楊志勇 黃文華 黃祥衛(wèi) 王錚

早期CBP治療重癥產科DIC和MODS

楊志勇 黃文華 黃祥衛(wèi) 王錚

目的 探討早期進行連續(xù)性血液凈化(CBP)在產科急性彌漫性血管內凝血(DIC)和多器官功能障礙綜合征(MODS)治療中的作用和對搶救成功率的影響。方法 將CBP技術應用在重癥產科急性彌漫性血管內凝血(DIC)和多器官功能障礙綜合征(MODS)的治療，并重點突出早期(有DIC和MODS先兆時)介入使用，回顧以往搶救病例并作分析討論。結果 治療后患者病情明顯改善。結論 早期進行連續(xù)性血液凈化治療可提高重癥產科的搶救成功率。

連續(xù)性血液凈化; 重癥產科; 急性彌漫性血管內凝血; 多器官功能障礙綜合征

產科危重癥并多器官功能衰竭是孕產婦死亡的重要原因，產后出血、妊娠期高血壓疾病、羊水栓塞、胎盤早剝、妊娠并重癥肝炎是產科多器官功能衰竭的常見誘因，血液系統(tǒng)是最易受累系統(tǒng)之一，主要表現(xiàn)為不同程度的凝血功能障礙和DIC。凝血功能障礙又是產科多臟器功能衰竭(MOF)的重要啟動因素。2009年1月～2011年2月筆者所在醫(yī)院ICU共9例重癥產科患者，進入ICU前均已終止妊娠，并被診斷產后發(fā)生DIC及MODS，早期進行連續(xù)性血液凈化(CBP)治療，取得了較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月～2011年2月入住本院ICU的9例重癥產科患者，年齡28～36歲，均由鄉(xiāng)鎮(zhèn)、地方衛(wèi)生院轉送，進入ICU前均已終止妊娠，并被診斷產后發(fā)生DIC及MODS。9例重癥產婦病例資料見表1。

表1 9例重癥產婦病例資料

1.2 方法 對產后或終止妊娠后有DIC及MODS傾向的重癥產科患者立即進行血液凈化治療。具體方法:采用德國貝朗公司Diapact CRRT治療機，均為血泵驅動，采用前稀釋法，管道及血濾器用10%肝素鹽水預充，首次肝素劑量3～4 mg，后以4～5 mg/h(成人)維持，并根據(jù)APTT調整肝素的維持量，纖溶亢進期的患者采取無肝素或體外抗凝透析。置換液A 液:生理鹽水3000 ml，注射用水750 ml，5%葡萄糖250 ml，10%氯化鉀12 ml，5%氯化鈣20 ml，10%硫酸鎂8 ml;B液:5%碳酸氫鈉250 ml。血泵的血流速度150～200 ml/min，超濾量50～300 ml/h，前稀釋速率2～4 L/h，溫度為37℃，治療時間為連續(xù)48～72 h或以上。治療中進行生命體征監(jiān)護，密切觀察病情變化。每4～6小時監(jiān)測尿素氮、電解質、血氣、血小板(PLT)及血漿纖維蛋白原(Fib)濃度，每日監(jiān)測肝腎功能等相關實驗室指標，根據(jù)病情補充新鮮血漿、濃縮紅細胞、血小板、冷沉淀等。當炎癥反應改善，對機械通氣的需求及對腸外營養(yǎng)支持的需求降低，腎功能已恢復或部分恢復清除溶質，機體能自我調節(jié)容量平衡，止凝血功能正常穩(wěn)定，無DIC表現(xiàn)就可以停止CBP治療。

2 結果

9例重癥產婦治療及轉歸情況見表2。其中7例需機械通氣，入院后經完善檢查和靜脈穿刺等操作，均在2 h內開始進行CBP中的連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過(CVVH)治療，平均每例治療時間54.4 h。治療期間由于CVVH治療的器官替代作用，肝酶、血總膽紅素、肌酐、尿素氮等均較快有不同程度的下降，但血漿凝血酶原時間(PT)受失血、輸血制品、CVVH治療抗凝應用等因素影響，變化較明顯。心率、血壓受失血、休克、中心靜脈壓(CVP)等的影響，波動也較大。CVVH治療均在血漿纖維蛋白原、血小板相對穩(wěn)定無需繼續(xù)輸注、尿量恢復、中心靜脈壓(CVP)降至8～12 cm H2O、生命體征和內環(huán)境相對穩(wěn)定后停止。6例均能在3～5 d內相對較快地好轉，并轉出ICU。1例因腎功能恢復不理想，轉腎內科繼續(xù)透析，約8 d后好轉。3例由于轉送太遲，已出現(xiàn)MOF，以致治療效果大打折扣，患者也難以挽救。治療期間除會吸附破壞一部分血小板外，無并發(fā)癥發(fā)生。患者發(fā)病距開始進行連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過(CVVH)治療的時間長短，對預后有較大影響，間隔時間越短，療效越好?？傮w治療相對以往傳統(tǒng)治療取得了較好的效果，轉歸情況見表2。

表2 9例重癥產婦治療及轉歸情況

通過這9例病例的治療發(fā)現(xiàn)，CBP療法的加入，可以明顯改善重癥產科患者的內環(huán)境，保護和促進器官功能恢復，降低發(fā)展成MOF的風險，縮短危重期病程，減少血制品的輸注。早期CBP治療重癥產科DIC和MODS的優(yōu)點是顯而易見的。

3 討論

近年，隨著國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進步和婦幼保健的加強，重癥產科患者已明顯減少，但是對每一例病例的治療仍然有著較大的難度?；仡櫼酝?，類似的重癥產科患者僅僅是通過不斷的大量補充血制品和對癥治療，療效不理想而且很容易進展為MOF，死亡率相當高。DIC的早期肝素治療也由于病情進展快，時機難以把握，而且有繼發(fā)大出血的風險。通過這9例病例的治療發(fā)現(xiàn)，CBP療法的加入，可以明顯改善重癥產科患者的內環(huán)境，保護和促進器官功能恢復，降低發(fā)展為MOF的風險，縮短危重期病程，減少血制品的輸注。早期CBP治療重癥產科DIC和MODS的優(yōu)點是顯而易見的。

3.1 產科MODS與DIC 產科DIC是危重癥，由凝血功能紊亂、微血管栓塞和炎癥介質產生，易引起一個或多個器官功能衰竭，常見原因有產后大出血、大量輸血、羊水栓塞、重度子癇、妊高癥、重度感染、胎盤早剝，與產婦體內多種凝血因子增加、纖維蛋白原增加、血液處于高凝狀態(tài)有關。在產科領域出現(xiàn)的DIC大多起病兇險，病情復雜，發(fā)展迅速，往往很快便進入到纖溶亢進期，預后不良，若不及時救治，臨床病死率高［1］。大部分患者傳統(tǒng)肝素治療時機難把握，療效不確切，且易造成切口的廣泛滲血。DIC實際上是MODS在凝血系統(tǒng)的表現(xiàn)。由于產婦特殊的生理特點，血液系統(tǒng)是產科MODS中最易受累的臟器系統(tǒng)之一，主要表現(xiàn)為不同程度的凝血障礙和DIC。

3.2 SIRS、MODS與DIC 多器官功能障礙綜合征(MODS)是指機體在遭受一種或多種嚴重應激因素(嚴重感染、失血、創(chuàng)傷、大手術及病理產科等)24 h后，同時或序貫發(fā)生兩個或兩個以上重要器官系統(tǒng)急性功能障礙的臨床綜合征。研究認為，MODS不僅與感染、創(chuàng)傷等直接損傷有關，也是全身炎癥反應綜合征(SIRS)的發(fā)展結果［2］。研究表明，細菌毒素、組織損傷、理化因子會激發(fā)細胞釋放前炎性介質，然后再作用于靶細胞釋放二級炎性介質，引發(fā)SIRS，這一過程同時會消耗大量血小板和凝血因子，最終激發(fā)凝血反應及纖溶反應從而導致DIC的發(fā)生。而DIC引起的微循環(huán)障礙又促進病情的發(fā)展，繼而出現(xiàn)MODS，若不能有效控制病情惡化，最終將導致多器官功能衰竭(MOF)，MOF往往被認為是SIRS失衡、病情惡化的終末階段，病死率極高［3］。DIC與器官功能障礙相互影響、相互促進，呈現(xiàn)惡性循環(huán)。

3.3 CBP 近年來，CBP這一療法得到蓬勃發(fā)展，隨著此技術的不斷提高與完善，其臨床應用范圍遠遠超過了腎臟替代治療領域，已經擴展到臨床各種常見危重病例的急救，這一技術在國外重癥監(jiān)護病房(ICU)中得到普遍使用，如全身炎性反應綜合征(SIRS)、多器官功能障礙綜合征(MODS)、多器官功能衰竭(MOF)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、心力衰竭、電解質紊亂、重癥胰腺炎、藥物或毒物中毒等，其臨床應用范圍已遠遠超過了腎臟替代治療領域，擴展至非腎臟病領域［4］。其中的 CVVH治療可以通過對流方式持續(xù)緩慢清除體內多余水分及各種中大分子的炎癥介質，能有效地控制高分解代謝對各器官的損害，維持水電解質和酸堿平衡，使血流動力學更為穩(wěn)定，并可同時進行全胃腸外營養(yǎng)支持和相應并發(fā)癥的治療。研究表明，經CVVH治療后，患者的心、肝、血液系統(tǒng)功能障礙均能得到有效控制和改善。

3.4 CBP阻斷SIRS 據(jù)以往病例統(tǒng)計，產科MODS中，大多首先主要表現(xiàn)為DIC。除了產后大出血大量丟失血小板和凝血因子，休克可直接引發(fā)DIC外，大部分由于羊水栓塞、重度子癇、妊娠期高血壓疾病、重度感染、胎盤早剝等病理重癥產生大量的炎性介質，引發(fā)SIRS而導致DIC的出現(xiàn)，從而進一步發(fā)生MODS。近年來，人們認識到SIRS是導致MODS的根本原因，因此，阻斷SIRS有可能為MODS的治療帶來突破性的進展［4］。近年發(fā)現(xiàn)，CBP能很好地清除炎癥介質，有利于阻斷SIRS進程。CBP不針對某單一方面的炎癥介質，而是通過非選擇性清除血液循環(huán)中過度表達的前炎癥介質和抗炎癥介質，降低它們的體內峰濃度，下調機體整個的炎癥反應，防止機體受過度激活炎癥介質影響的作用，從而有利于減少對內皮細胞和血流動力學的影響，促進機體免疫能力的恢復［4］。所以，早期治療MODS的關鍵是清除這些炎癥介質，而這些炎癥介質是導致SIRS的危險因素，因此，可望通過CBP體外清除炎癥介質來改善MODS的預后［5］。

總之，9例重癥產科病例中，發(fā)生的MODS主要以DIC為主，其次是腎臟、肺等其他臟器的損害。CBP治療能夠較好地維持水、電解質、酸堿平衡，清除肌酐、尿素氮等代謝產物，有利于腎及其他器官功能的保護及恢復，降低心臟負荷(尤其是妊娠期高血壓疾病患者)。而重要的是可以通過清除炎癥介質來改善MODS重癥產科患者的預后，以防止進展成多臟器功能衰竭(MOF)。對于僅有輕度或未有明顯DIC和MODS表現(xiàn)的重癥產科患者，早期進行CBP治療阻斷SIRS進程，可以起到防治DIC和MODS的效果，從而提高重癥產科的搶救成功率，降低臨床死亡率。

［1］李長忠.婦產科急危重癥［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2007.

［2］劉大為.實用重癥醫(yī)學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010.

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［4］方如美.連續(xù)性血液凈化技術在非腎臟疾病中的治療進展［J］.西南國防醫(yī)藥，2008，18(4):613.

［5］季大璽.連續(xù)性血液凈化在多器官功能障礙綜合征中的應用現(xiàn)狀［J］.中國實用外科雜志，2002，22(2):112.

10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.05.082

525000廣東省茂名市人民醫(yī)院

楊志勇

2011－10－12)

(本文編輯:連勝利)