蘭 秋，石振東

醫(yī)院內(nèi)肺炎(Nosocomial pneumonia，NP)亦稱醫(yī)院獲得性肺炎，是指患者入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48 h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎，是最常見的醫(yī)院內(nèi)感染，占 29.5% ～45.2%［1］。老年患者是NP的高發(fā)人群，由于老年人自身特點(diǎn)及NP耐藥菌株的不斷增多，導(dǎo)致老年NP病情重，治療困難，病死率高達(dá)20% ～50%［2］。我院應(yīng)用中西藥聯(lián)合治療老年NP，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年1月-2011年5月住院的符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的NP診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］的48例NP患者，隨機(jī)分為聯(lián)合組和常規(guī)組。聯(lián)合組26例，男16例，女10例，年齡62～89歲，平均(72±10)歲;常規(guī)組22例，男15例，女7例，年齡60～90歲，平均(71±9)歲。兩組患者一般情況、感染嚴(yán)重程度、發(fā)病時(shí)間、心肺功能、合并癥及基礎(chǔ)疾病方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。排除本研究藥物及類似藥物過敏、存在嚴(yán)重威脅生命的基礎(chǔ)疾病、入組前應(yīng)用過其他抗生素的患者。

1.2 治療方法 兩組患者均先進(jìn)行痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，然后給予經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療3 d，選擇莫西沙星(拜復(fù)樂，德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn))400 mg靜脈滴注，1次/d，同時(shí)祛痰、解痙平喘、改善呼吸功能、控制呼吸和心力衰竭及其他營養(yǎng)支持、對癥治療，第4天根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。聯(lián)合組在此基礎(chǔ)上加用喜炎平(江西青峰藥業(yè)有限公司生產(chǎn))500 mg加入5%葡萄糖注射液250 mL中靜脈滴注，30～40滴/min，1次/d。兩組抗生素及喜炎平療程均為7～10 d。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前后動(dòng)態(tài)觀察病情變化，記錄治療前后體溫(每6 h測1次，直至體溫正常)、咳嗽、咳痰、喘息及肺部啰音變化(每1～2 d評估1次)，血常規(guī)、X線胸片或肺CT每5～7 d檢查1次，抗菌治療結(jié)束后復(fù)查痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，治療期間觀察藥物不良反應(yīng)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈:癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及病原學(xué)檢查完全恢復(fù)正常;顯效:癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及病原學(xué)檢查均有明顯好轉(zhuǎn);無效:治療3 d后，癥狀、體征無好轉(zhuǎn)或反而加重。有效率(%)=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療結(jié)束后，兩組有效率、退熱時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，細(xì)菌清除率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，見表1。兩組均未見明顯不良反應(yīng)。

表1 兩組療效比較(例，%)

3 討論

老年人呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能隨年齡增長發(fā)生退行性改變，免疫系統(tǒng)功能亦減退，并且常常存在多種慢性基礎(chǔ)疾病，容易發(fā)生各種醫(yī)院內(nèi)感染，其中以肺炎居首位，而老年NP有起病隱匿、癥狀不典型、病情進(jìn)展快、并發(fā)癥多、混合感染常見、耐藥菌增多、治療難度大等特點(diǎn)［4］，是導(dǎo)致老年人死亡的主要原因之一［1］。及時(shí)、準(zhǔn)確地診斷老年 NP，盡可能分離致病菌，并給予行之有效的治療措施是治療成功的關(guān)鍵。

NP通常分為早發(fā)和遲發(fā)2種［5］。早發(fā)NP指入院≤4 d發(fā)生的肺炎，多由敏感菌引起，常見病原體有肺炎鏈球菌，甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌，流感嗜血桿菌，耐藥率低的革蘭陰性桿菌，如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、奇異變形桿菌及沙雷菌屬等。遲發(fā)NP指入院≥5 d發(fā)生的肺炎，是老年NP的常見類型，多由耐藥菌引起［3］，常見病原體有耐藥率高的上述革蘭陰性桿菌，而高度耐藥的銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬和甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌所占比例達(dá)20%～50%。目前，革蘭陰性桿菌耐藥率有逐漸增多的趨勢，主要原因是不合理應(yīng)用和濫用抗生素。在NP經(jīng)驗(yàn)性治療中，抗菌治療不足或不合理往往導(dǎo)致治療失敗，主要是未能覆蓋銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬和耐藥的金黃色葡萄球菌(MRSA)以及產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的革蘭陰性桿菌［6］。由此Kollef提倡最初經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)采取猛擊(Hitting hard)的原則，經(jīng)2～3 d獲得病原學(xué)診斷后，及時(shí)更換針對性、相對窄譜的抗生素。國內(nèi)也提出了類似的降階梯治療方案［7］，同時(shí)強(qiáng)調(diào)盡可能縮短療程，臨床驗(yàn)證有較高的有效率及細(xì)菌清除率。但應(yīng)注意，對銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌屬進(jìn)行短程治療，復(fù)發(fā)率高，應(yīng)根據(jù)病情確定適當(dāng)?shù)寞煶獭?/p>

中藥治療感染性疾病由來已久，療效肯定。喜炎平的主要成分是穿心蓮內(nèi)酯磺化物，具有清熱、解毒、止咳的功效，現(xiàn)代藥理研究表明，喜炎平對肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、變形桿菌、大腸埃希菌等致病菌均有明顯的殺菌和抑菌作用，不易產(chǎn)生耐藥性，并且具有祛痰鎮(zhèn)咳、解熱抗炎、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能的作用，可用于治療呼吸道感染等疾病。

本研究依據(jù)降階梯治療原則，首先選擇第四代喹諾酮類藥物莫西沙星，其對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌、抗酸桿菌和非典型致病菌(如支原體、衣原體和軍團(tuán)菌)具有廣譜抗菌活性，后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素，同時(shí)聯(lián)合喜炎平治療老年NP，并設(shè)立常規(guī)組為對照組。結(jié)果顯示，聯(lián)合組的有效率、退熱時(shí)間與常規(guī)組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);而細(xì)菌清除率稍高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，且未見明顯不良反應(yīng)，表明中西藥聯(lián)合治療老年NP安全、可靠，可提高治療成功率。

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［1］崔德健.醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎及其防治［J］.中華內(nèi)科雜志，2004，43(5):385-388.

［2］王晶.肺炎的臨床特點(diǎn)及診治［J］.中國臨床醫(yī)生，2011，39(1):31.

［3］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)［J］.中華呼吸和結(jié)核雜志，1999，22(4):201-203.

［4］俞森洋，蔡柏薔.呼吸內(nèi)科主治醫(yī)生410問［M］.第2版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2001:222-223.

［5］袁瑾豁，楊帆.美國2005《醫(yī)院獲得性肺炎治療指南》［J］.中國感染與化療雜志，2006，6(6):420-423.

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