楊文英 李莉

目前，丙型肝炎已呈全球性流行趨勢(shì)。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，估計(jì)全球約1.7億人感染了HCV，慢性丙型肝炎(簡(jiǎn)稱丙肝)患者約有四千萬(wàn)人，其中20% ～30%的患者可發(fā)展為肝硬化甚至肝癌，對(duì)人類危害極大［1］。當(dāng)前，丙型肝炎的標(biāo)準(zhǔn)抗病毒治療方案是干擾素聯(lián)合利巴韋林，其應(yīng)答率達(dá)70%［2］。干擾素的主要不良反應(yīng)除流感樣癥候群、骨髓抑制、誘發(fā)自身抗體外，還可導(dǎo)致精神異常。精神異常表現(xiàn)為抑郁、妄想和重癥焦慮，其中抑郁癥是干擾素治療丙型肝炎常見(jiàn)的不良反應(yīng)。研究顯示，干擾素在治療丙型肝炎過(guò)程中，抑郁癥的發(fā)生率為17% ～82%，直接影響抗病毒治療的成?。?］。本研究應(yīng)用S－腺苷蛋氨酸(S－adenosyl－1－methionine，SAMe)結(jié)合有效護(hù)理干預(yù)，對(duì)接受聚乙二醇干擾素α2a(Peg－IFN－α2a)抗病毒治療過(guò)程中出現(xiàn)抑郁癥狀的丙型肝炎患者進(jìn)行綜合治療，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月～2010年5月筆者所在科住院接受Peg－IFN－α2a治療的10例慢性丙型肝炎患者，在治療期間經(jīng)ZUNG抑郁癥自測(cè)量表(Zung Depression Scale，ZDS)檢測(cè)確診為抑郁癥。男4例，女6例，年齡18～58歲，平均(38±19.5)歲。干擾素治療后發(fā)生抑郁的時(shí)間為11～16周，平均(12.4±4.3)周。患者 HCV－RNA陽(yáng)性，并符合2000年9月西安第十次全國(guó)病毒性肝炎和肝病會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除干擾素應(yīng)用禁忌證、精神病史、精神病家族史。入組前獲得患者知情同意。ZDS積分＜40為正常，40～47為輕度，48～55為中度，≥56為重度，其中輕度2例，中度5例，重度3例。

1.2 方法 Peg－IFN－α2a皮下注射，劑量為180 μg，1次/周。在患者出現(xiàn)抑郁癥狀時(shí)，給予S－腺苷蛋氨酸(思美泰，德國(guó)基諾藥廠)500 mg口服，1次/d，同時(shí)對(duì)患者和家屬實(shí)施護(hù)理干預(yù)，包括患者的飲食護(hù)理、心理支持、藥物治療的護(hù)理及患者和家屬遵醫(yī)行為的干預(yù)。采用美國(guó)Beckman公司生產(chǎn)的CX型生化分析儀檢測(cè)血生化指標(biāo);采用ELISA法檢測(cè)血清抗－HCV(廣州達(dá)安基因公司);采用PCR法檢測(cè)HCVRNA(廣州達(dá)安基因公司)。所有評(píng)分由固定評(píng)分員在藥物結(jié)合護(hù)理干預(yù)治療前及治療后第4、8周進(jìn)行。每份答卷由患者獨(dú)立完成或家屬代答。

1.3 護(hù)理措施

1.3.1 一般護(hù)理 合理的飲食可以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)肝細(xì)胞再生和修復(fù)，利于肝功能恢復(fù)，選擇易消化、富有營(yíng)養(yǎng)、符合個(gè)人飲食習(xí)慣的食物，鼓勵(lì)和幫助患者進(jìn)食。發(fā)病期以臥床休息為主，有利于肝細(xì)胞的再生與修復(fù)，促進(jìn)康復(fù)。恢復(fù)期制定動(dòng)靜結(jié)合的作息制度，運(yùn)動(dòng)以不引起疲乏為度，保證充分的休息，每天睡眠不少于8 h。

1.3.2 心理護(hù)理 慢性丙肝患者承受著不同程度的心理壓力，丙肝具有傳染性，易受他人的歧視，且病程長(zhǎng)、費(fèi)用高，病情反復(fù)發(fā)作，患者對(duì)遠(yuǎn)期效果缺乏信心。藥物不良反應(yīng)多且明顯?；疾?duì)家庭、事業(yè)、經(jīng)濟(jì)等方面的影響，使患者易產(chǎn)生抑郁。應(yīng)主動(dòng)與患者溝通，詢問(wèn)具體情況，給予心理疏導(dǎo)，消除患者的抑郁情緒，告知患者，大多數(shù)丙肝可以治愈并保持病情長(zhǎng)期穩(wěn)定，精神和軀體的狀態(tài)可以改善，促使患者積極配合治療與護(hù)理。對(duì)抑郁患者最有效的認(rèn)知行為療法是分散注意力、心理健康教育和影像演示［4］。護(hù)士要幫助患者重新認(rèn)識(shí)自己的價(jià)值，調(diào)整未來(lái)生活目標(biāo)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3.3 藥物治療的護(hù)理 慢性丙型肝炎治療主要是以改善肝功能，調(diào)節(jié)免疫，清除病毒為主。護(hù)士在對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理時(shí)，要注意以下幾點(diǎn):(1)護(hù)士要全面掌握患者的治療和用藥情況。(2)要掌握干擾素的主要不良反應(yīng)(有流感樣癥候群、骨髓抑制、精神異常、甲狀腺疾病、食欲減退、體重減輕、腹瀉、皮疹、脫發(fā))和注射部位無(wú)菌性炎癥等不適癥狀。(3)要掌握S－腺苷蛋氨酸(思美泰)不良反應(yīng):服用SAMe后，較輕微和短暫的不良反應(yīng)為淺表性靜脈炎、惡心、短暫失眠、出汗、頭痛、胸部燒灼感、上腹痛和腹瀉，長(zhǎng)期大量應(yīng)用未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，但可引起嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)和低血鉀［5］等癥狀。(4)要掌握S－腺苷蛋氨酸注意事項(xiàng)，①對(duì)本藥過(guò)敏者禁用;②有血氨增高的肝硬化前期及肝硬化患者，需在醫(yī)生監(jiān)督下口服本藥，并注意監(jiān)測(cè)血氨水平;③對(duì)本藥特別敏感者，偶可引起晝夜節(jié)律紊亂，睡前服用催眠藥可減輕此癥狀。如以上情況均表現(xiàn)輕微，勿需中斷治療;④口服片劑為腸溶性，必須整片吞服，不得嚼碎。為使本藥更好地吸收和發(fā)揮療效，建議餐間服用;⑤注射用粉末需在臨用前用所附溶劑溶解，靜脈注射應(yīng)當(dāng)非常緩慢;⑥注射劑不可與堿性液體或含鈣離子的液體混合;⑦包裝有微小裂口或暴露于熱源過(guò)久，結(jié)晶由白色變?yōu)槠渌伾珪r(shí)，不能繼續(xù)使用。

1.3.4 患者和家屬遵醫(yī)行為的干預(yù) 患者的社會(huì)支持主要來(lái)源于家屬，家屬的態(tài)度和行為是影響治療效果的重要因素之一［6］。由于慢性丙肝病程長(zhǎng)，當(dāng)病情穩(wěn)定后，大多要回家休養(yǎng)調(diào)整，因此對(duì)家屬的指導(dǎo)非常必要，護(hù)士應(yīng)對(duì)家屬進(jìn)行疾病知識(shí)、服藥知識(shí)及家庭護(hù)理指導(dǎo)，促進(jìn)患者康復(fù)。對(duì)患者與家屬進(jìn)行醫(yī)囑依從性聯(lián)合干預(yù)，是保證慢性肝病聯(lián)合治療連續(xù)性的積極方案［7］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 抑郁癥治療結(jié)果 口服思美泰結(jié)合有效護(hù)理干預(yù)治療4周后，ZDS積分較治療前顯著降低。治療8周后，與4周相比，ZDS積分進(jìn)一步降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。見(jiàn)表1。

表1 思美泰結(jié)合護(hù)理干預(yù)治療前后ZDS積分情況 (±s)

表1 思美泰結(jié)合護(hù)理干預(yù)治療前后ZDS積分情況 (±s)

治療前 治療4周 治療8周 治療結(jié)束ZDS積分55.6±4.7 45.5±4.4 37.8±6.0 34.1±3.9 t值 14.6 15.7 25.8 P值0.000 0.000 0.000

2.2 不良反應(yīng) 本研究過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)與應(yīng)用思美泰有關(guān)的不良反應(yīng)。

3 討論

干擾素單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用治療慢性病毒性肝炎時(shí)，患者的依從性對(duì)獲得最佳的治療反應(yīng)甚為重要，但在干擾素治療過(guò)程中，患者常因出現(xiàn)各種不同的精神障礙，包括人格障礙、情感障礙、抑郁、焦慮、自殺傾向和躁狂等而影響了療效，其中抑郁癥是干擾素治療丙型肝炎常見(jiàn)的不良反應(yīng)［3］。

S－腺苷蛋氨酸制劑是一種兼顧護(hù)肝及抗抑郁藥物，于上世紀(jì)七十年代末已經(jīng)應(yīng)用于抑郁癥的治療，國(guó)外研究表明，腺苷蛋氨酸制劑具有明確的抗抑郁作用［8］。我國(guó)研究者發(fā)現(xiàn)，SAMe是一種安全有效的天然抗抑郁藥物［9］。在本研究中，干擾素相關(guān)的抑郁癥患者，在口服思美泰治療同時(shí)，結(jié)合有效護(hù)理干預(yù)4周后，ZDS積分顯著降低，其療效肯定。治療后4周和8周復(fù)查時(shí)，ZDS積分進(jìn)一步降低，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干擾素治療結(jié)束時(shí)再次評(píng)估ZDS積分，均低于40，該結(jié)果表明，思美泰抗抑郁治療同時(shí)，結(jié)合有效護(hù)理干預(yù)可糾正干擾素相關(guān)的抑郁癥。

對(duì)干擾素引起的抑郁癥多采用減少藥物劑量或停藥方法，以避免精神不良反應(yīng)的發(fā)生，但往往達(dá)不到預(yù)期的抗病毒治療效果，甚至一部分丙型肝炎患者不能及時(shí)得以治療。在本研究中，除了藥物的正確運(yùn)用，護(hù)士對(duì)患者和家屬就飲食、藥物、心理的指導(dǎo)和對(duì)家庭社會(huì)支持系統(tǒng)的干預(yù)力度，對(duì)抗抑郁療效也有至關(guān)重要的作用。對(duì)患者與家屬的有效護(hù)理干預(yù)，對(duì)醫(yī)囑依從性和療效都會(huì)產(chǎn)生較大影響。本研究資料表明，S－腺苷蛋氨酸聯(lián)合護(hù)理干預(yù)對(duì)干擾素引起的抑郁癥是有效的，可使患者繼續(xù)進(jìn)行抗病毒治療，值得臨床推廣。

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