陸翠英 張小玲 許秀明 劉月美

急癥剖宮產(chǎn)臨床應(yīng)用分析

陸翠英 張小玲 許秀明 劉月美

目的 分析急癥剖宮產(chǎn)在臨床上居高不下的因素，以提高產(chǎn)科質(zhì)量。方法 回顧性分析2008年8月～2010年8月筆者所在醫(yī)院225例急癥剖宮產(chǎn)的臨床資料。結(jié)果 胎兒宮內(nèi)窘迫是剖宮產(chǎn)首要原因。結(jié)論 剖宮產(chǎn)居高不下與社會(huì)及醫(yī)務(wù)人員的主觀因素有關(guān)，降低剖宮產(chǎn)率需社會(huì)的關(guān)注及支持。提高醫(yī)務(wù)人員責(zé)任感、知識(shí)、技能，規(guī)范管理制度，才能降低剖宮產(chǎn)率，減少并發(fā)癥，保證產(chǎn)科質(zhì)量。

急癥剖宮產(chǎn); 臨床應(yīng)用; 產(chǎn)科質(zhì)量

剖宮產(chǎn)術(shù)一詞由英文caesarean section轉(zhuǎn)化而來(lái)。1978年前稱為剖腹產(chǎn)術(shù)，而后江森教授提出:“凡是28周以上妊娠而行剖腹，切開子宮，娩出胎兒，皆命名為剖宮產(chǎn)術(shù)”。德國(guó)人D'ESOPO建議:“凡是剖腹切開子宮，取出體重達(dá)到或超過500 g的胎兒，稱為剖宮產(chǎn)術(shù)”［1］。我國(guó)醫(yī)學(xué)高等院校教科書《婦產(chǎn)科學(xué)》(第1版，上海第一醫(yī)學(xué)院、天津醫(yī)學(xué)院主編)提出:“凡經(jīng)腹切開子宮取出胎兒的手術(shù)為剖宮產(chǎn)術(shù)，但不包括子宮破裂或腹腔妊娠的情況”。剖宮產(chǎn)術(shù)在國(guó)外已有數(shù)百年的歷史，廣泛應(yīng)用于臨床已二百余年，中國(guó)開展剖宮產(chǎn)術(shù)也有近百年的歷史。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，剖宮產(chǎn)術(shù)的不斷實(shí)踐，人們對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)的要求也在不斷提高。剖宮產(chǎn)術(shù)的發(fā)展先后經(jīng)歷了:由尸體剖宮產(chǎn);切開子宮，取出胎兒，不縫合子宮切口剖宮產(chǎn);1876年意大利產(chǎn)科醫(yī)生porro的剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)。此后，學(xué)者將porro術(shù)式改進(jìn)，開創(chuàng)古典式剖宮產(chǎn)術(shù)，腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)，后發(fā)展到現(xiàn)在的下腹壁縱切口或橫切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)［2］。若需剖宮產(chǎn)術(shù)，則常常是關(guān)系到兩條生命的生死攸關(guān)的大事情。這不但需要醫(yī)生有高度責(zé)任心，同時(shí)還要求醫(yī)生必須有精湛的醫(yī)術(shù)。

當(dāng)今，醫(yī)學(xué)技術(shù)高度發(fā)達(dá)，剖宮產(chǎn)術(shù)是解決難產(chǎn)的實(shí)用手段，也是產(chǎn)科臨床應(yīng)用最多的解決難產(chǎn)的手術(shù)，是在高危情況下?lián)尵忍?、保護(hù)母親的重要手術(shù)方法。然而，由于醫(yī)療水平的差異，對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)指征的選擇、技術(shù)操作、手術(shù)技巧、意外情況的應(yīng)急處理、母嬰的預(yù)后等，各醫(yī)院間尚存在著不容忽視的差異，本文對(duì)2008年8月～2010年8月筆者所在醫(yī)院產(chǎn)科急癥剖宮產(chǎn)術(shù)進(jìn)行了臨床分析，以求嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)術(shù)的指征，降低剖宮產(chǎn)率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年8月～2010年8月筆者所在醫(yī)院住院行急癥剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦225例，年齡20～44歲，平均年齡32歲，孕產(chǎn)次:孕1產(chǎn)1為138例;孕2產(chǎn)2為63例;孕3產(chǎn)3為6例;孕4產(chǎn)2為12例;孕4產(chǎn)3為6例。孕周:＜37周9例;37～42周201例;≥42周15例。產(chǎn)婦及新生兒無(wú)1例死亡。新生兒出生體重為2200～4150 g。胎兒宮內(nèi)窘迫，輕、重度子癇前期，臀位胎膜早破，先兆子宮破裂，胎盤早剝?yōu)槭中g(shù)指征。225例急癥剖宮產(chǎn)手術(shù)指征見表1。

表1 剖宮產(chǎn)指征(n，%)

1.2 方法 225例孕婦均采用下腹壁橫切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，均選用腰硬聯(lián)合麻醉。因現(xiàn)在的下腹壁橫切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)間短，自切皮到胎兒娩出僅需數(shù)分鐘(約5 min內(nèi))，全過程大約30 min，手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)快。而此種麻醉符合急癥剖宮產(chǎn)的特點(diǎn)及要求，方法操作迅速，誘導(dǎo)時(shí)間短(5～10 min)，麻醉藥量小，對(duì)血流動(dòng)力的影響輕微，血壓波動(dòng)也較小，對(duì)呼吸及循環(huán)功能干擾小，不抑制孕婦及胎兒呼吸，產(chǎn)婦始終清醒，作用完全肯定，肌松充分，且術(shù)后麻醉作用消退快，不影響宮縮及排尿。

2 結(jié)果

2.1 胎兒窘迫相關(guān)因素分析 見表2。

表2 胎兒窘迫相關(guān)因素分析 n(%)

2.2 產(chǎn)婦及胎兒情況 術(shù)后出血39例，占17.3%;切口愈合期延長(zhǎng)3例，占1.3%，產(chǎn)褥病率3例，占1.33%，無(wú)產(chǎn)婦及新生兒死亡。

3 討論

不可否認(rèn)，剖宮產(chǎn)是處理高危妊娠和異常分娩快捷而有效的方法，合理使用剖宮產(chǎn)術(shù)，對(duì)降低新生兒窒息率及圍生兒死亡率有一定的作用。但近十年國(guó)內(nèi)外產(chǎn)后出血的重新評(píng)估資料說明，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯高于正常分娩，新生兒窒息率及圍生兒死亡率并未相應(yīng)降低，說明剖宮產(chǎn)不是絕對(duì)安全的分娩方式［3］。

3.1 剖宮產(chǎn)率上升的因素 筆者所在醫(yī)院2008年8月～2010年8月總分娩3480余例，剖宮產(chǎn)數(shù)為1160例，剖宮產(chǎn)率為33.3%，其中急癥剖宮產(chǎn)占19.3%，據(jù)統(tǒng)計(jì)，某醫(yī)院高達(dá)54%左右［4］。分析剖宮產(chǎn)率增加因素:(1)高齡孕婦增多，心理因素增加了剖宮產(chǎn)率。(2)麻醉技術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)技術(shù)提高，設(shè)備完善及抗生素的發(fā)展，使手術(shù)安全性提高，病死率下降。(3)初產(chǎn)婦增多。(4)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，生活條件富裕，巨大胎兒，困難的陰道分娩減少。(5)手術(shù)適應(yīng)證放寬，胎兒窘迫的診斷只憑一項(xiàng)檢查結(jié)果，而忽略了胎動(dòng)、胎心率、胎盤功能、羊水性狀及量、胎心監(jiān)護(hù)等綜合分析，判定而導(dǎo)致過度診斷，胎兒宮內(nèi)窘迫為剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。(6)引產(chǎn)催產(chǎn)，宮縮劑應(yīng)用不當(dāng)導(dǎo)致宮縮過強(qiáng)或胎兒窘迫，輕易得出試產(chǎn)失敗而剖宮產(chǎn)。(7)為避免醫(yī)療糾紛而行剖宮產(chǎn)(但隨剖宮產(chǎn)率的升高，醫(yī)療糾紛并未減少)。(8)社會(huì)因素:孕婦及家屬、社會(huì)的種種偏見和錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致拒絕醫(yī)生的正確決策。以上種種原因，使剖宮產(chǎn)率居高不下，而且有上升趨勢(shì)。據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，因難產(chǎn)而導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)占實(shí)際出生人數(shù)的2.6%。國(guó)內(nèi)的數(shù)據(jù)提示，難產(chǎn)而行剖宮產(chǎn)，據(jù)分析可能與醫(yī)生的主觀判斷有關(guān)，正確地處理產(chǎn)程中的問題，可以糾正相對(duì)頭盆不稱及其他因素造成的難產(chǎn)，對(duì)胎動(dòng)、胎心率、胎盤功能、羊水性狀及量、胎心監(jiān)護(hù)等認(rèn)真分析，可以減少許多不必要的剖宮產(chǎn)手術(shù)。初產(chǎn)婦診斷更應(yīng)慎重，對(duì)于目前的情況，應(yīng)引起醫(yī)學(xué)界及全社會(huì)的關(guān)注。

3.2 嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，降低剖宮產(chǎn)率 剖宮產(chǎn)術(shù)畢竟是一種非自然分娩過程，可能引起多種母嬰并發(fā)癥。如麻醉意外、膀胱、腸管、輸尿管損傷、增加出血量、感染、術(shù)后盆腔粘連、剖宮產(chǎn)兒綜合癥、新生兒窒息、新生兒肺部感染、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥(如濕肺、羊水吸入性肺炎、肺不張、肺透明膜病變)等［5］。有很多資料研究表明，剖宮產(chǎn)不僅對(duì)嬰兒的生理產(chǎn)生不良影響，且對(duì)兒童神經(jīng)、精神都會(huì)產(chǎn)生近期和遠(yuǎn)期不良影響［6］，剖宮產(chǎn)的圍產(chǎn)兒發(fā)病率高于陰道產(chǎn)，具體數(shù)字難以統(tǒng)計(jì)，雖然剖宮產(chǎn)手術(shù)經(jīng)過歷代產(chǎn)科工作者不懈努力漸趨完善，隨麻醉方法的改良，手術(shù)與輸血技術(shù)的提高，無(wú)菌條件的改善，剖宮產(chǎn)手術(shù)已成為較安全的手術(shù)，但剖宮產(chǎn)手術(shù)合并癥及意外時(shí)有發(fā)生，且一次剖宮產(chǎn)增加了第二次剖宮產(chǎn)的可能性，雖然中國(guó)目前是獨(dú)生子女政策，但各種原因的第二次妊娠并非罕見，為此，必須嚴(yán)格剖宮產(chǎn)指征，但對(duì)于手術(shù)指征明確者，應(yīng)不失時(shí)機(jī)行剖宮產(chǎn)術(shù)，杜絕因延誤造成手術(shù)困難，帶來(lái)不良后果。需客觀科學(xué)地衡量其價(jià)值，不盲目擴(kuò)大剖宮產(chǎn)指征，而使剖宮產(chǎn)率異常升高。

筆者所在醫(yī)院2008年8月～2010年8月急癥剖宮產(chǎn)術(shù)225例，剖宮產(chǎn)率19.3%，胎兒宮內(nèi)窘迫行手術(shù)者占80%(180例)，術(shù)前診斷胎兒宮內(nèi)窘迫而行剖宮產(chǎn)術(shù)，但胎兒娩出時(shí)狀態(tài)良好，新生兒Apgar評(píng)分正常，其符合率低，顯然存在著過度診斷，胎兒宮內(nèi)窘迫不單憑一項(xiàng)檢查結(jié)果，多方面分析;胎兒、胎動(dòng)、胎心率、胎盤功能、羊水性狀及量、胎心監(jiān)護(hù)、B超和胎兒頭皮血pH值測(cè)定等多項(xiàng)技術(shù)在臨床上的應(yīng)用，產(chǎn)科醫(yī)生結(jié)合臨床資料綜合分析，可提高診斷的正確率，從而降低剖宮產(chǎn)率。

新西蘭、瑞典、日本、西班牙實(shí)踐證明，剖宮產(chǎn)率下降是圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的一個(gè)標(biāo)志，即實(shí)現(xiàn)母嬰安全目標(biāo)中，降低剖宮產(chǎn)率是一個(gè)重要環(huán)節(jié)。降低剖宮產(chǎn)率必須得到社會(huì)關(guān)注:(1)剖宮產(chǎn)技術(shù)安全性雖不斷提高，社會(huì)對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)優(yōu)越性達(dá)成共識(shí)，并不是絕對(duì)安全的分娩方式，圍生兒死亡率并未相應(yīng)降低，支持產(chǎn)科醫(yī)生工作決策;(2)應(yīng)普及產(chǎn)科知識(shí)教育，做好孕期宣教，加強(qiáng)圍生期保健，及時(shí)治療產(chǎn)科合并癥及并發(fā)癥;(3)加強(qiáng)產(chǎn)科的規(guī)范管理，科學(xué)處理產(chǎn)程，開展導(dǎo)樂式分娩或無(wú)痛分娩;(4)醫(yī)生應(yīng)提高責(zé)任感，努力學(xué)習(xí)提高自身知識(shí)技能，正確掌握剖宮產(chǎn)指征，以嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的態(tài)度選擇分娩方式。以醫(yī)生為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐栽袐D為中心，做好醫(yī)患溝通，幫助孕婦認(rèn)識(shí)并樹立陰道分娩信心，控制社會(huì)因素，可降低剖宮產(chǎn)率，提高產(chǎn)科質(zhì)量。

［1］馬彥彥.新式剖宮產(chǎn)術(shù)［M］.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，1997:10.

［2］楊鸝.現(xiàn)代實(shí)用剖腹產(chǎn)術(shù)與產(chǎn)鉗術(shù)(剖宮產(chǎn)與產(chǎn)鉗助娩的理論與實(shí)踐)［M］.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1994:5.

［3］李素潔，徐彩生.剖宮產(chǎn)率及指征變化與新生兒窒息、圍生兒死亡率的關(guān)系［J］.海南醫(yī)學(xué)，2004，15(8):55 －57.

［4］蔣小亞，陳曉云.10年剖宮產(chǎn)率及指征分析［J］.中國(guó)婦幼保健雜志，2004，19(2):54 －55.

［5］胡小平，韓萍，李叢梅.第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)術(shù)出血的相關(guān)因素分析［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2007，23(12):756 －757.

［6］周虹，鐘玲.社會(huì)因素剖宮產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率的臨床評(píng)價(jià)［J］.實(shí)用婦產(chǎn)雜志，2007，2(10):22.

Clinical application of emergency cesarean

LU Cui－ying，ZHANG Xiao－ling，XU Xiu－ming，et al.South District Hospital in Zhongshan city，Zhongshan528455，China

ObjectiveTo analyse the factors of high rate of emergency cesarean in order to improve the quality of obstetrics.MethodsFrom August 2008 to August 2010，the clinical data of 225 cases of emergency cesarean in the authors'hospital was reviewed retrospectively.ResultsFetal distress is the main factor of cesarean.ConclusionThe high rate of cesarean is related with social factors and the subjective factors of medical personnel，reducing the high rate of cesarean needs social's concern and support.Medical personnel should improve the sense of responsibility，knowledge and skills，standardized the management in order to reduce the rates of cesarean and complications and ensure the quality of obstetrics.

Emergency cesarean;Clinical application;Quality of obstetrics

10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.05.085

528455廣東省中山市南區(qū)醫(yī)院(陸翠英，許秀明，劉月美);廣東省臺(tái)山市婦幼保健院(張小玲)

陸翠英

2011－12－22)

(本文編輯:李靜)