劉曉燕

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 普外科，湖南 衡陽(yáng)421001)

胰十二指腸切除術(shù)是治療胰腺頭頸部癌、壺腹部癌、十二指腸癌及膽管下端癌的常用手術(shù)方法［1］，絕大多數(shù)患者病情較重，加之手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多，病人情感脆弱，受疾病本身和手術(shù)的影響，患者及其家屬產(chǎn)絕大多數(shù)產(chǎn)生心理應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為抑郁、焦慮等，部分病人有自殺傾向.提高圍手術(shù)期包括心理干預(yù)在內(nèi)護(hù)理水平，有助于緩解患者的負(fù)性情緒，減少并發(fā)癥，使患者盡快康復(fù).

1 資料和方法

1.1 資料

對(duì)我院2009年3月至2012年3月收治的56 例行胰十二指腸切除患者的調(diào)查，隨機(jī)分為干預(yù)組(28例)和對(duì)照組(28 例).干預(yù)組男性18 例，女性10 例，年齡在39 ～76歲之間，平均54.4 ±4.7歲，膽總管下段癌16 例，壺腹癌8 例，胰頭癌2 例，膽總管囊腫癌變1 例，慢性十二指腸乳頭炎1 例;對(duì)照組患者男性16 例，女性12 例，年齡在41 ～75歲之間，平均52.4±5.1歲，對(duì)照組膽總管下段癌14 例，壺腹癌7 例，胰腺鉤突癌2 例，胰頭癌，4 例，慢性十二指腸乳頭炎1 例.兩組患者在性別、年齡、受教育程度、手術(shù)類(lèi)型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性.

1.2 方法

1.2.1 心理評(píng)估及心理干預(yù)

1)心理評(píng)估:所有患者在入院當(dāng)天、手術(shù)前1 天，出院當(dāng)天按抑郁自評(píng)量表(SDS)進(jìn)行心理評(píng)估，量表測(cè)評(píng)的內(nèi)容包括一般資料、心理狀態(tài)及其主要原因，由二十道題組成問(wèn)卷測(cè)評(píng)，問(wèn)卷在護(hù)理人員監(jiān)督下由患者填寫(xiě)或者由其家屬代替填寫(xiě)，隨填隨收，對(duì)漏選或多選者，予以及時(shí)糾正，排除各種干擾因素［2］.

2)心理干預(yù):干預(yù)組給予心理干預(yù)，請(qǐng)心理專家制定干預(yù)對(duì)策.具體措施如下:耐心地傾聽(tīng)患者，了解病史和患者最擔(dān)心的問(wèn)題，使患者感受到關(guān)心和理解.對(duì)患者的疾病和手術(shù)的必要性予以詳細(xì)解釋，通過(guò)與患者正確交流，疏泄其不良情緒，以減輕其痛苦，幫助提升其自信心.請(qǐng)心理專家向干預(yù)組系統(tǒng)講授心理學(xué)知識(shí)和應(yīng)對(duì)抑郁技巧以提高其自我調(diào)節(jié)能力、自我處理問(wèn)題能力及應(yīng)激能力.發(fā)展家庭和社會(huì)全方位干預(yù)和支持，如尋找親友和社會(huì)愛(ài)心人士的支持，改善其社會(huì)關(guān)系和親友關(guān)系，幫助尋找和發(fā)現(xiàn)身邊的支持源、快樂(lè)源，重建患者人生價(jià)值觀、世界觀，想辦法讓患者樹(shù)立樂(lè)觀、積極、開(kāi)朗的生活態(tài)度.認(rèn)知存在療法:對(duì)其存在的心理問(wèn)題有針對(duì)性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，改變固有的認(rèn)知思維模式，對(duì)患者存在錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)或?qū)Ρ静〔焕麘?yīng)給予糾正與指導(dǎo)［3］.有特殊心理需求的患者請(qǐng)心理專家進(jìn)行特殊心理治療，矯正患者自身的系統(tǒng)偏見(jiàn).另外幫助患者轉(zhuǎn)移注意力，指導(dǎo)患者用音樂(lè)進(jìn)行放松療法、發(fā)泄療法以疏通或者宣泄不良情緒，同時(shí)嘗試用積極的語(yǔ)言暗示，每天心理干預(yù)一次，每次30 ～60 min.

1.2.2 護(hù)理措施

56 例患者均采用Child 術(shù)式，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組采用個(gè)性化護(hù)理.如下:

1)一般護(hù)理:術(shù)前加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病護(hù)理，注意做好術(shù)前護(hù)理，術(shù)后去枕平臥6 h，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，防止誤吸. 持續(xù)低流量吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征和出入水量，生命體征平穩(wěn)的患者可取半臥位，妥善固定各種管道，鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽、咳痰，協(xié)助患者定期翻身、拍背，促進(jìn)排痰，痰粘稠者予以霧化吸入，防止墜積性肺炎的發(fā)生，并囑患者早期適量床上活動(dòng)以防止深靜脈血栓形成.

2)營(yíng)養(yǎng)支持:患者多患腫瘤等消耗性疾病，術(shù)前均有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良［1］，該類(lèi)手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷較重，干預(yù)了正常的生理，術(shù)后因禁食、持續(xù)胃腸減壓，致體內(nèi)的蛋白質(zhì)、脂肪的消耗大，造成嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)缺乏，免疫力下降，患者容易出現(xiàn)感染、傷口不愈合等并發(fā)癥，故術(shù)前以高熱量、高蛋白、高維生素等易吸收要素飲食為主，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)前給予腸外營(yíng)養(yǎng)，脂肪乳劑，必要時(shí)輸全血、血漿、白蛋白等;胃腸功能恢復(fù)后，鼓勵(lì)患者盡早自主進(jìn)食，進(jìn)要素飲食，由少至多，由全流質(zhì)到半流質(zhì).

3)引流管護(hù)理:術(shù)后患者留置胃管、胰腸引流管、T 型管、膽腸吻合口引流管、空腸營(yíng)養(yǎng)管及導(dǎo)尿管，將引流管固定好并標(biāo)記清楚以確認(rèn)各引流管部位，保持引流通暢，嚴(yán)防引流管脫落、堵塞;觀察引流液的量、性狀及顏色并作好記錄. 按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各引流管有無(wú)異常并報(bào)告主管醫(yī)生. 護(hù)理引流管時(shí)注意無(wú)菌原則，防止因引流管引起的感染.

4)并發(fā)癥護(hù)理:患者早期并發(fā)癥以腹腔內(nèi)出血、胰瘺、腹腔感染、腹腔感染為主，護(hù)理得好壞在很大程度上影響病情的轉(zhuǎn)歸.個(gè)性化護(hù)理也就是循證護(hù)理，根據(jù)病情需要加強(qiáng)預(yù)防各類(lèi)并發(fā)癥護(hù)理.

①腹腔內(nèi)出血:腹腔內(nèi)出血是PD 術(shù)后早期嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高，其原因主要是術(shù)中止血不徹底、凝血機(jī)制障礙，一般發(fā)生在術(shù)后24 ～48 h 內(nèi)，表現(xiàn)為腹腔引流管出現(xiàn)鮮血、切口少量滲血，少數(shù)可自行停止.護(hù)理措施:術(shù)前糾正患者的營(yíng)養(yǎng)不良及凝血障礙，對(duì)有凝血機(jī)制障礙的患者應(yīng)待凝血功能改善后再手術(shù)，術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征，當(dāng)患者會(huì)出現(xiàn)煩躁不安、脈搏加快等，應(yīng)盡早向值班醫(yī)生反映，循環(huán)血量不足者應(yīng)迅速建立靜脈通道，補(bǔ)充循環(huán)血量，并積極做好術(shù)前準(zhǔn)備.

②胰瘺:胰瘺是PD 術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，病死率高達(dá)40%，主要原因是吻合口因素及胰液引流不暢，一般發(fā)生在術(shù)后3 ～7 d，表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、腹脹及出現(xiàn)清亮的胰液. 護(hù)理措施:術(shù)后妥善固定引流管，保持通暢、防止引流管扭曲、脫落，術(shù)后禁食，保持胃腸減壓，應(yīng)用抑制胰腺外分泌的藥物［4］，減少胰液外漏，有利于創(chuàng)面的愈合，術(shù)后1周內(nèi)記錄引流量，監(jiān)測(cè)血淀粉酶.

③腹腔感染:腹腔感染是PD 術(shù)后死亡的主要原因之一，發(fā)生率高達(dá)50%，與微小胰瘺、肺部感染等有關(guān)，表現(xiàn)為腹腔引流管引出膿性液體伴高熱、白細(xì)胞升高.護(hù)理措施:術(shù)前加強(qiáng)非功能鍛煉，術(shù)后早期床上活動(dòng)，指導(dǎo)正確的咳痰方式，做深呼吸，減少肺部感染，保持引流管通暢，持續(xù)引流管沖洗+引流，沖洗液用生理鹽水500 ml +慶大霉素16 萬(wàn)U，禁食期間行空腸造瘺給予要素營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)灌注，增加機(jī)體免疫力［5］，降低腹腔感染的機(jī)會(huì).

④膽瘺:膽瘺的發(fā)生率較低，一般在PD 術(shù)后5 ～10 h 內(nèi)，表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱，引流管引出膽汁樣液體或腹部切口有膽汁樣液體滲出. 護(hù)理措施:術(shù)后觀察腹部生命體征的變化，注意有無(wú)腹膜刺激征，保持引流管通暢，觀察引流液的顏色，注意切口周?chē)つw、及時(shí)更換敷料，防止受腐蝕和糜爛［6］，加強(qiáng)抗炎及全身支持治療.

1.2.3 數(shù)學(xué)統(tǒng)計(jì)

應(yīng)用SPSS13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料以%表示，計(jì)量資料以(x ±s)表示，均數(shù)和率比較分別采用t 檢驗(yàn)和x2檢驗(yàn).P ＜0.05 認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié) 果

2.1 SDS 常模

國(guó)內(nèi)SDS 常模是42.00 ±11.00，N=1 500，焦慮或抑郁分級(jí):＜50 分為正常，50 ～59 分為輕度，60 ～69 分為中度，＞70 分為中度［2］.兩組患者入院時(shí)均達(dá)中度抑郁狀態(tài)，對(duì)照組術(shù)前1 天SDS 心理評(píng)估分低于50，患者心理狀態(tài)已接近，出院當(dāng)天患者已達(dá)正常心理狀態(tài)，與對(duì)照組比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1.

表1 兩組患者SDS 得分比較Tab.1 Comparison of two groups of patients with the SDS score

2.2 效果對(duì)比

兩組效果對(duì)比干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，住院時(shí)間比對(duì)照組要短，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組死亡2 例，其中1 例系跳樓自殺，另1 例為肝腎功能衰竭死亡，干預(yù)組無(wú)死亡病例.

表2 兩組患者術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生情況比較Tab.2 Comparison of two groups of patients with early postoperative complications

3 討 論

對(duì)于胰十二指腸手術(shù)患者來(lái)說(shuō)，大部分年齡偏大合并基礎(chǔ)疾病多.受疾病和手術(shù)影響，絕大多數(shù)患者術(shù)后處于中度抑郁狀態(tài)，盡管手術(shù)很成功，但仍處于神經(jīng)精神異常狀態(tài).該類(lèi)患者對(duì)心理干預(yù)在內(nèi)的整體護(hù)理質(zhì)量要求較高，對(duì)護(hù)理需求也較多、較廣，需進(jìn)行心理干預(yù)頻次高、花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，個(gè)別患者出院后需隨訪心理干預(yù).本研究結(jié)果顯示:心理干預(yù)等個(gè)性化護(hù)理患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率明顯低于無(wú)心理干預(yù)、接受常規(guī)護(hù)理的患者，對(duì)照組患者死亡2 例，其中1 例為跳樓自殺死亡，說(shuō)明該類(lèi)患者心理極度脆弱，急需要心理干預(yù)等個(gè)性化護(hù)理.本組結(jié)果還顯示:獲得心理干預(yù)等個(gè)性化護(hù)理的胰十二指腸手術(shù)患者住院總時(shí)間、住院總花費(fèi)、也明顯減少.據(jù)國(guó)內(nèi)一些報(bào)道證實(shí)，腹部手術(shù)后精神障礙多為暫時(shí)性腦功能異常，其可致術(shù)后死亡率增加、其他并發(fā)癥增多、康復(fù)延遲、住院天數(shù)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加，但經(jīng)過(guò)及時(shí)的治療和心理干預(yù)，大多數(shù)患者恢復(fù)較好［7-9］.一些ICU 及普通病房護(hù)理人員通過(guò)對(duì)各個(gè)部位手術(shù)患者術(shù)后進(jìn)行心理干預(yù)，結(jié)果表明接受心理干預(yù)的患者心理量表評(píng)分降低，住院總時(shí)間明顯縮短，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)顯著下降［9-10］.術(shù)前、術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)各項(xiàng)護(hù)理，尤其是加強(qiáng)心理干預(yù)，營(yíng)養(yǎng)的支持，術(shù)后做好引流管的觀察及護(hù)理，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的觀察尤其是對(duì)胰瘺、膽瘺、出血、感染等并發(fā)癥的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，提供給醫(yī)生準(zhǔn)確的資料，以便及早處理，對(duì)患者的康復(fù)和預(yù)后有重要影響.

總之，PD 手術(shù)涉及范圍廣，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，患者心理脆弱，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高、住院時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)行胰十二指腸患者進(jìn)行心理干預(yù)在內(nèi)的個(gè)性化循證護(hù)理，能有效緩解患者抑郁癥狀，降低患者術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量，對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量有明顯幫助.

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