fā)生率為0%，低于對照組。采用格拉斯哥昏迷評分≥15分穩(wěn)定后2 h作為時間窗不但可以縮短又創(chuàng)機(jī)械通氣時間，降低VAP的的發(fā)生率，且此時患者耐受性也較好，撤機(jī)成功率較高。

綜上所述，研究組治療切換點(diǎn)時間窗有明顯的優(yōu)勢，序貫性機(jī)械通氣治療COPD所致的嚴(yán)重呼吸衰竭采用格拉斯哥昏迷評分作為評價切換的時間窗，早期拔管改用無創(chuàng)通氣可以顯著提高治療效果。

[1]王昕華.序貫性機(jī)械通氣治療COPD并發(fā)呼吸衰竭的臨床觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,32(14):2267-2268.

[2]中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會．慢性阻塞性肺疾病急性加重患者機(jī)械通氣指南(2007)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2007,16(4):351-353.

[3]有創(chuàng)一無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣多中心研究協(xié)作組．以肺部感染控制窗為切換點(diǎn)行有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺.疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭的隨機(jī)對照研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志, 2006,29(1):14．

[4]曹霞,黃毅,李清泉.影響呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房慢性阻塞性肺病患者機(jī)械通氣時間的因素[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2011,32 (1):92-94.

[5]胡新華,余榮環(huán),張媛園,等.慢性阻塞性肺疾病患者術(shù)后短期機(jī)械通氣的臨床研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2010,(1):62-63.

[6]姜國剛,裴林林.腦卒中并發(fā)呼吸衰竭32例機(jī)械通氣治療體會[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(23):48-49.

[7]Cook DJ,Walter SD,Cook RJ，et al.For the Canadian critcal care trials group:incidence of and risk factors for ventilator-associated pneumonia in critically ill patients[J].Ann Intern Med,1998,129: 433-440.

[8]Nava S,Ambroino N,Clini E,et al.Non invasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease:A randomized,controlled trial[J].Ann Intern Med,1998,128:721-728.

Study on the switching points of sequential mechanical ventilation in the treatment of severe respiratory failure due to COPD.

CHEN Zhong-hua.Department of Respiratory Medicine,the First People's Hospital of Yueyang City,Yueyang 414000,Hunan,CHINA

ObjectiveTo investigate the switching points of sequential mechanical ventilation in the treatment of severe respiratory failure due to COPD.MethodsSixty-four patients of severe respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease(COPD)were randomly divided into the study group and the control group, each with 32 cases.Patients in the two groups were treated with synchronized intermittent mandatory+PSV+PEEP,but using Glasgow Coma Scale as a switching time windows in the study group and using"lung infection under control" as the time windows in the control group patients.ResultsBefore extubation,the blood gas analysis,respiratory rate,heart rate,pH showed no statistically significant difference between the two groups(P＞0.05).And the blood gas analysis,respiratory rate,heart rate,pH after extubation,in the two groups showed no statistically significant difference with those before extubation(P＞0.05).In the study group,the time of invasive mechanical ventilation,the total mechanical ventilation time,length of hospital stay was significantly less than those in the control group,with the incidence of VAP significantly lower(P＜0.05).ConclusionFor treating severe respiratory failure with COPD,Glasgow Coma Scale assessment as switching time windows in sequential mechanical ventilation can significantly improve the therapeutic effect.

Sequential mechanical ventilation;COPD;Respiratory failure;Time window

R563

A

1003—6350(2012)08—004—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.08.002

2011-11-17)

陳中華(1972—)，女，湖南省岳陽市人，副主任醫(yī)師，本科。