陳建明，張成程，莊 穎，文 景，許天明，周 艷

腰椎間盤突出癥是骨科的常見病和多發(fā)病，是腰腿痛最常見的原因，患者極其痛苦。軍事訓練是和平時期軍隊的中心工作，是提高部隊戰(zhàn)斗力的根本途徑。軍事訓練傷已成為部隊常見病、多發(fā)病，是造成訓練缺勤和部隊人員平時致殘的主要因素之一，我軍報道軍事訓練傷發(fā)生率為7.9%～37.7%，其中腰部傷(包括腰椎間盤突出) 發(fā)生率為12.5%～15.0%［1］。腰椎間盤突出癥呈逐漸增多趨勢，且是軍事訓練中較嚴重的傷病，嚴重影響官兵身心健康和部隊戰(zhàn)斗力。軍人這一特殊群體腰椎間盤突出癥的發(fā)病特點及治療方式有別于普通人群。我院自2005年6月—2011年6月收治軍人腰椎間盤突出癥258例，現(xiàn)將治療方法報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組258例，男242例，女16例;年齡17～36歲，平均21歲;病程5 d～1.5年。其中腰4～5 116例，腰5～骶1 103例，腰3～4 17例，腰4～5、腰5～骶1 22例。均有腰痛史，單側(cè)下肢麻木、疼痛140例，雙側(cè)下肢麻木、疼痛28例;單側(cè)直腿抬高試驗陽性152例，雙側(cè)直腿抬高試驗陽性14例;趾背伸肌力減退20例;下肢肌萎縮12例，皮膚感覺減退34例。

1.2 醫(yī)技檢查 常規(guī)X 線片檢查，排除腰椎滑脫，有代償性脊柱側(cè)彎22例。全部病例經(jīng)CT 或MRI檢查確診突出間隙、程度和類型，同時注意與其他疾病鑒別。入院行血、尿、便常規(guī)，凝血功能，肝腎功能，心電圖檢查。如行小切口椎板開窗髓核摘除術(shù)治療，術(shù)前1 天應行腰椎側(cè)位X 線片檢查，以便術(shù)中準確定位。

1.3 個體化治療策略 采取保守治療、微創(chuàng)治療、小切口手術(shù)開窗髓核摘除術(shù)3 種治療方式。

1.3.1 保守治療：適應證：病程短，既往無發(fā)病史，一般發(fā)病在6 周內(nèi)，主要以腰痛為主，無根性癥狀或根性癥狀較輕，MRI 或CT 影像學表現(xiàn)僅有椎間盤膨出。治療方法：硬膜外、局部理療(如超激光治療、中藥熏蒸、針灸等) 、局部封閉及牽引，口服活血化瘀、消炎止痛、營養(yǎng)神經(jīng)藥物，予脫水治療。本組行保守治療132例。

1.3.2 微創(chuàng)治療：適應證：經(jīng)保守治療3 周后療效不佳，腰腿痛癥狀明顯，有明顯的神經(jīng)根刺激癥狀，CT 或MRI 檢查示椎間盤不同程度突出，但較局限，神經(jīng)根受壓不明顯，纖維環(huán)無破裂。治療方法：經(jīng)皮穿刺激光椎間盤汽化減壓術(shù)(48例)，經(jīng)皮穿刺椎間盤臭氧溶盤術(shù)(22例)，經(jīng)皮穿刺射頻椎間盤成形術(shù)(15例)，經(jīng)皮穿刺椎管內(nèi)膠原酶溶盤術(shù)(9例) 。上述4 種方法治療腰椎間盤突出癥的操作方法相同，只是在治療時采用的設備和方法不同，其具體操作是：常規(guī)消毒鋪巾，X 線“C”型臂透視定位，1%利多卡因局部麻醉，在X 線“C”型臂透視監(jiān)視下用18 G穿刺針于患椎棘間距后中線旁開8～12 cm，進針角度與軀干的冠狀面呈30～45°穿入病變椎間盤，調(diào)整進針方向使針尖到達理想位置，然后進行治療。本組行微創(chuàng)治療94例。

1.3.3 小切口椎板開窗髓核摘除手術(shù)：適應證：病程反復發(fā)作，經(jīng)保守治療2～3 個月無效［1］，CT 或MRI 檢查示椎間盤明顯突出，神經(jīng)根壓迫癥狀重，纖維環(huán)破裂或髓核脫出游離。手術(shù)方法：取俯臥位，局麻或硬膜外麻醉下手術(shù)。以定位點為中心，沿棘突做腰部后正中切口，長2～4 cm，按傳統(tǒng)方法顯露至椎板間隙，用自制椎板拉鉤牽拉在關(guān)節(jié)突上，充分暴露所定位椎板間隙，用椎板咬骨鉗將上下椎板邊緣骨質(zhì)咬除小部分，形成大小為1.5 cm×1.0 cm 的骨窗，顯露突出的腰椎間盤，切開后縱韌帶用髓核鉗摘除髓核;術(shù)畢放置引流袋，依次縫合，切口縫合2 或3 針。手術(shù)時間約60 min，最短30 min;出血量20～100 ml，平均40 ml;術(shù)后平臥4～5 h 可改側(cè)臥;術(shù)后早期可行直腿抬高鍛煉，一般3 d 后可下床活動。本組行小切口椎板開窗髓核摘除手術(shù)32例。

1.4 療效判定標準 按Nakai 分級：優(yōu)：癥狀和體征完全消失，恢復正常的生活與工作;良：癥狀和體征基本消失，勞累時偶有腰痛和下肢酸脹感，恢復正常的生活及工作;可：癥狀和體征明顯改善，遺留輕度腰痛或下肢不適;差：癥狀和體征改善不明顯，不能從事正常的工作和生活［2］。以優(yōu)、良例數(shù)計算優(yōu)良率。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果 本組258例，術(shù)后隨訪9～36 個月，平均22 個月，優(yōu)231例，良13例，總優(yōu)良率為94.6%。3 種治療方法的臨床效果見表1。

2.2 并發(fā)癥 本組發(fā)生并發(fā)癥2例，其中椎間隙感染1例，經(jīng)過嚴格臥床休息，根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗選擇抗生素治療10 d 后癥狀消失;腦脊液漏1例，經(jīng)拔除引流加壓包扎平臥后治愈。

表1 3 種方法治療軍人腰椎間盤突出癥的臨床效果

3 討論

3.1 發(fā)病因素及特點

3.1.1 發(fā)病因素：部隊軍事訓練傷的發(fā)生有管理因素，也有個人因素;有方法問題，也牽涉軍人的個人感情問題。研究表明，訓練傷與體能情況、訓練科目、場地、器材、入伍時間、訓練強度、季節(jié)性、心理素質(zhì)、技術(shù)動作和兵源地等因素有關(guān)［3-7］。

3.1.2 發(fā)病特點：與普通人群相比，軍人平均年齡相對較小，椎間盤退變程度輕，但椎間關(guān)節(jié)較松弛，活動范圍較大，在活動中容易發(fā)生椎間關(guān)節(jié)失穩(wěn)而累及椎間盤;日常訓練量大，腰部外傷發(fā)生概率大，如過度屈伸、旋轉(zhuǎn)、椎間盤內(nèi)壓力可升高幾倍或幾十倍，長期累積的損傷導致椎間盤發(fā)生生理性或病理性退變、脫水、纖維環(huán)破裂等;多有明顯外傷史，多為訓練時扭傷，跑跳或障礙訓練時摔傷、撞傷等;X 線檢查多無異常，常需CT、MRI 等檢查明確診斷［8-9］。

3.2 治療策略 軍人這一特殊人群年齡較小，機體具有較強的代償力及修復能力，其脊柱運動單位具有良好的韌性及剛度［10］，椎間盤突出癥的病理改變表現(xiàn)為局部性的纖維環(huán)受損，髓核性狀和形態(tài)病變較輕，可塑性強，因此，治療方面有其特殊性，要根據(jù)臨床癥狀、MRI 或CT 影像檢查結(jié)果進行個性化治療。我院對初發(fā)腰椎間盤突出癥者采用保守治療取得了良好效果;對經(jīng)保守治療無效的大部分患者采用微創(chuàng)治療，取得了較好效果;對經(jīng)反復治療3 個月無效的，采用小切口椎板開窗髓核摘除術(shù)，療效滿意。雖然手術(shù)治療切口小，術(shù)后3 d 即可下床活動，也無局部創(chuàng)傷后遺癥，但是住院時間及康復時間均相應延長，影響正常訓練，對患者心理造成一定影響，術(shù)后評殘也涉及地方民政部門［11］。因此，對這一特殊群體需嚴格掌握手術(shù)適應證，微創(chuàng)治療是首選治療方法。

3.3 手術(shù)治療的優(yōu)點

3.3.1 微創(chuàng)治療：采用局麻，手術(shù)簡單、微創(chuàng)、安全性高，患者痛苦小、恢復快，并發(fā)癥少。對椎體結(jié)構(gòu)無破壞，對椎管內(nèi)無直接干擾，保持了椎管及脊柱的穩(wěn)定性，無硬膜外瘢痕的形成及減少了神經(jīng)根周圍的粘連。

3.3.2 小切口椎板開窗髓核摘除術(shù)：切口小，出血少，創(chuàng)傷小，恢復快。切口長度僅比椎間盤鏡(MED) 切口稍大，患者易接受。祁全等［11］報道，MED 與顯微腰椎間盤切除術(shù)在手術(shù)時間、手術(shù)創(chuàng)傷、并發(fā)癥和臨床療效方面比較無明顯差異。小切口椎板開窗髓核摘除術(shù)可開窗直視，術(shù)野清晰，出血少，神經(jīng)損傷小，直視下摘除髓核組織，可擴大側(cè)隱窩及神經(jīng)根通道，療效確切。微創(chuàng)開窗，脊柱穩(wěn)定性好，減少術(shù)后粘連，有效降低了遠期并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后3 d 可下床活動，術(shù)后康復早。手術(shù)可在硬膜外或局麻下施行，選擇性大，可減輕患者負擔及痛苦。同時與MED 手術(shù)相比，手術(shù)切口、創(chuàng)傷無明顯差異，但手術(shù)器械簡單，不需要購置特殊手術(shù)設備，手術(shù)費用相對較低，減輕軍費負擔。

3.4 預防措施

3.4.1 嚴格做好征兵體檢工作，加強訓練中的心理咨詢：在征兵體檢過程中應派責任心強、經(jīng)驗豐富的醫(yī)務人員嚴格把關(guān)，使應征入伍的戰(zhàn)士真正符合條件。在軍事訓練前，應進行心理訓練和自我保護教育，提高參訓人員的心理調(diào)節(jié)能力，使其增強信心，克服緊張心理［12］。

3.4.2 科學制訂訓練計劃，做好軍訓期間的衛(wèi)生監(jiān)督工作：部隊各級主管訓練部門在制訂具體訓練計劃時，應征求同級衛(wèi)生防疫部門的意見，結(jié)合部隊官兵的身體狀況和軍訓規(guī)律，制訂科學的訓練計劃。衛(wèi)生部門在開訓前要做好參訓人員的醫(yī)療檢查，訓練過程中要注意發(fā)現(xiàn)訓練傷發(fā)生的苗頭，及時予以處理，對違反操作要領(lǐng)的動作，衛(wèi)生人員要果斷制止［13］。督促戰(zhàn)士遵守作息制度，保證足夠的睡眠，過度疲勞的官兵應立即停止訓練，給予適當休息。還可指導官兵做一些腰部力量及柔韌性訓練，減少腰部損傷的發(fā)生［14］。

3.4.3 加強預防訓練傷的健康教育：強化廣大官兵的自我防護意識，將單純的衛(wèi)生知識宣傳轉(zhuǎn)變?yōu)橛心康牡慕】到逃袨楦深A，采取豐富的教育形式，提高廣大官兵的衛(wèi)生保健及自我保護知識水平。

綜上所述，腰椎間盤突出癥是軍事訓練中的常見病和多發(fā)病，是造成官兵下腰痛及非戰(zhàn)斗性減員的重要因素。采取保守治療、微創(chuàng)治療、小切口椎板開窗髓核摘除術(shù)等個體化治療策略，可取得良好的療效。

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