劉麗 蘇子敏 唐俊 徐威

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院麻醉科，上海 201508； 2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科，上海 200032）

右美托咪啶（dexmedetomidine，DEX）是一種新型高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮及抑制交感神經(jīng)、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用［1－2］。研究［3－4］證實(shí) DEX 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響及其鎮(zhèn)靜作用均具有劑量依賴性的特點(diǎn)。

本研究觀察手術(shù)結(jié)束前單次靜脈輸注不同劑量DEX對(duì)全麻患者拔管期心血管反應(yīng)及蘇醒質(zhì)量等方面的影響，探討DEX的最佳劑量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇腹腔鏡膽囊切除術(shù)，美國(guó)麻醉師協(xié) 會(huì) （American Society of Anesthesiologists，ASA）評(píng)分Ⅰ或Ⅱ級(jí)且患者80例，年齡18～60歲，體質(zhì)量43～80 kg。所有患者肝腎功能及心電圖均無(wú)異常，無(wú)心血管疾病及心血管活性藥物應(yīng)用史，無(wú)精神疾病及藥物過(guò)敏史。將80例患者隨機(jī)分為4組：A組、B組、C組、D組，每組20例。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前未用藥。入麻醉室后監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度、血壓，開(kāi)放前臂靜脈通道。麻醉誘導(dǎo)均采用芬太尼3～4μg／kg、丙泊酚1.5～2.0mg／kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg／kg靜脈滴注，具體方法為：經(jīng)口氣管插管，設(shè)定潮氣量6～8 mL／kg、呼吸頻率10～12次／min，維持EtCO235～40，吸入2.0%～3.0%七氟醚復(fù)合靜脈丙泊酚4～6 mg／（kg·h），間斷推注芬太尼和羅庫(kù)溴銨維持麻醉，術(shù)中維持腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）值45～55，采用尺神經(jīng)刺激器監(jiān)測(cè)肌松。手術(shù)結(jié)束前10 min（切下膽囊時(shí)），A組輸注0.9%氯化鈉液10 mL作對(duì)照，B、C、D組患者靜脈泵入DEX，劑量分別為0.3μg／kg、0.5μg／kg、0.7μg／kg，所有 藥物用0.9%氯化鈉液稀釋為10 mL。藥物推注時(shí)間為10 min。4組均于手術(shù)結(jié)束前5 min（放置負(fù)壓引流管時(shí)）停用七氟醚和丙泊酚。術(shù)中通過(guò)調(diào)節(jié)七氟醚濃度維持動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）在術(shù)前值的80%～120%。術(shù)后達(dá)到拔管標(biāo)準(zhǔn)時(shí)拔出氣管導(dǎo)管。拔管指征：4次成串刺激（train of four stimulation，TOF）≥0.9，患者出現(xiàn)自主呼吸，潮氣量＞6 mL／kg，呼吸空氣5 min SpO295%，EtCO245 mmHg，吞咽反射部分恢復(fù)，吸痰后拔除氣管導(dǎo)管。所有患者拔管后送入恢復(fù)室并接通靜脈鎮(zhèn)痛泵。

1.3 監(jiān)測(cè)和觀察指標(biāo)

1.3.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè) 觀察并記錄手術(shù)前，拔管前1 min，拔管時(shí)，拔管后1 min、5 min、10 min、20 min、30 min的MAP、HR和SPO2。所有數(shù)據(jù)由同一麻醉醫(yī)師記錄且該醫(yī)師對(duì)用藥不知情。

1.3.2 術(shù)后蘇醒情況 呼吸恢復(fù)時(shí)間；拔管時(shí)間；清醒時(shí)間。

1.3.3 圍拔管期不良反應(yīng) 觀察患者在圍拔管期嗆咳、煩躁、嗆咳、寒戰(zhàn)、呼吸抑制及惡心嘔吐的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間參數(shù)比較采用方差分析，兩兩比較采用最小顯著差法 （least－significant difference，LSD）法檢驗(yàn)；組內(nèi)參數(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用Fisher’s確切概率法。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況比較 4組患者年齡、性別、體質(zhì)量、手術(shù)麻醉時(shí)間、術(shù)中芬太尼用量等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。P＜0.05。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)變化比較 見(jiàn)表1～2。

表1 4組患者的心率（HR，次／min）變化的比較（）

表1 4組患者的心率（HR，次／min）變化的比較（）

注：A組為對(duì)照組；B、C、D組依次為右美托咪啶劑量0.3μg／kg組、0.5μg／kg組、0.7μg／kg組。同組內(nèi)與手術(shù)前相比，＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；與A組相比，#P＜0.05，##P＜0.01

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表2 4組患者的平均動(dòng)脈壓（MAP，mmHg）變化的比較（）

表2 4組患者的平均動(dòng)脈壓（MAP，mmHg）變化的比較（）

注：A組為對(duì)照組；B、C、D組依次為右美托咪啶劑量0.3μg／kg組、0.5μg／kg組、0.7μg／kg組。同組內(nèi)與手術(shù)前相比，＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；與A組相比，#P＜0.05，##P＜0.01

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2.3 蘇醒期恢復(fù)情況比較 見(jiàn)表3。

2.4 圍拔管期不良反應(yīng)發(fā)生情況 見(jiàn)表4。

2.5 藥物不良反應(yīng)比較 A組和B組患者觀察過(guò)程中均無(wú)低血壓與心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生。D組在用藥后有2例患者發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩，HR分別為53次／min和51次／min，均未用藥物處理。拔管后在恢復(fù)室中3例患者發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩，4例發(fā)生低血壓，靜注阿托品、麻黃堿后糾正。C組有1例患者發(fā)生低血壓。

表3 患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較（）

表3 患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較（）

注：A組為對(duì)照組；B、C、D組依次為右美托咪啶劑量0.3μg／kg組、0.5μg／kg組、0.7μg／kg組。與A組比較＊P＜0.05，＊＊P＜0.01

表4 4組患者拔管期不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較（n）

3 討 論

理想的麻醉蘇醒過(guò)程應(yīng)保證心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)的平穩(wěn)，患者蘇醒迅速，無(wú)嚴(yán)重的圍拔管期不良反應(yīng)及藥物不良反應(yīng)。本研究中，A組在拔管期間血壓升高、心率增快，拔管時(shí)患者嗆咳、躁動(dòng)發(fā)生率較高，反應(yīng)了拔管對(duì)心血管系統(tǒng)的影響及潛在危害。有研究［5］認(rèn)為DEX能抑制氣管拔管時(shí)的心血管反應(yīng)，但是未對(duì)DEX在拔管期應(yīng)用的最佳劑量進(jìn)行研究。本研究結(jié)果顯示，B組患者在拔管時(shí)MAP顯著高于手術(shù)前，而HR變化不顯著，表明0.3μg／kg DEX對(duì)于預(yù)防蘇醒拔管時(shí)的HR升高有一定作用，但對(duì) MAP影響較小。C、D兩組患者在拔管時(shí)MAP和HR無(wú)明顯升高，且在拔管后30 min內(nèi)MAP和 HR略低于手術(shù)前，表明0.5μg／kg和0.7 μg／kg DEX均能有效預(yù)防全麻蘇醒拔管時(shí)的心血管反應(yīng)，并且這種作用持續(xù)到拔管后30 min，表現(xiàn)為MAP輕度降低和HR輕度減慢，這可能是由于DEX血漿半衰期較長(zhǎng)，在手術(shù)結(jié)束后更長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，MAP、HR仍維持在較低水平。因此，DEX可以減少術(shù)后心肌氧耗，預(yù)防心肌缺血。本研究中，D組在拔管期間有5例患者發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩，4例患者發(fā)生嚴(yán)重低血壓，并且D組患者蘇醒時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間及拔管時(shí)間與A、B、C組比較顯著延長(zhǎng)，提示0.7μg／kg DEX雖然也能有效預(yù)防全麻蘇醒拔管時(shí)的心血管反應(yīng)，但該劑量偏大、藥物不良反應(yīng)大、安全性較差且延遲了患者的蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間。0.7μg／kg DEX在拔管期對(duì)呼吸的抑制作用可能與其協(xié)同殘余麻醉藥物產(chǎn)生的過(guò)度鎮(zhèn)靜作用有關(guān)，過(guò)度的鎮(zhèn)靜導(dǎo)致患者呼吸遺忘甚至呼吸抑制。

DEX抑制拔管期血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的原因可能是：（1）DEX通過(guò)高選擇性激動(dòng)位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及外周的α2腎上腺素受體，降低了交感神經(jīng)活性從而引起MAP和HR的下降；（2）DEX激動(dòng)脊髓背角的α2受體后可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，緩解了術(shù)后疼痛；（3）DEX可以減少拔管期躁動(dòng)、嗆咳等不良反應(yīng)發(fā)生，這可能也是其可以穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的原因之一。

綜上所述，手術(shù)結(jié)束前單次靜脈輸注0.5μg／kg的DEX可以有效抑制全麻拔管期的心血管反應(yīng)并減輕拔管期躁動(dòng)、嗆咳等不良反應(yīng)發(fā)生，但不影響拔管時(shí)間及蘇醒時(shí)間。由于本研究所選擇研究對(duì)象的限制，有關(guān)DEX在老年人、小兒及合并有心血管疾病以及復(fù)雜大手術(shù)患者中的應(yīng)用劑量尚有待于進(jìn)一步探討。

［1］ 李民，張利萍，吳新民.右美托咪啶在臨床麻醉中應(yīng)用的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2007，23：466－470.

［2］ Ramsay MA ，Saha D，Hebeler RF.Tracheal resection in the morbidly obese patient：the role of dexmedetomidine［J］.J Clin Anesth，2006，18（6）：452－454.

［3］ Talke P，Chen R，Thomas B，et al.The hemodynamic and adrenergic effects of perioperative dexmedetomidine infusion after vascular surgery［J］.Anesth Analg，2000，90（4）：834－839.

［4］ Tanskanen PE，Kytta JV，Randell TT，et al.Dexmedetomidine as ananesthetic adjuvant in patients undergoing intracranial tumorsurgery：a double－blind，randomized and placebo－controlled study［J］.Br J Anesth，2006，97（6）：908.

［5］ Guler G，Akin A，Tosun Z，et al.Single－dose dexmedetomidine attenuates airway and circulatory reflexes［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2005，49（8）：1088－1091.