周明銀 陳濤 王永光

早期血漿置換治療高脂血癥性急性胰腺炎的臨床意義

周明銀 陳濤 王永光

目的 探討早期血漿置換(plasma exchange，PE)對(duì)高脂血癥性急性胰腺炎(acute hyperlipidemic pancreatitis，HLP)的治療作用。方法 將42例HLP患者隨機(jī)分為兩組，治療組22例(常規(guī)治療+早期PE)，對(duì)照組20例采用常規(guī)治療。比較PE兩組患者血清甘油三酯(TG)濃度、急性生理和慢性健康評(píng)價(jià)指標(biāo)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分、C－反應(yīng)蛋白(CRP)濃度變化，并觀察兩組患者的臨床表現(xiàn)和預(yù)后。結(jié)果 入院24 h，兩組患者血清TG濃度較入院時(shí)均降低，且治療組血清TG濃度明顯低于對(duì)照組(P＜0.01);入院48 h，治療組APACHEⅡ評(píng)分、CRP濃度均低于對(duì)照組(P=0.032;P=0.017);治療組患者腹痛、腹脹緩解時(shí)間，禁食水時(shí)間，住院時(shí)間均較對(duì)照組縮短(P＜0.01);治療組及對(duì)照組的病死率分別為9.1%、25.0%，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.333)。結(jié)論 早期PE可顯著降低患者血清TG濃度，改善患者的臨床癥狀，是治療HLP的安全、有效的手段之一。

高脂血癥性急性胰腺炎; 血漿置換; 甘油三酯

高脂血癥性急性胰腺炎(acute hyperlipidemic pancreatitis，HLP)占急性胰腺炎 (acute pancreatitis，AP)病例的1.3% ～3.8%［1，2］。近年，我國(guó) HLP發(fā)病率有升高的趨勢(shì)，但HLP的病理生理學(xué)機(jī)制并不十分清楚，現(xiàn)認(rèn)為高甘油三酯血癥是誘發(fā)和加重HLP的主要原因。血漿置換可迅速降低血清甘油三酯(triglyceride，TG)濃度［3～8］，但 PE 并未廣泛用于HLP的治療。筆者所在科自2005年始采用血漿置換(plasma exchange，PE)治療HLP，并探討血漿置換治療HLP的療效和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年6月～2011年9月筆者所在科共收治HLP患者 42例，其中男性 36例(85.7%)，女性 6例(14.3%)，年齡30～56歲，平均(41.19±6.25)歲。AP的診斷與分級(jí)依據(jù)《中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案)》的標(biāo)準(zhǔn)［9］，患者診斷 AP后(發(fā)病 24h內(nèi))，查血 TG 濃度≥11.3 mmol/L，或TG值在5.65～11.3 mmol/L之間，但血清呈乳狀，并且排除AP的其他致病因素，如膽道結(jié)石、微結(jié)石、Oddi括約肌功能障礙、藥物性AP、細(xì)菌病毒感染等，如同時(shí)存在高TG血癥的繼發(fā)性因素或其他家族性脂蛋白異常，診斷為HLP。將HLP患者隨機(jī)分為治療組22例(常規(guī)治療+早期PE)和對(duì)照組20例(常規(guī)治療)。兩組性別、年齡、入院時(shí)血清TG濃度、入院時(shí)CRP濃度及入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)治療 患者入院后予液體復(fù)蘇、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、禁食、控制血脂、胃腸減壓、抑制胰酶分泌、抗炎、降糖，對(duì)癥支持及適時(shí)的手術(shù)干預(yù)等治療。

1.2.2 早期血漿置換 血漿置換在入院后24 h內(nèi)(發(fā)病48 h內(nèi))進(jìn)行，部分患者反復(fù)進(jìn)行，使血清TG濃度降至且維持在5.65 mmol/L以下。用血液凈化裝置及一次性耗材行血漿置換?；颊咝泄伸o脈置管術(shù)，建立靜脈通道，使用血液凈化裝置，以1100 ml/h速度分離血漿，棄之，分離血漿總量約3000～4000 ml，時(shí)間約2.5～3.5 h，置換異體同型等量新鮮血漿，與血細(xì)胞混合后同步回輸。治療期間采用低分子肝素抗凝，凝血功能明顯異常，血小板降低明顯，有抗凝禁忌證患者筆者采用無(wú)肝素法。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 兩組均測(cè)定PE治療前后血清TG濃度、APACHEⅡ評(píng)分、C－反應(yīng)蛋白濃度。記錄兩組患者的腹痛緩解時(shí)間、腹脹緩解時(shí)間、禁食水時(shí)間、住院時(shí)間及預(yù)后情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 11.0軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用兩樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)n≥40且1≤T＜5時(shí)采用χ2檢驗(yàn)的校正公式，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療組血漿置換次數(shù) 14例患者一次PE后血清TG濃度就下降至5.65 mmol/L以下，6例患者2次PE治療后達(dá)標(biāo)，2例患者3次PE后達(dá)標(biāo)。1例患者在PE中出現(xiàn)血壓下降，考慮為血容量不足，經(jīng)減慢流量和積極補(bǔ)液后好轉(zhuǎn)，其余患者均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

2.2 PE治療前后兩組患者的血清TG濃度、APACHEⅡ評(píng)分、CRP濃度比較 入院24 h，即治療組第一次PE治療后，兩組患者血清TG濃度較入院時(shí)均降低，且治療組血清TG濃度明顯低于對(duì)照組(P＜0.01)。入院48 h，治療組患者APACHEⅡ稍評(píng)分低于對(duì)照組，兩組的APACHEⅡ評(píng)分變化比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.223，P=0.032);治療組患者血清CRP濃度低于對(duì)照組，兩組的CRP濃度變化比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.501，P=0.017)。見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組患者治療前后血清TG濃度比較(mmol/L)

2.3 兩組患者的臨床癥狀、禁食水時(shí)間、住院時(shí)間比較 治療組患者腹痛、腹脹緩解時(shí)間，禁食水時(shí)間，住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分、血清CRP濃度比較(±s)

表2 兩組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分、血清CRP濃度比較(±s)

注:X1:入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分;X2:入院48h APACHEⅡ評(píng)分;X3:入院時(shí)CRP濃度(mmol/L);X4:入院48 h CRP濃度(mmol/L)

組別 例數(shù) X1 X2 X1－X2 P值 X3 X4 X3－X4 P值治療組 22 10.45±3.76 6.50±2.73 3.95±1.36 0.032 215.86±79.21 105.59±43.62 110.27±54.35 0.017對(duì)照組 20 9.55±3.50 6.55±2.46 3.01±1.41 205.14±76.75 129.62±60.51 75.52±34.27

表3 兩組患者的腹痛緩解時(shí)間、腹脹緩解時(shí)間、禁食水時(shí)間、住院時(shí)間比較(d)

2.4 兩組患者的預(yù)后情況 治療組22例中，20例在筆者所在科痊愈，1例PE治療后，病情仍有進(jìn)展，因并發(fā)胰腺壞死組織感染，行手術(shù)治療，繼發(fā)多器官功能衰竭(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)死亡;1例有基礎(chǔ)慢阻肺病史，反復(fù)不能脫機(jī)，最后死于呼吸衰竭并發(fā)MODS。對(duì)照組20例中，15例痊愈，1例手術(shù)治療后繼發(fā)MODS死亡，3例死于MODS，1例死于感染性休克。治療組病死率為9.1%，對(duì)照組病死率為25.0%，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.935，P=0.333)。見(jiàn)表 4。

表4 兩組患者的預(yù)后情況 n(%)

3 討論

自從Speck(1965年)第一次報(bào)道高脂血癥與AP的關(guān)系以后［10］，HLP漸漸引起了人們的重視，此后的臨床資料也證明高脂血癥是HLP的危險(xiǎn)因素之一，但HLP的病理生理學(xué)機(jī)制不甚清楚，現(xiàn)存在以下假說(shuō):高甘油三酯血癥時(shí)血黏度增高致胰腺微循環(huán)障礙礙，來(lái)自胰腺外的脂肪栓塞，血清脂質(zhì)顆粒聚集栓塞胰腺血管，均可引起胰腺缺血缺氧;胰腺及其周?chē)邼舛鹊腡G被胰脂肪酶水解后，局部產(chǎn)生大量游離脂肪酸，超出白蛋白的結(jié)合能力，產(chǎn)生組織、細(xì)胞毒性，損傷胰腺腺泡細(xì)胞和小血管，引起并加重AP［11］。盡管AP病情的輕重與血脂高低有無(wú)相關(guān)性仍存在爭(zhēng)議，但是一般認(rèn)為高TG血癥會(huì)加重病情，且與AP的預(yù)后有關(guān)。高脂血癥與過(guò)度炎癥反應(yīng)、胰腺微循環(huán)障礙共同在AP的病理過(guò)程中起重要作用。因此，降低血清TG的濃度治療對(duì)治療HLP有重要意義。一般來(lái)說(shuō)，HLP常規(guī)治療(禁食，降脂藥物、胰島素、低分子肝素的使用等)的降脂作用緩慢，但聯(lián)合血漿置換可迅速、有效地降低HLP患者血清TG濃度，并在一部分HLP的治療中取得了較好的效果。Gubensek等［3］對(duì)50例HLP患者行PE治療，發(fā)現(xiàn)PE可有效降低血清TG濃度，并降低HLP并發(fā)癥的發(fā)生率。Kadikoylu等［4］對(duì)2例HLP患者在常規(guī)治療的同時(shí)實(shí)施PE治療，兩患者均治愈出院，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。Kvrialcidis等［5］對(duì)5例有嚴(yán)重高TG血癥的AP男性患者在常規(guī)治療的同時(shí)實(shí)施PE，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，所有患者的血脂水平都降低，且腹痛等臨床癥狀和體征都有所改善，都沒(méi)有出現(xiàn)治療后的并發(fā)癥，無(wú)1例死亡，只有1例接受了外科手術(shù)治療。并對(duì)這5例患者進(jìn)行4～28個(gè)月的隨訪，無(wú)1例復(fù)發(fā)。類(lèi)似的研究亦獲得了相似的結(jié)論［6～8］。Chen等［12］認(rèn)為PE的療效與PE的使用時(shí)機(jī)有關(guān)，即越早行PE，越有利于HLP的治療。Yadav等［13］研究表明，血清TG濃度降至5.65 mmol/L以下，可以有效阻斷病因，緩解HLP病情進(jìn)展。為此筆者強(qiáng)調(diào)早期血漿置換治療HLP，即在入院后24 h內(nèi)(發(fā)病48 h內(nèi))進(jìn)行，部分患者反復(fù)進(jìn)行，使血清TG濃度降至并維持在5.65 mmol/L以下。

本研究表明，早期血漿置換可快速、有效地降低血清TG濃度。第一次PE后，治療組血清TG濃度平均下降約80%，約64%的患者血清TG濃度降至5.65 mmol/L以下，約27%的患者需要兩次PE達(dá)標(biāo)。治療組血清TG濃度明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。APACHEⅡ評(píng)分、CRP濃度是通常用于評(píng)價(jià)AP嚴(yán)重程度的指標(biāo)，經(jīng)過(guò)一次或兩次血漿置換，治療組患者血清CRP濃度、APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組;早期PE可緩解患者的腹痛、腹脹緩解癥狀，縮短治療組患者的禁食水時(shí)間、住院時(shí)間，其機(jī)制可能為及時(shí)清除血清TG和炎性細(xì)胞因子。HLP是高TG血癥引起并參與其中的胰腺自身消化啟動(dòng)的全身炎癥反應(yīng)性疾病，炎癥細(xì)胞被激活并大量釋放次細(xì)胞因子，引發(fā)瀑布樣效應(yīng)，導(dǎo)致炎癥失控，出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，繼而導(dǎo)致 MODS，因此 TG和炎性介質(zhì)在HLP的發(fā)展過(guò)程中具有極其重要的作用。早期PE用健康人血漿置換患者血漿，及時(shí)清除甘油三酯、代謝毒素及有害物質(zhì)，同時(shí)又補(bǔ)充了體內(nèi)所缺乏的必需物質(zhì)，解決促炎細(xì)胞因子引起的過(guò)度炎癥反應(yīng)，從而阻止病情的發(fā)展，有利于糾正促炎細(xì)胞因子過(guò)度釋放和促/抗炎細(xì)胞因子失衡，使病情減輕。在PE中，僅3%患者出現(xiàn)短暫血壓下降，余患者未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，PE后也無(wú)相關(guān)的出血、感染等。PE是一項(xiàng)安全，有效的治療措施，可以被多數(shù)患者耐受。

本研究亦發(fā)現(xiàn)，治療組死亡2例(APACHEⅡ評(píng)分≥8)，病死率為9.1%，與 Steinberg等［14］的研究結(jié)果類(lèi)似(病死率為9%);對(duì)照組死亡5例，病死率為25.0%，其中4例APACHEⅡ評(píng)分≥8，1例APACHEⅡ評(píng)分＜8。兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.333)，即早期血漿置換并不能降低HLP的病死率，這可能與病例數(shù)較少有關(guān)系，筆者的研究結(jié)果與Chen等［12］研究結(jié)果類(lèi)似(P=0.37)。當(dāng)然該方面的研究結(jié)果有待大樣本、多中心臨床實(shí)驗(yàn)的進(jìn)一步論證。筆者亦認(rèn)為，HLP是一個(gè)多因素相關(guān)疾病，高TG血癥可能僅是HLP病情惡化的一個(gè)主要原因，它全部的病理生理學(xué)機(jī)制并未完全被人們所了解，HLP相關(guān)研究有待進(jìn)一步深入，以期找到HLP的最佳治療策略。

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The clinical effects of the earlier plasma exchange in the treatment of hyperlipidemic acute pancreatitis

ZHOU Ming－yin，CHEN Tao，WANG Yong－guang.The Central Hospital of XinYang，XinYang464000，China

ObjectiveTo evaluate the effect of earlier plasma exchange in the treatment of patients with The hyperlipidemic acute panercatitis(HLP).Methods42 patients with HLP were divided into 2 groups:the treatment group(22cases)was given the conventional therapy and the plasma exchange;the control group(20 cases)was given the only conventional therapy.and then The triglyceride levels in serum、the sorces of acute physiology and chronic health evaluationⅡ as well as the C－reactive protein levels in serum were compared before and after the plasma exchange respectively.their clinical features and prognosis were also observed.ResultsAfter 24 hours in hospital，triglyceride serum levels reduced in both grouds，and decreased more distinctly in the treatment group(P＜0.01).After 48 hours，both the sorces of acute physiology and chronic health evaluationⅡand the C－reactive protein levels in serum in the control group were sinificantly increased than those of the treatment group(P=0.032;P=0.017).The release time of abodominal pain and distention、the time of fasting and hospital stay of the treatment group were significantly shorter than that of the control group(P＜0.01)，the mortality of the two groups were 9.1%and 25.0%respectively，had no statistical significance for their(P=0.333).ConclusionThe earlier plasma exchange could quickly and obviously deduces the triglyceride serum levels as well as improves patients'clinical features，which is one of the safely and available tools.

Hyperlipidemic acute panercatitis;Plasma exchange;Triglyceride

10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.05.003

464000河南省信陽(yáng)市中心醫(yī)院

周明銀

2011－12－16)

(本文編輯:連勝利)