賴汝標(biāo) 江權(quán)鋒 鐘飛雁

不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris，UA)患者冠狀動(dòng)脈造影大部分有不穩(wěn)定斑塊或血栓存在，極易發(fā)展為急性心肌梗死［1］。將UA進(jìn)行危險(xiǎn)分層，對(duì)制定治療策略、判斷預(yù)后有積極意義。2008年2月～2010年12月筆者應(yīng)用氯吡格雷、阿司匹林聯(lián)合抗血小板治療UA，觀察在UA各危險(xiǎn)分層中的臨床療效、安全性及心血管事件的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 UA患者120例中，男79例，女41例。年齡58～76歲，平均(64.3±9.2)歲。符合不穩(wěn)定型心絞痛確診標(biāo)準(zhǔn)的60例患者，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)中華心血管病雜志編輯委員會(huì)《不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療建議》診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，并進(jìn)行心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白等檢查，排除急性心肌梗死。入院后隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各60例。

1.2 治療方法 對(duì)照組給予阿司匹林300 mg，1次/d，3 d后改為100 mg，1次/d，長(zhǎng)期服用;低分子肝素鈣5000 U，腹部皮下注射，每12 h 1次，連用7 d。治療組在此基礎(chǔ)上加用氯吡格雷，首劑300 mg，以后75 mg，1次/d，連服1～3個(gè)月。兩組酌情給予硝酸酯類、β－受體阻滯劑、鈣拮抗劑及控制血糖、血壓、調(diào)脂等其他相應(yīng)治療，兩組基礎(chǔ)用藥情況無差異。入院后均檢查凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、血常規(guī)，以后每隔2周復(fù)查1次。對(duì)出院患者進(jìn)行門診隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察用藥4周后心絞痛控制程度(心絞痛發(fā)作次數(shù)、硝酸甘油用量、心電圖ST－T變化)、心血管事件(非致死性心肌梗死、需急性血運(yùn)重建、難以控制的心絞痛)的發(fā)生率及實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)指標(biāo)(出、凝血時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)、血常規(guī))。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間減少80%以上的為顯效，減少50%以上為有效，低于50%為無效;心電圖恢復(fù)正常為顯效，ST段改善≥50%或T波轉(zhuǎn)為直立為有效，達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)為無效。顯效+有效合計(jì)為總有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療4周后心絞痛療效分析 治療組心絞痛緩解顯效率為63.33%，總有效率為86.67%，明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組治療前后心絞痛發(fā)作頻度，持續(xù)時(shí)間分析比較治療后兩組患者心絞痛發(fā)作次數(shù)，持續(xù)時(shí)間均比治療前明顯減少(P＜0.05)，治療后治療組的疼痛次數(shù)與持續(xù)時(shí)間少于 對(duì)照組(P＜0.05)，見表2。

表1 治療4周后心絞痛療效分析［n(%)，%］

表2 兩組治療前后心絞痛發(fā)作頻度及持續(xù)時(shí)間比較(n=30)

2.3 心電圖改變情況比較 治療組顯效24例，有效24例，無效12例，總有效率為80%;對(duì)照組顯效12例，有效16例，無效32例，總有效率為46.7%。治療組總有效率顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)。

2.4 4周后兩組相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)情況 治療4周后兩組相比，對(duì)出、凝血時(shí)間及血小板均無顯著影響(P＞0.05);兩組均未出現(xiàn)白細(xì)胞降低、出血、皮疹、藥物過敏等不良反應(yīng)。

2.5 不良反應(yīng) 注射部位皮下瘀斑Ⅰ組1例，Ⅱ組2例;牙齦出血兩組各1例;兩組均無血小板減少、皮疹、藥物過敏，無嚴(yán)重出血發(fā)生。

3 討論

UA是介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨床心絞痛綜合征。不穩(wěn)定斑塊的特性、斑塊裂隙或破裂及隨后的血小板聚集、凝血機(jī)制增強(qiáng)、抗纖溶功能減弱、縮血管作用增強(qiáng)或冠狀動(dòng)脈痙攣、血栓形成等，是不穩(wěn)定心絞痛的主要病理基礎(chǔ)，也是急性冠心病事件發(fā)生的原因［2］。Mizuno等［3］在急性冠狀動(dòng)脈缺血患者進(jìn)行血管鏡檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)UA以灰白色血栓為主，認(rèn)為冠狀動(dòng)脈狹窄處的血小板聚集在導(dǎo)致急性冠狀動(dòng)脈綜合征的事件中起了初步的、主要的作用。故對(duì)UA患者進(jìn)行抗血小板治療是合理而必要的。目前，應(yīng)用阿司匹林加低分子肝素已成為UA的常規(guī)治療［4］。氯吡格雷為二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑，通過選擇性抑制ADP與血小板膜受體的結(jié)合，阻止血小板聚集所必需的血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的表達(dá)，從而達(dá)到阻止血小板的激活和不可逆地抑制血小板聚集的目的。文獻(xiàn)［5］研究表明了多靶點(diǎn)抗血小板治療非ST段抬高急性冠脈綜合征獲益增加，接受氯吡格雷治療的高危非ST段抬高急性冠脈綜合征患者，24 h的心血管原因死亡、心肌梗死、腦卒中及嚴(yán)重缺血發(fā)生的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降了34%，氯吡格雷組致命性出血、需要手術(shù)治療的出血及出血性腦卒中概率沒有增加。本研究結(jié)果表明，UA患者中、高危險(xiǎn)組中，與單用阿司匹林相比，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷使臨床癥狀改善的總有效率分別提高了17%和22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，心血管事件的發(fā)生率均下降16%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林抗血小板治療在UA各危險(xiǎn)分層中療效肯定，并可降低心血管事件的發(fā)生率，優(yōu)于單用阿司匹林。而在UA高危險(xiǎn)組中，治療組與對(duì)照組心血管事件發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。藥物聯(lián)合治療觀察期間，兩組病例經(jīng)監(jiān)測(cè)出、凝血時(shí)間及血小板均無顯著變化，無出血、皮疹、藥物過敏、白細(xì)胞減少等發(fā)生，說明聯(lián)合用藥是安全的。觀察表明，對(duì)于UA高危險(xiǎn)組患者，在藥物治療不能控制癥狀或心絞痛發(fā)作時(shí)伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙等情況下，應(yīng)及早進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入干預(yù)。

總之，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療不穩(wěn)定性心絞痛臨床療效顯著，能顯著緩解心絞痛，明顯減少心絞痛發(fā)作次數(shù)與持續(xù)時(shí)間，療效確切，且不良反應(yīng)少。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)．不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議［J］．中華心血管病雜志，2002，28(6):409．

［2］胡大一，馬長(zhǎng)生．心臟病學(xué)實(shí)踐［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:107．

［3］Mizuno K，Satumura K，Miyanmot A，et al．Angioscopic evaluation of coronary － artery thrombi in acute coronary syndromes［J］．N Engl J Med，1998，326(14):287．

［4］薛榮元，孔祥明．冠脈血栓形成新模型與抗栓劑影響——阿司匹林、肝素、蝮蛇抗栓酶的作用比較［J］．中國(guó)基層醫(yī)藥，2004，11(6):742．

［5］CURE Study Investigators．The clopidogrel in unstable angina to prevent vecurrent events(CURE)trial programme;rationale，design and baseline characteristics including a metaanalysis of the effects of thienopyridines invascular disease［J］．Eur Heart J，2000，21(6):2033．