柴克強 劉 偉 謝永強 趙 強 李 棟

(白銀市第一人民醫(yī)院 蘭州大學(xué)附屬白銀醫(yī)院泌尿外科，白銀 730900)

膀胱結(jié)石在泌尿系結(jié)石中較常見，尤其是前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)合并膀胱結(jié)石約占10%［1］。腔內(nèi)手術(shù)正逐漸成為泌尿外科的主要手術(shù)方法之一。2006年2月～2011年12月，我科采用等離子電切鏡聯(lián)合輸尿管鏡下鈥激光碎石與前列腺等離子切除術(shù)(plasmakinetic resection of prostate，PKRP)，治療33例BPH合并膀胱結(jié)石，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組33例，均為男性。年齡58～85歲，平均69.3歲。均有排尿困難、尿頻、尿痛、血尿等癥狀，所有病例均經(jīng)直腸指診、B超、PSA檢查及腹部平片(KUB)證實為BPH合并膀胱結(jié)石。術(shù)前國際前列腺癥狀評分(IPSS)(29±4)分;最大尿流率(Qmax)(5.7 ±3.1)ml/s;殘余尿量(RU)(127 ±43)ml/s;生活質(zhì)量評分(QOL)(4.5±2.1)分。前列腺增生Ⅰ度4例，Ⅱ度21例，Ⅲ度8例。單發(fā)結(jié)石9例，多發(fā)結(jié)石 24例;結(jié)石直徑1.5～8.0 cm，平均3 cm。尿潴留5例，高血壓病8例，糖尿病4例，冠心病16例，慢性支氣管炎3例，肺氣腫2例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):BPH合并膀胱結(jié)石診斷明確，有尿潴留、感染、血尿等病史，PSA＜4 ng/ml，排除前列腺癌。最大尿流率≤10 ml/s，殘余尿＞50 ml，無嚴(yán)重影響手術(shù)的合并癥。

1.2 方法

連續(xù)硬膜外麻醉。截石位。F27連續(xù)沖洗式英國佳樂等離子電切鏡直視下進入膀胱后，膀胱注水常規(guī)觀察，了解膀胱結(jié)石的數(shù)量、大小及膀胱小梁、憩室等情況。保留外鞘，撤出電切鏡。通過電切鏡外鞘置入 Wolf F8.0/9.8硬性輸尿管鏡，鏡周以自制橡皮塞(500 ml玻璃輸液瓶的橡皮塞，中央鉆一小孔)封閉輸尿管鏡與電切鏡鞘末端間隙。生理鹽水持續(xù)沖洗，由輸尿管鏡鏡鞘的進水孔進水，電切鏡外鞘出水。活動離子電切鏡外鞘尋找膀胱結(jié)石，找到膀胱結(jié)石后，向前推動電切鏡鞘固定結(jié)石于膀胱壁上，通過輸尿管鏡操作通道置入鈥激光碎石逐漸將結(jié)石碎成小塊，然后采用Elick沖洗器將已破碎的結(jié)石沖出膀胱外。如此反復(fù)，直至電切鏡檢查無結(jié)石殘留，然后置入等離子電切鏡操作件，輸出功率200 W，電凝功率100 W，行前列腺等離子切除術(shù)(plasmakinetic resection of prostate，PKRP)。術(shù)畢，電凝止血。用Elick沖洗器沖洗清除組織碎塊，并送病理檢查。留置F22三腔氣囊尿管接沖洗。術(shù)后1 d常規(guī)復(fù)查KUB，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗l～2 d，直至沖洗液清亮。導(dǎo)尿管保留4～6 d后拔除。

2 結(jié)果

33例均一次治療成功，碎石時間15～120 min，平均70 min;前列腺電切時間25～80 min，平均45 min。術(shù)中出血量 60 ～150 ml，平均 90.5 ml。術(shù)中、術(shù)后均無須輸血，無電切綜合征、膀胱穿孔及嚴(yán)重感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后3 d復(fù)查KUB，均無結(jié)石殘留，清石率達100%。2例術(shù)后出現(xiàn)暫時性尿失禁，通過提肛訓(xùn)練后恢復(fù)正常排尿。術(shù)后病理檢查均為BPH。術(shù)后IPSS、QOL、Qmax與術(shù)前比較均有顯著性差異(P＜0.05)，見表1。33例術(shù)后隨訪1～24個月，平均12個月，未出現(xiàn)尿道狹窄等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

表1 BPH手術(shù)前術(shù)后觀察指標(biāo)比較(±s)

表1 BPH手術(shù)前術(shù)后觀察指標(biāo)比較(±s)

IPSS:國際前列腺癥狀評分;QOL:生活質(zhì)量評分;Qmax:最大尿流率

時間 IPSS(分) QOL(分) Qmax(ml/s)術(shù)前(n=33)29 ±4 4.5 ±2.1 5.7 ±3.1術(shù)后(n=33) 9 ±3 2.5 ±1.0 18.0 ±6.0 t值0.000 0.000 0.000 4.595 4.954 8.913 P值

3 討論

BPH是老年男性下尿路梗阻的主要原因，在有殘余尿時，尿液中小的晶體在膀胱內(nèi)停留時間延長，成為結(jié)石核心，再加上感染因素而最終形成結(jié)石。約有10%的BPH患者并發(fā)膀胱結(jié)石［1］。對于單純BPH現(xiàn)多已不再采用開放手術(shù)，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate，TURP)已成為治療前列腺增生癥的金標(biāo)準(zhǔn)［2］。隨著泌尿外科腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，PKRP已廣泛應(yīng)用于臨床。由于采用生理鹽水沖洗，因此，不會發(fā)生稀釋性低鈉血癥。沖洗液吸收相對較少，一般不發(fā)生經(jīng)尿道電切綜合征(transurethral resection syndrome，TURS)，增加了手術(shù)的安全性［3］。常用的氣壓彈道碎石方法在實際手術(shù)操作中多因膀胱結(jié)石在膀胱內(nèi)滾動致碎石耗時，效率較低可能造成膀胱損傷，甚至膀胱穿孔等缺點［4］。近年來，腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展和鈥激光在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用使微創(chuàng)鏡下鈥激光碎石成為治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的一種新方法。鈥激光對周圍組織熱損傷極小，可以高效粉碎各種成分的泌尿系結(jié)石［5］。

BPH合并膀胱結(jié)石的治療原則是在處理膀胱結(jié)石的同時解除前列腺增生所致的下尿路梗阻。開放手術(shù)經(jīng)恥骨上切開膀胱，取出結(jié)石，并同時切除增生腺體，此方法創(chuàng)傷大，患者恢復(fù)緩慢，住院時間長，有時還會出現(xiàn)切口感染、尿漏等并發(fā)癥。

膀胱結(jié)石有其特殊性:①膀胱內(nèi)空間大，膀胱結(jié)石多為圓形或橢圓形的光滑結(jié)石，結(jié)石不易固定，沖水容易移位;②結(jié)石較大或較多，手術(shù)時間長，麻醉時間也長，心腦血管意外風(fēng)險增加;③BPH尤其中葉突向膀胱者，結(jié)石或較大碎石隱藏于中葉與膀胱三角間隙內(nèi)或假性憩室內(nèi)，尋找困難;④較大結(jié)石碎石過程中石屑導(dǎo)致視野渾濁，一旦結(jié)石移位，尋找困難［6］。本組采用等離子電切鏡外鞘輸尿管鏡直視下鈥激光碎石術(shù)，應(yīng)用等離子電切鏡外鞘作為通道，既能以鏡鞘前端固定結(jié)石防止其移動，又減少輸尿管鏡移動對尿道的擦挫傷，內(nèi)外鞘形成的回路可連續(xù)沖洗保持視野清晰，沖洗液可經(jīng)鏡鞘自然流出，并能將較小碎石一并沖出。輸尿管鏡的移動也不會直接對尿道、膀胱頸部造成影響:對于直徑小于鏡鞘的結(jié)石可直接用鱷嘴鉗夾出或汽化電切鏡襻夾取出，從而減少碎石次數(shù)，提高碎石效率，縮短手術(shù)時間。應(yīng)用電切鏡鏡鞘作為通道，碎石前可先用電切鏡觀察膀胱全貌，電切鏡視野比輸尿管鏡大，有益于把握全局。碎石過程中亦可隨時換用電切鏡重新觀察或以沖洗器沖洗膀胱，碎石結(jié)束后直接接上Elick沖洗器沖出碎石，方便、快捷。

等離子電切鏡外鞘輸尿管鏡下氣壓彈道碎石聯(lián)合PKRP治療BPH合并膀胱結(jié)石，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全高效，并發(fā)癥少的優(yōu)點，既去除了膀胱結(jié)石，又同時解除了BPH所致的下尿路梗阻。

1 吳階平，主編.泌尿外科學(xué).濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2000.941.

2 Varkarakis J，Bartsch G，Horninger W，et al.Long-term morbidity and mortality of transurethral prostatectomy:a 10-year follow-up.Prostate，2004，58(3):248 －251.

3 黃衛(wèi)文，陳大可.等離子電切鏡外鞘輸尿管鏡下鈥激光碎石結(jié)合PKRP治療前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石.浙江創(chuàng)傷外科雜志，2011，16(2):209 －210.

4 李 凱，劉繼紅，鐘 明，等.經(jīng)尿道U100雙頻雙脈沖激光碎石術(shù)聯(lián)合等離子雙極汽化前列腺電切術(shù)治療前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(6):545－547.

5 徐 偉，劉成倍，王祥林.輸尿管鏡硬鏡結(jié)合鈥激光治療輸尿管結(jié)石(附235例報告).現(xiàn)代泌尿外科雜志，2007，12(2):122－123.

6 徐躍文，張 超，桂俊卿，等.電切鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療前列腺增生并膀胱結(jié)石21例.臨床醫(yī)學(xué)雜志，2010，30(5):29－30.