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        氯吡格雷聯(lián)合地爾硫卓和低分子肝素治療冠心病的觀察

        2012-08-28 03:32:46張?zhí)焓?/span>張?zhí)炝?/span>
        關(guān)鍵詞:穩(wěn)定型氯吡格雷

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        氯吡格雷聯(lián)合地爾硫卓和低分子肝素治療冠心病的觀察

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        目的氯吡格雷聯(lián)合地爾硫卓、低分子肝素鈣治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效。方法氯吡格雷75mg、1次/d、口服,地爾硫卓30mg、4次/d、口服,低分子肝素鈣注射液5000IU、2次/d、皮下注射,療程7d。對(duì)照組:單用氯吡格雷75mg、1次/d、口服。結(jié)果心絞痛明顯緩解,總有效率96.5%,缺血的心電圖明顯改善。結(jié)論氯吡格雷聯(lián)合地爾硫卓、低分子肝素鈣對(duì)冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的治療具有明顯療效。

        氯吡格雷;低分子肝素鈣;地爾硫卓;冠心病;不穩(wěn)定型心絞痛

        選擇2008年3月至2010年3月我院內(nèi)科住院的128例冠心病心絞痛患者為對(duì)象,觀察氯吡格雷聯(lián)合地爾硫卓、低分子肝素鈣抗心絞痛療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選自2008年3月至2010年3月我院內(nèi)科住院冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者,符合如下診斷標(biāo)準(zhǔn):符合如下診斷標(biāo)準(zhǔn):1)具有典型心絞痛癥狀,在入選前12h仍有心絞痛發(fā)作,或48h內(nèi)發(fā)作次數(shù)≥2次,同時(shí)具有以下心電圖變化之一:至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段下降≥0.1;缺血性T波倒置;ST段抬高;存在ST-T偽改善。若無(wú)心絞痛發(fā)作時(shí)的心電圖,則癥狀必須典型方可入選。除外標(biāo)準(zhǔn):①NYHA心功能≥3級(jí);②清醒時(shí)心率≤60次/min;③病竇綜合征;④收縮壓≤90毫米汞柱。

        1.2 方法 對(duì)照組使用:氯吡格雷75mg、1次/d、口服。入選組將氯吡格雷75mg、1次/d、口服,地爾硫卓30mg、4次/d、口服,加用低分子肝素鈣5000單位、2次/d、皮下注射,療程7d。觀察內(nèi)容:①心絞痛發(fā)作疼痛程度和次數(shù)以及持續(xù)時(shí)間的變化;②常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖ST-T、T波變化程度;③心率和血壓的變化及兩者乘積;④血小板計(jì)數(shù)、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原;⑤隨診90d各種臨床事件(猝死、心肌梗死)。

        1.3 療效評(píng)定 ①顯效:心絞痛基本消失,發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間較前減少≥80%,靜息心電圖原有缺血的ST段恢復(fù)>0.1v或ST段恢復(fù)正常。②有效:50%≤心絞痛減少<80%,靜息心電圖ST段恢復(fù)0.05~0.mv,或主導(dǎo)聯(lián)T波變淺>50%。③無(wú)效:心絞痛減少<50%,靜息心電圖與治療前相同。④加重:ST-T改變?cè)黾雍?或)發(fā)生心肌梗死。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)

        2 結(jié)果

        2.1 治療療效比較 治療組:顯效109例,顯效率85%;有效12例,有效率9.4%;無(wú)效7例,無(wú)效率5.5%;總有效率為94.5%.對(duì)照組:顯效52例,顯效率80%;有效8例,有效率12.3%;無(wú)效5例,無(wú)效率7.7%;總有效率為92.3%.

        2.2 臨床癥狀 治療組用藥后臨床癥狀和心電圖顯著改善,總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

        表1 兩組臨床療效和心電圖比較(例,%)

        2.3 不良反應(yīng)觀察 所有患者隨訪(fǎng)60d,除五例發(fā)生心肌梗死外其余均未發(fā)生臨床時(shí)件,未見(jiàn)藥物相關(guān)的嚴(yán)重緩慢心律失常,未見(jiàn)藥物相關(guān)的嚴(yán)重緩慢心律失常、低血壓、心力衰竭發(fā)生,除3例腹壁肝素注射部位見(jiàn)少量瘀斑外,均無(wú)明顯出血。

        3 討論

        不穩(wěn)定型心絞痛歸類(lèi)于急性冠脈綜合征,其發(fā)生主要是由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)易損的粥樣硬化斑塊發(fā)生破裂,血管內(nèi)皮下膠原組織暴露出來(lái),激活血小板粘附、聚集及凝血系統(tǒng)激活等一系列反應(yīng)。在不穩(wěn)定型心絞痛治療中有一種特殊類(lèi)型,即變異型心絞痛,其病理特點(diǎn)是在冠狀動(dòng)脈某主支固定狹窄基礎(chǔ)上又出現(xiàn)了嚴(yán)重痙攣,引起心肌穿壁性缺血,其預(yù)后較差,發(fā)展為心肌梗死者多。

        目前應(yīng)用氯吡格雷為新一代的二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑,能選擇的與血小板表面腺苷環(huán)化酶偶聯(lián)的二磷酸腺苷受體P2Y12結(jié)合,防止ADP介導(dǎo)的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體結(jié)合,產(chǎn)生抑制血小板聚集可減少血管內(nèi)血栓形成,高效地抑制血小板的活性①。但仍有4% ~30%[4-6]的患者對(duì)其無(wú)反應(yīng),由于氯吡格雷并不是對(duì)所有患者產(chǎn)生有效的抗血小板聚集和臨床治療作用,因而有學(xué)者提出了氯吡格雷抵抗的觀點(diǎn)。如果聯(lián)合低分子肝素治療不穩(wěn)定型心絞痛,使患者的癥狀明顯改善,缺血的心電圖明顯好轉(zhuǎn)。有一部分患者心絞痛發(fā)作在清晨或其他固定時(shí)間,靜態(tài)發(fā)病,如果聯(lián)合地爾硫卓,可使這部分患者癥狀明顯緩解。

        低分子肝素鈣具備以下特點(diǎn):①低分子肝素鈣具備抗凝血因子X(jué)a和因子IIa的活性:血漿中凝血酶因子X(jué)a與血栓形成關(guān)系密切,因子IIa活性與血凝關(guān)系密切。②低分子肝素鈣可通過(guò)細(xì)胞調(diào)節(jié)發(fā)揮其抗血栓活性:皮下注射可促使纖溶酶原釋放,并通過(guò)血管內(nèi)皮細(xì)胞的介導(dǎo)作用,導(dǎo)致組織性纖溶酶原激活劑和前列環(huán)素樣物質(zhì)釋放而作用于纖溶系統(tǒng)。③還可以增強(qiáng)堿性成纖維生長(zhǎng)因子和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子有絲分裂的活性,在臨床上有望用于刺激側(cè)枝循環(huán)的形成,改善患者缺血心肌的血流灌注,縮小缺血面積。④該藥可分解纖維蛋白原和纖維蛋白,降低血液黏制度,從而減少了由于血液黏制度增加所致的額外功,進(jìn)一步減少了心肌的耗氧量[3]。

        地爾硫卓抗心絞痛的主要機(jī)制為:①擴(kuò)張周?chē)?dòng)脈,減少體循環(huán)阻力,降低左室后負(fù)荷,使左室收縮時(shí)作功減少,節(jié)省耗氧。②抑制冠狀動(dòng)脈平滑肌收縮,擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及解除冠狀動(dòng)脈痙攣,增加冠狀動(dòng)脈流量。③某些制劑可減慢心率,降低耗氧量,延長(zhǎng)舒張期冠狀動(dòng)脈灌注。④抑制血小板聚集,減少血管收縮物質(zhì)釋放[2]。

        目前氯吡格雷聯(lián)合低分子肝素鈣、地爾硫卓廣泛應(yīng)用于心血管疾病防治,主要有抗血小板聚集、抗凝血、抗血栓、降低血粘度、解除血管痙攣?zhàn)饔谩HN藥物聯(lián)合應(yīng)用可全方位、多角度治療不穩(wěn)定型心絞痛,使患者的癥狀明顯改善,缺血的心電圖明顯好轉(zhuǎn),值得在臨床推廣。

        [1]葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué),第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:281-282.

        [2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管雜志編輯委員會(huì).全國(guó)心絞痛及心肌缺血學(xué)術(shù)會(huì)議紀(jì)要.中華心血管病雜志,2000,28(6):405.

        [3]張學(xué)功,彭雪梅.低分子肝素鈣治療心絞痛的療效觀察.臨床薈萃,2000,15(8):362.

        136500吉林省梨樹(shù)縣第一人民醫(yī)院

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