李燕平 李曉恒 朱平

慢性心力衰竭(CHF)是許多心臟病的晚期表現(xiàn)，近年來(lái)國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)［1］，大約25% ～50%的CHF患者存在認(rèn)知功能受損，不僅影響自身的生活質(zhì)量，且在一定程度上影響對(duì)CHF復(fù)雜治療的依從性。因此，早期發(fā)現(xiàn)CHF患者認(rèn)知功能障礙，判斷影響其發(fā)生的可能因素，具有重要意義。我國(guó)目前尚無(wú)CHF患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率及相關(guān)研究報(bào)道。本研究通過(guò)分析CHF患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生及其程度與心輸出量和CRP的相關(guān)性，初步探討心輸出量和CRP水平對(duì)CHF患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生、發(fā)展的影響，探討其機(jī)制和臨床意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2010年9月～2011年8月筆者所在醫(yī)院住院治療的120例CHF患者，其中男78例，女42例，年齡50～89歲，平均(66±3.6)歲。原發(fā)病包括冠心病53例，肺心病25例，高心病18例，風(fēng)心病17例，其他心臟病7例。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患有焦慮癥及其他精神病、精神障礙者;(2)因頭部損傷患有認(rèn)知障礙者;(3)老年性癡呆、中風(fēng)后遺癥、肝心腦病、肺性腦病、腦出血及其他重要臟器功能衰竭者;(4)患有某些疾病能干擾認(rèn)知功能評(píng)價(jià)，其中包括吸毒或其他精神性藥物濫用者也應(yīng)排除在外;(5)伴有嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損者，如失語(yǔ)、失認(rèn)、嚴(yán)重偏癱、視聽(tīng)障礙等。根據(jù)簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(minimental stateexmination，MMSE)對(duì)患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)定。MMSE評(píng)分小于正常標(biāo)準(zhǔn)(評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):滿分30分，文盲＜17分;小學(xué)＜20分;初中及以上者 ＜24分)為CHF患者認(rèn)知功能障礙;評(píng)分≥正常標(biāo)準(zhǔn)為非認(rèn)知功能障礙。根據(jù)MMSE評(píng)分結(jié)果，將患者分為兩組。認(rèn)知功能障礙組57例，男39例，女18例;文盲10例，小學(xué)32例，中學(xué)及以上15例;年齡50～89歲，平均(68.2±3.5)歲;根據(jù)MMSE評(píng)分又分為輕度27例，中度18例，重度12例。非認(rèn)知功能障礙組63例，男43例，女20例;文盲12例，小學(xué)36例，初中及以上15例;年齡50～89歲，平均(64.5±3.8)歲。兩組患者性別、年齡及文化程度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 測(cè)定方法 所有研究對(duì)象空腹12 h后清晨抽取靜脈血，采用酶聯(lián)免疫分析法進(jìn)行CRP測(cè)定。試劑盒由北京北方研究所提供。同時(shí)采用IE33型彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心輸出量(CO)和心指數(shù)(CI)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較采用成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，各因素之間的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同認(rèn)知功能障礙級(jí)別患者LVEF、CO、CI及血清CRP水平比較 認(rèn)知功能障礙輕、中、重組LVEF、CO、CI較非認(rèn)知功能障礙組低，血清CPR水平較非認(rèn)知功能障礙組高，且隨認(rèn)知功能障礙程度加重，LVEF、CO、CI值降低，CRP值升高。見(jiàn)表1。

2.2 相關(guān)性分析 認(rèn)知功能障礙患者M(jìn)MSE評(píng)分與LVEF呈正相關(guān)(r=0.2932，P＜0.01);與 CO呈正相關(guān)(r=0.5823，P＜0.01);與 CI呈正相關(guān)(r=0.4852，P＜0.01);與CRP呈負(fù)相關(guān)(r= －0.3969，P＜0.05)。

3 討論

認(rèn)知功能障礙(cognitive impairment)是指大腦精神和智力活動(dòng)的各個(gè)方面，如感知覺(jué)、記憶、言語(yǔ)、抽象思維等這些高級(jí)功能的障礙，是癡呆早期的重要癥狀之一。近年來(lái)，國(guó)外研究顯示，慢性心力衰竭(CHF)患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率較高，且與CHF患者頻繁住院、住院時(shí)間延長(zhǎng)和病死率增高相關(guān)。而糾正CHF可提高認(rèn)知功能［1］，所以提高對(duì)CHF患者認(rèn)知功能受損的認(rèn)識(shí)，對(duì)防止和延緩老年癡呆的發(fā)生具有重要意義。

表1 不同認(rèn)知功能障礙級(jí)別患者LVEF、CO、CI及血清CRP水平比較(±s)

表1 不同認(rèn)知功能障礙級(jí)別患者LVEF、CO、CI及血清CRP水平比較(±s)

注:與輕度認(rèn)知功能障礙組比較，*P＜0.05;與中度認(rèn)知功能障礙組比較，△P＜0.05;與非認(rèn)知功能障礙組比較，#P＜0.01

組別 例數(shù) MMSE LVEF(%) CO(L/min) CI［(L/(min·m2)］ CRP(mg/L)輕度認(rèn)知功能障礙組 27 25.84±5.64 58±10# 3.97±0.54# 3.08±0.28# 9.19±4.39#中度認(rèn)知功能障礙組 18 23.39±6.42 51±11*# 3.49±0.66*# 2.84±0.25*# 9.85±3.82*#重度認(rèn)知功能障礙組 12 21.56±5.47 46±9＊△# 3.14±0.49＊△# 2.34±0.51＊△# 15.2±11.01＊△#非認(rèn)知功能障礙組 63 28.65±4.32 62±11 4.43±0.62 3.23±0.43 8.56±4.07

心輸出量是指每分鐘左心室或右心室射入主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈的血量。CHF患者的心功能受損使心輸出量減少導(dǎo)致全身灌注減少，致使腦的養(yǎng)分和營(yíng)養(yǎng)供給不足從而引起認(rèn)知功能受損。研究顯示，心輸出量減少可造成血壓降低，CHF患者收縮壓低于130 mm Hg時(shí)，則有可能發(fā)生認(rèn)知障礙;收縮壓每升高10 mm Hg，認(rèn)知功能障礙發(fā)生的危險(xiǎn)率將下降24%［2］。臨床上常用來(lái)評(píng)估心輸出量的指標(biāo)有左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及心臟指數(shù)。我國(guó)的一項(xiàng)對(duì)68例老年缺血性心腦血管疾病患者認(rèn)知功能檢測(cè)研究中發(fā)現(xiàn)，LVEF與認(rèn)知記憶能力測(cè)驗(yàn)成績(jī)呈正相關(guān)。Hoth等［3］的研究顯示，在校正了年齡、教育背景和收縮壓后，低LVEF、心臟指數(shù)下降與注意力、記憶以及語(yǔ)言流利程度下降有相關(guān)性，與執(zhí)行功能損害的相關(guān)性尤為顯著，嚴(yán)重的心功能受損(LVEF＜30%)顯著影響認(rèn)知功能。Wolfe等［4］比較了38例患者心力衰竭前后的智力、記憶和執(zhí)行功能，發(fā)現(xiàn)心力衰竭程度與認(rèn)知功能減退有顯著相關(guān)性，研究明確肯定了CHF患者全身灌注減少可造成廣泛的認(rèn)知領(lǐng)域受損。目前的研究表明，心輸出量減少很可能是CHF認(rèn)知功能障礙的病因之一。

C反應(yīng)蛋白(C－reactive protein，CRP)是重要的炎癥標(biāo)記物［5］，是一種能與肺炎球菌莢膜C多糖物質(zhì)反應(yīng)的急性反應(yīng)蛋白，參與局部或全身炎癥反應(yīng)，正常情況下以微量形式存在于健康人血清中。當(dāng)機(jī)體有急性炎癥、組織創(chuàng)傷、感染及腫瘤時(shí)，激活巨噬細(xì)胞和其他白細(xì)胞，這些細(xì)胞產(chǎn)生白介素－6(IL－6)、白介素－1(IL－1)等細(xì)胞因子，促使肝細(xì)胞產(chǎn)生炎癥急性期反應(yīng)物及其基因表達(dá)增加，循環(huán)的CRP濃度就會(huì)升高，而隨著組織結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)，其血清中濃度也隨之恢復(fù)正常。CHF時(shí)，由于心輸出量下降，組織缺氧及灌注不足，腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)激活，特別是肝淤血發(fā)生缺血缺氧性損害，激活巨噬細(xì)胞釋放細(xì)胞活性物質(zhì)，刺激肝細(xì)胞合成CRP，參與機(jī)體反應(yīng)［6］。國(guó)外研究表明，炎癥標(biāo)記物不僅反映周?chē)膊?，還可能反映與癡呆有關(guān)的腦血管疾病機(jī)制［7］。透過(guò)血腦屏障的免疫炎性因子會(huì)引起腦出血，細(xì)胞水腫和死亡，導(dǎo)致腦白質(zhì)損傷，腦淀粉樣變和退化及引起多巴胺能神經(jīng)元的死亡，并出現(xiàn)一系列神經(jīng)精神癥狀［8］。

本研究顯示，CHF患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生與患者心輸出量和血清CRP水平有顯著相關(guān)性，且認(rèn)知功能障礙程度隨心輸出量減少、CRP水平升高而加重。因此，心輸出量和CRP水平對(duì)CHF患者認(rèn)知功能監(jiān)測(cè)及評(píng)估、早識(shí)別、早干預(yù)、防止和延緩癡呆的發(fā)生有重要的臨床指導(dǎo)意義。

［1］Pressler．Cognitive functioning and chronic heart failure;a review of the literature(2002 － July 2007)［J］．J Cardiovasc Nurs，2008，23:239－249．

［2］Zuccalà G，Marzetti E，Cesari M，et al．Correlates of cognitive impairment among patients with heart failure:results of a multicenter survey［J］．Am J Med，2005，118:496 －502．

［3］Hoth KF，Poppas A，Moser DJ，et al．Cardiac dysfunction and congnition in older adults with heart failure［J］．Cogn Behav Neurol，2008，21:65－72．

［4］Wolfe R，Worrall－ Carter L，F(xiàn)oister K，et al．Assessment of cognitive function in heart failure patients［J］．Eur J Cardiovasc Nurs，2006，5:158－164．

［5］Pepys MB．C － reactive protein:a critical update［J］．J Clin Znvest，2003，111:1805 －1812．

［6］Wei HY．Zndependent prognogtic value of elevated hign sensitivity C － reactive protein in chronic heart failure［J］．Am Heart J，2004，147(5):931．

［7］Schmidt R，Schmidt H，Curb JD，et al．Early inflamation and dementia:a 25－year follow －up of the Honolulu－Aaia Aging Study［J］．Ann Neurol，2002，52(2):168 －174．

［8］ Rosenberg GA．Inflammation and white matter damage in vascular cognitive impairment［J］．Stoke，2009，40:20 －23．