陳志恒，孫玲，全吳敏，王慧

(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心生殖醫(yī)學(xué)中心，廣東廣州510623)

處理后精液參數(shù)對(duì)夫精人工授精結(jié)局的影響

陳志恒，孫玲，全吳敏，王慧

(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心生殖醫(yī)學(xué)中心，廣東廣州510623)

目的探討精子形態(tài)學(xué)變化及處理后前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)(PTMS)對(duì)以男性因素為主的宮腔內(nèi)人工授精(IUI)妊娠結(jié)局的影響。方法回顧性分析163例共266個(gè)男性因素為適應(yīng)證的IUI周期，依照注入活動(dòng)精子數(shù)分比較各組妊娠率，同時(shí)按Krüger's精子形態(tài)學(xué)嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)法比較精子正常形態(tài)率對(duì)IUI妊娠率的影響。結(jié)果266個(gè)周期中，臨床妊娠39周期，周期妊娠率為14.66%，PTMS＜10×106(A組)、10×106≤PTMS＜20×106(B組)、PTMS≥20×106(C組)這三組發(fā)熱妊娠率分別為8.57%、12.87%和21.05%，其中A組和C組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而精子正常形態(tài)＜2%(Ⅰ組)、2%～4.5%(Ⅱ組)、5%～14.5%(Ⅲ組)、≥15%(Ⅳ組)這四組的妊娠率分別為3.03%、15.23%、15.11%和20.83%，第Ⅰ組和第Ⅳ組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論在男性因素為主的IUI周期中，精子正常形態(tài)率＜2%及精液處理后PTMS＜10×106時(shí)周期臨床妊娠率明顯下降。

宮腔內(nèi)人工授精；精子形態(tài)；前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)

宮腔內(nèi)人工授精(Intrauterine insemination，IUI)是最早也是最簡單的治療不孕癥的輔助生育技術(shù)，但由于受到夫婦雙方各種不孕因素影響其妊娠率一直偏低，在各種影響因素中，男方精子數(shù)目和正常形態(tài)率對(duì)妊娠率的影響歷來均有爭論。本文回顧性分析了2005年2月至2009年9月我院生殖中心163對(duì)夫婦266個(gè)以男性因素為適應(yīng)證的夫精人工授精周期的實(shí)驗(yàn)室資料，總結(jié)了精液處理前精子正常形態(tài)率和處理后前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)(Processed total motile sperm count，PTMS)等各項(xiàng)數(shù)據(jù)，研究這些參數(shù)對(duì)IUI妊娠率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料在2005年2月至2009年9月間到我院生殖醫(yī)學(xué)中心以男方因素行夫精人工授精的不孕夫婦163對(duì)，其中原發(fā)不孕112周期占42.11%，繼發(fā)不孕154例占57.89%，女方平均(32.38±4.07)歲，平均不孕年限(4.5±3.1)年。治療前男女雙方均按衛(wèi)生部相關(guān)要求完善各項(xiàng)檢查，均無人工授精禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 人工授精流程(1)自然周期：用于月經(jīng)規(guī)律、有排卵的患者，在月經(jīng)第8～12天超聲下測排卵，直徑≥14 mm的卵泡為優(yōu)勢(shì)卵泡，定期監(jiān)測主導(dǎo)卵泡直徑至18～20 mm，尿黃體激素(LH)測定陽性；(2)藥物誘發(fā)排卵周期：用于自然周期失敗者，尤其是月經(jīng)不規(guī)則或自然周期不排卵的患者。①克羅米酚(CC)+人絨毛膜促性腺激素(HCG)方案：月經(jīng)周期第5天起CC 50～100 mg/d，連服5 d停藥后開始監(jiān)測優(yōu)勢(shì)卵泡，CC的用量可酌情增加至200mg/d，對(duì)內(nèi)膜過薄者可于停CC后接用戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂)1～2mg/d。②克羅米酚+人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)+HCG方案：月經(jīng)周期第3～7天服用CC50～100mg，月經(jīng)周期第5天HMG 75～150 IU隔天一次或每天一次，于卵泡成熟時(shí)停用HMG。③HMG+HCG方案：月經(jīng)周期第5天HMG 75～150 IU隔天一次或每天一次，5 d后開始B超監(jiān)測卵泡，于卵泡成熟時(shí)停用HMG。卵泡成熟標(biāo)準(zhǔn)：(a)超聲的卵泡直徑≥18 mm；(b)宮頸黏液評(píng)分＞8分；(c)尿LH峰出現(xiàn)，如持續(xù)2 d宮頸評(píng)分8分但尿LH峰未能測到，則加用HCG 10 000 IU促排卵。(3)人工授精時(shí)間選擇：于給予HCG 10 000 IU或5 000 IU肌注后36 h進(jìn)行，如果自然周期自發(fā)排卵，尿LH升高24 h后行人工授精。

1.2.2 精液收集和處理男方禁欲3～7 d，手淫取精后，使用西班牙SCA全自動(dòng)精液質(zhì)量分析系統(tǒng)檢測精子密度、活動(dòng)率、活力等各項(xiàng)參數(shù)。采用非連續(xù)密度梯度離心法分離精子,使用瑞典Vitrolife公司SpermGrad為分離試劑，上下兩層密度分別為45%和90%，將液化后精液加于加在梯度液上層，300 g離心20 min，移去所有的分層溶液，然后將沉降在離心管底部的精子團(tuán)重新懸浮于5 ml GIVF培養(yǎng)液中200 g離心5 min，再重新懸浮于0.5 ml GIVF培養(yǎng)液中，測定處理后精液精子密度和活力，精子活力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照WHO實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2.3 Diff-Quick精子形態(tài)學(xué)染色采用瑞士Medion Diagnostics公司Diff-Quik快速染色試劑進(jìn)行精子染色，取IUI當(dāng)日標(biāo)本，將液化精液混勻，取5 μl精液直接涂片，每份標(biāo)本涂片2張，空氣中自然干燥，染色過程嚴(yán)格按試劑盒說明書操作。按WHO第五版的精子形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)數(shù)正常精子形態(tài)百分率[1]。

1.2.4 授精方法患者排空膀胱后取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，用溫?zé)o菌生理鹽水沖洗陰道，窺器暴露宮頸，直視下將0.5 ml處理后精液用1 ml注射器連接的無損傷性人工授精管通過宮頸管緩緩注入宮腔，患者術(shù)后休息30 min。

1.2.5 術(shù)后黃體支持和追蹤術(shù)后黃體支持：HCG 2 000 U im qod×5或黃體酮20 mg im qd×6，術(shù)后14～16 d檢查尿妊娠試驗(yàn)或血β-hCG如果陽性則5周后B超確認(rèn)臨床妊娠。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

163對(duì)夫婦共進(jìn)行人工授精周期266個(gè)，其中臨床妊娠周期39個(gè)，周期妊娠率為14.66%。

2.1 處理后前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)對(duì)宮腔內(nèi)人工授精臨床妊娠率的影響根據(jù)處理后前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)(PTMS)分成三組，各組間女方平均年齡、促排卵周期比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各組妊娠率為8.57%、12.87%和21.05%。A組和C組妊娠率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而B組介于兩組之間，具體見表1。

2.2 精子形態(tài)對(duì)宮腔內(nèi)人工授精臨床妊娠率的影響根據(jù)IUI當(dāng)日對(duì)精子正常形態(tài)率分為正常形態(tài)率＜2%(Ⅰ組)、2%～4.5%(Ⅱ組)、5%～14.5%(Ⅲ組)和≥15%(Ⅳ組)四組，各組間女方平均年齡，促排卵周期比例均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其妊娠率分別為3.03%、15.23%、15.11%和20.83%，Ⅰ組和Ⅳ組妊娠率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而Ⅱ組、Ⅲ組介于兩組之間，具體見表2。

表1 處理后前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)對(duì)IUI妊娠結(jié)局的影響

表2 精子形態(tài)學(xué)對(duì)IUI妊娠結(jié)局的影響

3 討論

宮腔內(nèi)人工授精(IUI)是在女方排卵期將經(jīng)體外處理后獲得的一定數(shù)目的高活力的精子經(jīng)導(dǎo)管注入女方子宮腔內(nèi)，讓精子和卵子自然結(jié)合以獲得妊娠的一種輔助生殖技術(shù)，因此要求女方子宮和輸卵管通道起碼有一側(cè)通暢。其適應(yīng)證主要為男性中輕度少精、弱精、精液液化異常、性功能障礙。女方宮頸因素不孕、生殖道畸形及心理因素導(dǎo)致性交不能等不孕以及免疫和一些原因不明不孕。

IUI的妊娠率受多種因素影響波動(dòng)于8%～22%之間[2]，孫婧等[3]認(rèn)為IUI妊娠率與女性配偶的年齡、不孕年限、不孕類型、不孕原因和促排卵藥物的使用等因素有關(guān)。一項(xiàng)回顧性分析認(rèn)為，精液處理前正常形態(tài)率、處理后前向活動(dòng)精子數(shù)(PTMS)和處理后精子曲線速率(VSL)是預(yù)測男性因素IUI成功率的最有意義指標(biāo)[4]。為了排除女方及雙方因素的影響，本研究只選取男性因素為病因IUI周期，重點(diǎn)分析處理后精液樣本的質(zhì)量、數(shù)量和正常形態(tài)率對(duì)人工授精妊娠率的影響。由于IUI只是人為的幫助精子通過了宮頸屏障，從宮腔至輸卵管的旅程仍需依靠精子自身運(yùn)動(dòng)完成，因此反映精子前向運(yùn)動(dòng)能力的處理后PTMS具有重要的預(yù)測價(jià)值，但PTMS閾值為多少才會(huì)影響IUI成功率，國內(nèi)外報(bào)道并不一致。Blauer等[5]以平均PTMS為1.93×105的活動(dòng)精子數(shù)目行IUI，獲得了15%的臨床妊娠率。而Wainer等[6]認(rèn)為，處理后PTMS計(jì)數(shù)＜1×106組妊娠率顯著低于PTMS≥2×10。Miller等[7]利用多元回歸分析得出結(jié)論，認(rèn)為PTMS與妊娠獨(dú)立相關(guān)，在妊娠組PTMS要明顯高于非妊娠組。而國內(nèi)學(xué)者郭江華等[8]得出相似結(jié)論，即當(dāng)PTMS＞10× 106時(shí)妊娠率明顯升高。本研究根據(jù)處理后PTMS數(shù)量分為三個(gè)組，可以發(fā)現(xiàn)PTMS＜10×106時(shí)與PTMS≥20×106比較，臨床妊娠率顯著下降，而當(dāng)PTMS在10～20×106時(shí)妊娠率處于兩者之間，雖然與前后兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但仍能看出PTMS與妊娠率之間有一定聯(lián)系。

精子形態(tài)學(xué)分析近年來在男性不育癥診斷中越來越受到重視，根據(jù)Krüger's精子形態(tài)學(xué)嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行精子形態(tài)學(xué)評(píng)估被認(rèn)為是評(píng)價(jià)男性生育力的重要指標(biāo)之一，部分學(xué)者認(rèn)為精子形態(tài)對(duì)預(yù)測IUI的妊娠率有意義[9-10]。Lee等[11]研究認(rèn)為當(dāng)處理前精子正常形態(tài)＜4%時(shí)IUI成功率會(huì)明顯下降，建議行試管嬰兒治療，本研究結(jié)果表明，按WHO精子形態(tài)學(xué)嚴(yán)格診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]劃分正常形態(tài)率＜2%、2%～4.5%、5%～15%和≥15%四組，其結(jié)果顯示當(dāng)正常形態(tài)率在＜2%時(shí)，IUI的周期妊娠率顯著下降，與正常形態(tài)率≥15%組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而中間兩組成功率處在兩者之間，但仍能獲得約15%的周期妊娠率。

綜上所述，筆者認(rèn)為IUI臨床妊娠率和注入宮腔內(nèi)前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)有密切相關(guān)，當(dāng)處理后前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)小于10×106時(shí)臨床妊娠率會(huì)受到影響，就精液精子正常形態(tài)率而言，正常形態(tài)率＜2%組妊娠率顯著降低，對(duì)于這部分患者建議行試管嬰兒治療。

[1]世界衛(wèi)生組織.谷翊群,陳振文,于和鳴,等.WHO人類精液及精子-宮頸粘液相互作用實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)手冊(cè)[M].4版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:5-14.

[2]Nuojua-Huttunen S,Tomas C,Bloigu R,et al.Intrauterine insemination treatment in subfertility:an analysis of factors affecting outcome[J].Hum Reprod,1999,14(3):698-703.

[3]孫婧,權(quán)孝珍,謝明霞,等.1382周期宮腔內(nèi)夫精人工授精臨床因素分析[J].中國婦幼保健雜志,2011,26(11):1658-1676.

[4]Shibahara H,Obara H,Ayustawati,et al.Prediction of pregnancy by intrauterine insemination using CASA estimates and strict criteria in patients with male factor infertility[J].Int J Androl 2004,27(2): 63-68.

[5]Blauer KL,Keyvanfar K,Matken R,et al.IUI pregnancy rates using＜400 000 total motile sperm in presumed fertile couples participating in the MicroSort?sperm separation clinical trial for preconception gender selection[J].Fertil Steril,2001,76(3):76.

[6]Wainer R,Albert M,Dorion A,et al.Influence of the number of motile spermatozoa inseminated and of their morphology on the success of intrauterine insemination[J].Hum Reprod,2004,19(9): 2060-2065.

[7]Miller DC,Hollenbeck BK,Smith GD,et al.Processed total motile sperm count correlates with pregnancy outcome after intrauterine insemination[J].Urology,2002,60(3):497-501.

[8]郭江華,黎平,鄧愛民,等.處理后活動(dòng)精子總數(shù)及授精次數(shù)對(duì)宮腔人工授精妊娠結(jié)局的影響[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,9 (4):465-476.

[9]Zhao Y,Vlahos N,Wyncott D,et al.Impact of semen characteristics on the success of intrauterine insemination[J].J Assist Reprod Genet,2004,21(5):143-148.

[10]Badawy A,Elnashar A,Eltotongym,et al.Effect of sperm morphology and number on success of intrauterine insemination[J].Fertil Steril,2009,91(3):777-781.

[11]Lee RK,Hou JW,Ho HY,et al.Sperm morphology analysis using strict criteria as a prognostic factor in intrauterine insemination.[J]. Int JAndrol,2002,25(5):277-280.

Effect of processed spermatozoa parameter on the outcome of intrauterine insemination.

CHEN Zhi-heng,SUN Ling,QUAN Wu-min,WANG Hui.Reproductive Medical Center,Women's and Children's Medical Center of Guangzhou City,Guangzhou 510623,Guangzhou,CHINA

ObjectiveTo assess the effect of morphological changes of sperm and processed total motile sperm(PTMS)count on the outcome of intrauterine insemination(IUI).MethodsA retrospective study was performed on 163 couples who underwent 266 IUI cycles.The pregnancy rates were compared according to the number of PTMS and the percentage of morphologically normal spermatozoa.ResultsA total of 39 clinical pregnancies were obtained in 266 treated cycles,with a pregnancy rate of 14.66%.The pregnancy rates were 8.57%,12.87%and 21.05%for groups with PTMS＜10×106(group A),10×106≤PTMS＜20×106(group B)and PTMS≥20×106(group C),respectively，with statistically significant difference betwwen group A and group C(P＜0.05).The pregnancy rates were 3.03%,15.23%,15.11%and 20.83%for groups with the percentage of normal sperm＜2%(groupⅠ),2%～4.5% (groupⅡ),5%～14.5%(groupⅢ)and≥15%(groupⅣ),with statistically significant difference between groupⅠand groupⅣ(P＜0.05).ConclusionThe clinical pregnancy rate declined distinctively when PTMS＜10×106,and sperm morphology was a significant factor that affects the success of IUI with male factor infertility.

Intrauterine insemination;Sperm morphology;Processed total motile sperm count

R713.7

A

1003—6350(2012)08—001—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.08.001

2011-12-04)

陳志恒(1973—)，男，廣東省廣州市人，主治醫(yī)師，本科。