唐滟 張兵 謝軍

同步放化療治療術(shù)后復(fù)發(fā)性直腸癌的近期療效觀察

唐滟 張兵 謝軍

目的 評價三維適形放療同步化療治療術(shù)后復(fù)發(fā)性直腸癌的近期療效及毒副反應(yīng)。方法 15例術(shù)后復(fù)發(fā)性直腸癌采用同步放化療，先盆腔適形放療46 Gy，后縮野繼續(xù)適形放療腫瘤補量，使腫瘤總量達到60～70 Gy;化療采用XELOX方案，于放療第1、21、42天開始同步進行3周期。結(jié)果 患者中位隨訪時間為1年，治療后3個月、1年復(fù)查，局部控制率達到86.7%，癥狀緩解率達到93.3%，1年生存率為86.7%。不良反應(yīng)主要有胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、神經(jīng)毒性，多為1～2級。結(jié)論 三維適形放療同步化療可提高術(shù)后復(fù)發(fā)性直腸癌的控制率，改善患者生活質(zhì)量，延長生命，不良反應(yīng)可以耐受。

復(fù)發(fā)性直腸癌; 適形放療; 同步放化療;XELOX方案

直腸癌是常見的惡性腫瘤，直腸癌首選的治療方法是手術(shù)治療，但單純術(shù)后復(fù)發(fā)率超過40%。即使在最好的治療中心其平均復(fù)發(fā)率也達25%，而T3－4N1－2M0的患者其復(fù)發(fā)率可達45% ～65%［1］。除少數(shù)患者可有再次手術(shù)的機會，多數(shù)復(fù)發(fā)病例已無手術(shù)機會［2］。故包括放化療在內(nèi)的綜合治療是術(shù)后復(fù)發(fā)性直腸癌治療的主要方式，本科在2009年1月～2010年9月采用三維適形放療同步化療治療術(shù)后復(fù)發(fā)性直腸癌15例，取得了良好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有患者均為術(shù)后復(fù)發(fā)性直腸癌患者，既往未曾行放射治療。所有病例經(jīng)影像學(xué)檢查無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，經(jīng)外科會診，無法手術(shù)。血常規(guī)、肝腎功能、心電圖正常，KPS評分≥70分。其中男10例，女5例;中位年齡54歲。其中管狀腺癌9例，黏液腺癌3例，乳頭狀腺癌2例，未分化癌1例。15例中Miles手術(shù)11例，Dixon手術(shù)4例。所有病例臨床表現(xiàn)均有骶叢神經(jīng)刺激癥狀，會陰區(qū)或骶尾區(qū)下墜感或持續(xù)性疼痛，4例伴單側(cè)下肢水腫，所有患者血清癌胚抗原(CEA)均升高，瘤體積中位直徑為5.1 cm。

1.2 治療方法

1.2.1 放療 放療采用西門子直線加速器6MV X線，體膜固定體位后行CT模擬機定位，以治療體位層厚5 mm CT增強掃描。腫瘤靶區(qū)(GTV)由影像診斷醫(yī)師、放療醫(yī)師與物理師共同確認(rèn)。臨床靶區(qū)(CTV)，CTV1包括直腸旁組織和淋巴引流區(qū)。照射DT 46 Gy后改野，CTV2為GTV外放2 cm，CTV外放8～10 mm為計劃靶區(qū)(PTV)。PTV1包括在90%等劑量線內(nèi)，照射DT 46 Gy，PTV2推量至60～70 Gy。放療每周5次，1次/d(周一至周五)。

1.2.2 化療 化療于放療第1、21、42天開始同步進行3周期。化療方案采用XELOX方案，奧沙利鉑130 mg/m2，靜脈滴注，d1;卡培他濱1000 mg/m2，口服d1～15。21 d為1個周期，共給予3個周期。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 患者一般狀況評價采用KPS(卡氏評分)標(biāo)準(zhǔn)，為0～100分，治療后卡氏評分較治療前增加≥10分者為改善，增加＜10分者為穩(wěn)定，下降者為進展，改善+穩(wěn)定為有效。近期療效:比較治療前后腫瘤體積(相互垂直的最大直徑乘積)的變化，確定腫瘤治療效果，按照WHO實體瘤療效判定標(biāo)準(zhǔn)分為CR(完全緩解)、PR(部分緩解)、SD(穩(wěn)定)、PD(進展)，以 CR+PR計算有效率。并計算1年生存率。

1.4 毒副反應(yīng) 按RTOG標(biāo)準(zhǔn)評價放療相關(guān)毒副反應(yīng)，參照WHO有關(guān)抗癌藥物毒副反應(yīng)的分級標(biāo)準(zhǔn)評價化療相關(guān)毒副反應(yīng)。

1.5 隨訪 治療結(jié)束后每3個月檢查1次，以常規(guī)體查和盆腔CT檢查為主。15例患者均順利完成治療，隨訪12個月。

2 結(jié)果

2.1 生活質(zhì)量評價 所有患者會陰區(qū)或骶尾區(qū)下墜感或持續(xù)性疼痛均有不同程度的緩解，癥狀緩解率達到93.3%?；颊咧委熀罂ㄊ显u分有效率達到86.7%，一般狀況的改善反映了患者生活質(zhì)量的提高，同時為患者進行后繼治療提供了可能。

2.2 近期療效評價 在放療前、中和結(jié)束后3個月分別進行CT增強掃描，參照標(biāo)準(zhǔn)評價療效，其中CR 2例(13.3%)，PR 11例(73.3%)，腫瘤的局部控制有效率(CR+PR)為86.7%。

2.3 患者1年生存率為86.7%，腫瘤中位進展時間為10.8個月。

2.4 毒副反應(yīng) 主要毒副反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、神經(jīng)毒性、手足綜合征。胃腸道反應(yīng)主要為腹瀉，包括惡心、嘔吐，經(jīng)過止瀉、補液、調(diào)整腸道菌群，止嘔、護胃藥物的使用患者可以耐受，神經(jīng)毒性表現(xiàn)為四肢肢端麻木，多由寒冷刺激誘發(fā)，一般為可逆性，患者可耐受。具體見表1。

3 討論

直腸癌術(shù)后由于瘤床的破壞，腫瘤血供差，乏氧細(xì)胞增多，放療敏感性降低，需要更高的劑量才能達到治療效果。三維適形放療不僅可使腫瘤得到足夠的照射量，而且可使周圍正常組織受到的照射量較小，減少了正常組織的并發(fā)癥，較好地保護盆腔內(nèi)的小腸、膀胱等正常組織，減輕了放療反應(yīng)，同時提高腫瘤的放療劑量。奧沙利鉑是第三代鉑類金屬抗腫瘤藥物，其在體內(nèi)與DNA結(jié)合的速率比順鉑快10倍以上，鉑原子與DNA鏈形成交聯(lián)，使DNA損傷，破壞DNA復(fù)制，造成腫瘤細(xì)胞凋亡?？ㄅ嗨麨I本身無細(xì)胞毒性，是一種對腫瘤細(xì)胞有選擇性口服細(xì)胞毒性制劑，主要通過腫瘤相關(guān)性血管因子胸苷磷酸化酶在腫瘤所在部位轉(zhuǎn)化為具有細(xì)胞毒性的5－氟尿嘧啶，具有靶向性，從而增加了療效，并降低了5－氟尿嘧啶對正常人體細(xì)胞的損害。同時口服卡培他濱方便，病人更易于接受。XELOX方案對中晚期結(jié)直腸癌的治療，結(jié)果顯示療效顯著［3］。曹京旭等［4］報道采用三維適形放療治療直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者，其2年生存率僅11.8%。分析死亡原因，大部分是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。因此對于直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，在加強局部控制的同時，還應(yīng)采取化療配合放療的綜合治療，以防止遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生，從而取得較好的療效，且同步放化療縮短了治療時間。任濤等［5］報道三維適形放療聯(lián)合XELOX方案同期化療治療術(shù)后復(fù)發(fā)直腸癌療效肯定，1、2、3年總生存率分別為86.35%、62.7%、25.5%，中位生存時間28.7個月。本科行三維適形放療與XELOX方案同步化療增加了局部控制率，同時減少了微小轉(zhuǎn)移灶存在，且毒副反應(yīng)低可耐受，直腸癌術(shù)后局部無法手術(shù)切除病例接受上述治療取得了較好的近期療效，具有臨床優(yōu)越性，但遠(yuǎn)期療效有待進一步觀察。

表1 15例患者的不良反應(yīng)情況(n)

［1］Temple WJ，Saettler EB.Locally recurrent rectal caneer:role of composite resection of extensive pelvic tumors with strategies for minimizing risk of recurrence［J］.J Surg Oncol，2000，73(1):47 －58.

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Efficacy observation of concurrent chemotherapy plus radiotherapy in treatment of recurrent rectal cancer

TANG Yan，ZHANG Bing，XIE Jun.Yiyang Central Hospital，Yiyang413000，China

ObjectiveTo evaluate the recent efficacy and side effects of concurrent three－dimensional conformal radiotherapy(3D － CRT)plus chemotherapy on patients with recurrent rectal cancer.Methods15 patients with recurrent rectal cancer had concurrent 3D － CRT plus chemotherapy with XELOX regimen .The total dose radiation was 60 ～70 Gy.Simultaneously，chemotherapy was administered for 3 periods with XELOX regimen.ResultsThe median follow － up was 12 months.After the end of treatment，the patients

3－month，1－year review of the relevant inspection.The loca1 control rate was 86.7%.The symptom alleviation rate was 93.3%，1－year survival rate was 86.7%.The side effects contain gastrointestinal reaction，bone marrow depression，neurotoxicity and their degree mainly varied from grade 1 to grade 2.Conclusion3D － CRT plus chemotherapy can improve local control，life quality and survival rate of the patients with recurrent rectal cancer after operation and it is good in toleration for the patients.

Recurrent rectal cancer;3D－CRT;Concurrent chemo－ radiotherapy;XELOX regimen

10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.05.018

413000湖南省益陽市中心醫(yī)院

唐滟

2011－12－20)

(本文編輯:陳丹云)