宋慧芳

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠17例分析

宋慧芳

目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的臨床特征及治療方法，以便正確處理瘢痕妊娠。方法 采用回顧性分析，對(duì)2005年10月1日～2011年9月30日本院收治的17例瘢痕妊娠的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果 保守性治療成功12例，手術(shù)治療5例，3例為腹腔鏡下病灶切除術(shù)，2例為次全子宮切除術(shù)。結(jié)論 瘢痕妊娠的早期診斷是治療的關(guān)鍵，米非司酮配合MTX是治療瘢痕妊娠的主要方法，成功率可達(dá)75%。

剖宮產(chǎn)術(shù)后; 瘢痕妊娠; 治療

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，是一種較為罕見的異位妊娠，近年來由于剖宮產(chǎn)率上升，其發(fā)病率明顯上升［1］。瘢痕妊娠可有不規(guī)則陰道流血、大出血、子宮破裂等，處理不及時(shí)可危及患者生命?，F(xiàn)將本院6年來收治的17例瘢痕妊娠的臨床資料，分析報(bào)告如下

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年10月1日～2011年9月30日本院共收治瘢痕妊娠患者17例，年齡21～38歲，平均30.5歲，停經(jīng)天數(shù)42～90 d，平均63 d，妊娠時(shí)間為剖宮產(chǎn)術(shù)后1～12年，平均4.5年，既往平均妊娠次數(shù)3次，其中12例有人工流產(chǎn)史。大于2次人工流產(chǎn)史者7例。17例中10例有不規(guī)則陰道流血史，3例為來院人工流產(chǎn)時(shí)彩超診斷，1例為口服藥物流產(chǎn)后大出血來院，1例可疑難免流產(chǎn)行清宮時(shí)大出血轉(zhuǎn)入病房，2例為外院轉(zhuǎn)入。17例均由腹壁彩超或陰式彩超確診:宮腔及宮頸內(nèi)未見妊娠囊，孕囊位于子宮下段前壁子宮切口瘢痕處，孕囊與膀胱壁間的子宮肌層組織凹陷，變薄，孕囊血流豐富。婦科檢查:5例子宮無明顯增大，6例子宮增大小于停經(jīng)天數(shù)，6例與停經(jīng)天數(shù)相符。血β－h(huán)CG水平平均1700～23 400 mU/L，孕酮6.45～20.58 ng/ml。

1.2 診斷方法 根據(jù)病史，查體及血β－h(huán)CG，彩超。彩超的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:(1)宮腔及宮頸處未見妊娠囊;(2)妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁切口瘢痕處;(3)妊娠囊與膀胱之間子宮肌層菲薄;(4)如宮腔內(nèi)或?qū)m頸處見變形的妊娠囊或混合性包塊，要放大圖像仔細(xì)觀察孕囊或包塊下角是否有部分深入切口瘢痕處，且被拉長呈銳角［2］。

1.3 治療方法 根據(jù)一般狀況、失血量、有無休克及血βhCG數(shù)值，16例采用米非司酮配合甲氨蝶呤(MTX)治療，米非司酮50 mg，一日2次，口服，連用3 d，同時(shí)應(yīng)用 MTX按50 mg/m2計(jì)算，單劑量肌肉注射，在第4日和第7日查血βhCG值，若治療4～7 d血β－h(huán)CG值下降不明顯，可重復(fù)給藥。其中1例MTX 50 mg在彩超監(jiān)測(cè)下直接注入到孕囊處，無MTX的不良反應(yīng)，治療效果與肌肉注射相比無明顯差異。治療期間監(jiān)測(cè)血β－h(huán)CG值，彩超監(jiān)測(cè)孕囊周圍的血流信號(hào)，待血β－h(huán)CG值下降，包塊縮小，孕囊周圍無明顯血流信號(hào)后，在宮腔鏡下刮宮。

2 結(jié)果

12例保守治療成功，4例保守治療失敗，轉(zhuǎn)腹腔鏡下病灶切除術(shù)及子宮修補(bǔ)術(shù)，其中3例手術(shù)成功出院，1例在出院后3 d陰道流血同月經(jīng)量返院，無生育要求行次全子宮切除術(shù)。1例為基層醫(yī)院轉(zhuǎn)入，患者處于休克狀態(tài)，無生育要求抗休克同時(shí)急診手術(shù)行次全子宮切除術(shù)。17例患者均痊愈出院。具體治療方案及治療結(jié)局見表1。

表1 瘢痕妊娠17例治療方法及結(jié)局(n，%)

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠是指孕囊或胚胎組織種植于剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處，由于該處肌層組織變薄及各種組織增生，孕囊或胚胎組織剝離易發(fā)生難以控制的大出血，處理不及時(shí)可危及患者生命。子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠于1978年Larsen及Solomon首次報(bào)道，距今已30余年。由于發(fā)病率低易被誤診為難免流產(chǎn)或?qū)m頸部位妊娠，本文17例病例中有2例被誤診為宮內(nèi)孕行藥物流產(chǎn)，2例被誤診為難免流產(chǎn)行刮宮術(shù)。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的升高，瘢痕妊娠率也有上升的趨勢(shì)。同時(shí)也引起了廣大醫(yī)務(wù)工作者的注意，對(duì)瘢痕妊娠也有了更深的認(rèn)識(shí)。前次剖宮產(chǎn)損傷了子宮內(nèi)膜的基底層促進(jìn)了孕囊深入到子宮肌層，并在子宮肌層生長。具體病因尚不明確，目前認(rèn)為與子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺如或缺陷、剖宮產(chǎn)術(shù)中切口縫合錯(cuò)位或感染、愈合不良、子宮下段切口位置過高、多次宮腔操作局部宮內(nèi)膜或肌層的損傷有關(guān)［3］。本文中12例有人工流產(chǎn)史，其中7例有2次以上人工流產(chǎn)史。

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的診斷較困難，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多根據(jù)明顯的停經(jīng)史、臨床查體及輔助檢查，確診更多地依靠彩超。診斷標(biāo)準(zhǔn)如前所述。

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的治療目前尚無規(guī)范統(tǒng)一的治療方案出臺(tái)，應(yīng)根據(jù)患者的癥狀嚴(yán)重程度、孕周大小、出血量的多少、有無休克、有無生育要求選擇具體的治療方案，并結(jié)合血β－h(huán)CG值，選擇一個(gè)最佳的治療方案。包括保守藥物治療、保守性手術(shù)治療及全子宮切除術(shù)等［4］。本院對(duì)收治的17例患者，16例采用了保守性藥物治療，應(yīng)用米非司酮口服，同時(shí)肌肉注射MTX，1例為孕囊內(nèi)直接給藥。MTX是一種十分有效的葉酸拮抗劑，應(yīng)用MTX 24 h內(nèi)可以抑制二氫葉酸還原酶，從而抑制細(xì)胞內(nèi)的胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤嘧啶核苷酸的合成，致使滋養(yǎng)細(xì)胞死亡，使絨毛變性壞死而致胚胎死亡，便于清宮時(shí)妊娠物的清除，減少術(shù)中出血。而米非司酮與其具有協(xié)同作用。治療中無明顯不良反應(yīng)。16例病例中，12例成功，4例失敗，成功率達(dá)75%，此法簡單，操作性強(qiáng)。保守治療失敗病例中，2例孕周大于12周，2例血β－h(huán)CG值大于20000 mU/L。因孕囊及滋養(yǎng)細(xì)胞組織位于宮腔外，刮匙多不能直接接觸孕囊，盲目刮宮只能造成難以控制的大出血。故瘢痕妊娠不主張盲目刮宮。

在17例病例中，16例采用保守性藥物治療，米非司酮50 mg，1日2次口服，連服3 d，配合 MTX50 mg/m2肌肉注射，必要時(shí)二次用藥。12例成功，成功率達(dá)75%。治療后血β－h(huán)CG下降，包塊縮小，孕囊周圍血流消失，病情平穩(wěn)后行宮腔鏡下清宮術(shù)，收到了較好的療效，為治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠提供了一個(gè)可以借鑒的治療方案。

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠應(yīng)早診斷、早治療。產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，提高剖宮產(chǎn)手術(shù)的質(zhì)量及正確縫合子宮切口。加大避孕知識(shí)宣傳，避免意外懷孕及人工流產(chǎn)。瘢痕妊娠一經(jīng)診斷，應(yīng)立即住院治療，選擇正確的治療方案，改善預(yù)后［5，6］。

［1］劉素賢.瘢痕子宮再次妊娠120例分析［J］.河北醫(yī)藥，2007，29:835－836.

［2］劉志強(qiáng)，彭芝蘭，劉輝.剖宮產(chǎn)子宮切口部位異位妊娠的診斷與治療［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2006，15:781 －782.

［3］李研，王丹波.剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠35例診治分析［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12:790 －791.

［4］楊慧麗.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠11例臨床分析［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，5(13):194.

［5］曹昭.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠4例分析［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18(5):131 －132.

［6］陳慧平.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠10例臨床分析［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8(5):73 －74.

10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.05.059

122000遼寧省朝陽市中心醫(yī)院

宋慧芳

2011－12－19)

(本文編輯:陳丹云)