閆玉光，張 華，張明香△，顏迎春

(1.沈陽市第六人民醫(yī)院，沈陽 110006;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203)

乙型肝炎病毒(HBV)感染呈世界性流行。我國現(xiàn)有的慢性HBV感染者約9300萬人，慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)患者約 2000萬例［1］，其中約10% ～20%會發(fā)展為肝硬化，而肝硬化中肝癌的年發(fā)生率為3% ～6%，HBV感染嚴(yán)重危害人類健康。中醫(yī)藥現(xiàn)在已成為治療CHB的重要手段，特別是在改善患者臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、保肝降酶降黃、調(diào)節(jié)免疫及抗肝纖維化等諸多方面，有著明顯優(yōu)勢［2］。本研究通過回顧性比較分析慢性乙型肝炎及肝炎后肝硬化患者中醫(yī)四診信息，探尋慢性乙型肝炎向肝硬化轉(zhuǎn)變的中醫(yī)病機(jī)變化特點(diǎn)，以指導(dǎo)臨床辨證，提高中醫(yī)藥對慢性肝炎及肝硬化的診療水平。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究1037個(gè)病例均來自于國家科技重大專項(xiàng)“中醫(yī)藥防治病毒性肝炎的臨床科研基地建設(shè)(2009ZX10005-017)”項(xiàng)目所采集的患者資料，中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院351例，中國人民解放軍第302醫(yī)院141例，湖北省中醫(yī)院120例，成都市中醫(yī)院120例，陜西省中醫(yī)院120例，沈陽市第六人民醫(yī)院100例，福州市傳染病院85例，其中慢性乙型肝炎787例，肝炎后肝硬化250例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》［3］確定納入研究標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.1 慢性乙型肝炎 既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽性超過6個(gè)月，現(xiàn) HBsAg和(或)HBV DNA仍為陽性者，ALT持續(xù)或反復(fù)升高。

1.2.2 肝炎后肝硬化 在慢性乙型肝炎的基礎(chǔ)上，影像學(xué)、生物化學(xué)或血液學(xué)檢查有肝細(xì)胞合成障礙或門脈高壓癥證據(jù)。本研究依據(jù)肝硬化影像學(xué)改變(B超)明確診斷。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合慢性乙型肝炎及肝炎后肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡在18歲～70歲之間。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 妊娠、哺乳期婦女;經(jīng)檢查證實(shí)合并藥物性肝損傷及自身免疫性肝炎、代謝性肝病;合并有診斷明確的非乙肝相關(guān)的五官、心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌和造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者;精神異?；蚱渌虿荒芘浜贤瓿烧{(diào)研者。

1.4 臨床信息采集及整理

1.4.1 信息采集 全部病例采用自行編制的“病毒性肝炎中醫(yī)四診信息調(diào)查問卷”進(jìn)行信息采集。為減少主觀及性別因素，剔除舌象、脈象以及與性別相關(guān)的癥狀，納入發(fā)熱(體溫升高)、自汗、盜汗、急躁易怒、眼干澀、眼花、頭痛、心悸、胸悶、心煩、脅肋脹滿、脅痛、惡心、嘔吐、吞酸、胃痛、腹痛、腰膝酸軟、腰部發(fā)冷、腰痛、下肢沉重、下肢浮腫、口干、口淡、渴不欲飲、失眠、多夢、便溏、完谷不化、大便不爽、五更瀉、便秘、多尿、尿黃、夜尿頻多、皮膚少澤、肝掌、蜘蛛痣、肌膚甲錯(cuò)、面色晦暗、目黃、神疲、唇暗43個(gè)癥狀信息進(jìn)行分析。除發(fā)熱分為有、無(用1、0代替)外，其他癥狀均按4級賦值量化:無者為0分，有者為 1、2、3 分，分別代表輕、中、重。

1.4.2 數(shù)據(jù)錄入及整理 建立Access數(shù)據(jù)庫，雙人錄入并校對、整理。將資料填寫完整、43項(xiàng)癥狀中選“有”者超過5項(xiàng)的病例資料納入統(tǒng)計(jì)分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用頻次分析法統(tǒng)計(jì)全部癥狀的出現(xiàn)頻次;采用有序多分類自變量的兩分類的logistic回歸方法分析中醫(yī)癥狀與肝硬化之間的相關(guān)性，以 ORj值 ＞1及P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 頻次統(tǒng)計(jì)分析

表1、2顯示，分別統(tǒng)計(jì)所有癥狀在全部病例以及在慢性乙型肝炎及肝硬化病例中出現(xiàn)的頻次。

結(jié)果表明，急躁易怒、尿黃、心煩、神疲、脅肋脹滿、皮膚少澤、口干、多夢(出現(xiàn)頻率大于50%，由高到低依次排列)是慢性乙型肝炎和肝炎后肝硬化患者最常見的癥狀。

表1 1037例慢性乙型肝炎及肝硬化患者的臨床癥狀表達(dá)頻數(shù)

表2 慢性乙型肝炎(787例)及肝硬化(250例)患者癥狀表達(dá)頻數(shù)及差值(%)

結(jié)果顯示，在慢乙肝期，癥狀出現(xiàn)頻次＞50%的依次是急躁易怒、尿黃、心煩、神疲、口干、脅肋脹滿、多夢7個(gè)癥狀或體征，而在進(jìn)展到肝硬化階段，癥狀出現(xiàn)頻次＞50%的依次為神疲、面色晦暗、急躁易怒、尿黃、皮膚少澤、心煩、脅肋脹滿、下肢沉重、口干、失眠、多夢、脅痛、唇暗13個(gè)癥狀，此結(jié)果與袁繼麗［4］等人的研究結(jié)果基本一致。而比較兩者出現(xiàn)率之差值，則在肝硬化中出現(xiàn)比率明顯增高的癥狀有肝掌、蜘蛛痣、面色晦暗、肌膚甲錯(cuò)、下肢沉重(差值＞20%以上)。

2.2 Logistic回歸分析

表3顯示，因頻次統(tǒng)計(jì)不能反映各癥狀的嚴(yán)重程度與肝硬化之間的相關(guān)性，所以將病例資料按照肝硬化與否(分別用1，0代替)分成兩類，以肝硬化為應(yīng)變量，采用有序多分類自變量的兩分類的logistic回歸分析方法處理上述因素。

表3 中醫(yī)癥狀與肝硬化的Logistic回歸分析結(jié)果

結(jié)果顯示，下肢沉重、肝掌、夜尿頻多、下肢浮腫、面色晦暗、肌膚甲錯(cuò)和蜘蛛痣，相應(yīng)的ORj=exp(bj)分別為 1.4、1.6、1.7、1.8、2.1、2.7 和 8.0，值大于1，表明這些癥狀(體征)的出現(xiàn)及其嚴(yán)重程度與患者發(fā)展成肝硬化呈正相關(guān)。

3 討論

我國屬于乙型肝炎高發(fā)區(qū)域，世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全球3.5億人為慢性乙肝病毒感染者，每年約2.1% ～6%進(jìn)展為肝硬化，其中23%的患者在5年內(nèi)進(jìn)展到肝硬化失代償期，而失代償期患者5年生存率不足14%。最終導(dǎo)致乙肝患者死亡的主要原因是由HBV長期破壞肝細(xì)胞而引發(fā)的肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌。所以，能夠盡早發(fā)現(xiàn)慢性乙型肝炎患者向肝硬化進(jìn)展的趨勢，對于防止或延緩肝硬化的發(fā)生發(fā)展具有重要意義。

中醫(yī)認(rèn)為本病是“久病多虛多瘀”，日久瘀血內(nèi)生，漸致濕熱疫毒與瘀血互結(jié)，又致臟腑氣血陰陽更虛，終致“正虛邪戀”，使乙型肝炎成為難以治愈的頑疾［5］。袁虹等［6］通過對乙肝肝硬化患者的中醫(yī)證候探討得出Child A級患者以肝氣郁結(jié)和濕熱蘊(yùn)結(jié)為主……Child C級患者以水濕內(nèi)阻和瘀血阻絡(luò)為主，體現(xiàn)出正氣虛弱、邪氣囂張、邪實(shí)而正衰的晚期病變模式。張琴等［7］提出的肝炎后肝硬化的基本病機(jī)(共性矛盾)為氣虛血瘀。劉震等［8］提出的當(dāng)慢性乙型肝炎發(fā)展為早期肝硬化階段時(shí)，濕、血瘀、正虛則更為突出。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對肝硬化無特效治療，中醫(yī)藥治療肝纖維化、肝硬化在其理論與實(shí)踐上有特色優(yōu)勢。早干預(yù)、早治療是控制病情發(fā)展的關(guān)鍵。然而，慢性乙型肝炎進(jìn)展往往比較緩慢而隱匿，因定期的理化檢查往往難以堅(jiān)持，故患者的病情進(jìn)展也常常被忽視。因此，能找到可方便預(yù)示慢性乙型肝炎患者進(jìn)展為肝硬化(或程度加重)的危險(xiǎn)因素及臨床表征信息(癥狀、體征)，以便盡早采取防治措施，對提高療效、改善患者生存質(zhì)量具有積極意義。

本研究通過對大樣本(1037例)臨床病例的中醫(yī)四診信息的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)下肢沉重、肝掌、夜尿頻多、下肢浮腫、面色晦暗、肌膚甲錯(cuò)和蜘蛛痣等癥狀(體征)是慢性乙型肝炎進(jìn)展為肝硬化的主要標(biāo)志。其中下肢沉重、下肢浮腫、夜尿頻多是正虛水濕內(nèi)停的表現(xiàn)，而肝掌、蜘蛛痣、肌膚甲錯(cuò)、面色晦暗則是血瘀證的典型表現(xiàn)。這也證實(shí)了肝炎后肝硬化的病機(jī)特點(diǎn)是正虛血瘀、水濕內(nèi)停，與上述研究者得到的結(jié)論基本相同。

綜上，通過本研究基本揭示了肝炎后肝硬化的中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)，對中醫(yī)臨床遣方用藥具有一定的指導(dǎo)意義。但由于本研究所涉及的部分中醫(yī)四診信息來自于現(xiàn)有的以西醫(yī)診療為主的住院病志，缺少諸如對“五心煩熱、善太息、口苦、乏力、腰膝酸軟”等中醫(yī)癥狀的記錄與描述，因此可能由于本研究在中醫(yī)四診信息采集方面存在紕漏，導(dǎo)致在分析結(jié)果中遺漏部分與肝炎后肝硬化關(guān)系密切的中醫(yī)癥狀，還需在以后的臨床研究與實(shí)踐中進(jìn)一步探究。

［1］Lu FM，Zhuang H.Management of hepatitis B in China［J］.Chin Med J(Engl)，2009，122(1):3-4.

［2］崔坡，李筠.中醫(yī)藥治療慢性乙型肝炎的臨床及實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展［J］.傳染病信息，2010，23(5):308-311.

［3］中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)［S］.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志，2011，3(1):66-82.

［4］袁繼麗，張華，王磊，等.乙型肝炎后肝硬化患者中醫(yī)證候要素的生物化學(xué)特征［J］.中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)，2011，9(4):374-381.

［5］王常松.基于文獻(xiàn)研究的乙型肝炎病因病機(jī)及證治規(guī)律探析［J］.河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，24(142):100-102.

［6］袁虹，曹廷智，劉紅，等.302例乙型肝炎肝硬化患者中醫(yī)證候?qū)W探討［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2009，19(6):346-349.

［7］張琴，劉平，章浩偉，等.900例肝炎后肝硬化中醫(yī)證候判別模式的研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，26(8):694-697.

［8］劉震，陶夏平，劉紹能.慢性乙型肝炎、早期肝硬化證候特點(diǎn)的研究［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2010，16(3):229-231.