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        等離子電切鏡聯(lián)合輸尿管鏡下鈥激光碎石與前列腺等離子切除術(shù)治療前列腺增生合并膀胱結(jié)石33例

        2012-08-20 09:47:32柴克強(qiáng)謝永強(qiáng)
        中國微創(chuàng)外科雜志 2012年11期
        關(guān)鍵詞:電切鏡電切等離子

        柴克強(qiáng) 劉 偉 謝永強(qiáng) 趙 強(qiáng) 李 棟

        (白銀市第一人民醫(yī)院 蘭州大學(xué)附屬白銀醫(yī)院泌尿外科,白銀 730900)

        膀胱結(jié)石在泌尿系結(jié)石中較常見,尤其是前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)合并膀胱結(jié)石約占10%[1]。腔內(nèi)手術(shù)正逐漸成為泌尿外科的主要手術(shù)方法之一。2006年2月~2011年12月,我科采用等離子電切鏡聯(lián)合輸尿管鏡下鈥激光碎石與前列腺等離子切除術(shù)(plasmakinetic resection of prostate,PKRP),治療33例BPH合并膀胱結(jié)石,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 臨床資料與方法

        1.1 一般資料

        本組33例,均為男性。年齡58~85歲,平均69.3歲。均有排尿困難、尿頻、尿痛、血尿等癥狀,所有病例均經(jīng)直腸指診、B超、PSA檢查及腹部平片(KUB)證實(shí)為BPH合并膀胱結(jié)石。術(shù)前國際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)(29±4)分;最大尿流率(Qmax)(5.7 ±3.1)ml/s;殘余尿量(RU)(127 ±43)ml/s;生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)(4.5±2.1)分。前列腺增生Ⅰ度4例,Ⅱ度21例,Ⅲ度8例。單發(fā)結(jié)石9例,多發(fā)結(jié)石 24例;結(jié)石直徑1.5~8.0 cm,平均3 cm。尿潴留5例,高血壓病8例,糖尿病4例,冠心病16例,慢性支氣管炎3例,肺氣腫2例。

        病例選擇標(biāo)準(zhǔn):BPH合并膀胱結(jié)石診斷明確,有尿潴留、感染、血尿等病史,PSA<4 ng/ml,排除前列腺癌。最大尿流率≤10 ml/s,殘余尿>50 ml,無嚴(yán)重影響手術(shù)的合并癥。

        1.2 方法

        連續(xù)硬膜外麻醉。截石位。F27連續(xù)沖洗式英國佳樂等離子電切鏡直視下進(jìn)入膀胱后,膀胱注水常規(guī)觀察,了解膀胱結(jié)石的數(shù)量、大小及膀胱小梁、憩室等情況。保留外鞘,撤出電切鏡。通過電切鏡外鞘置入 Wolf F8.0/9.8硬性輸尿管鏡,鏡周以自制橡皮塞(500 ml玻璃輸液瓶的橡皮塞,中央鉆一小孔)封閉輸尿管鏡與電切鏡鞘末端間隙。生理鹽水持續(xù)沖洗,由輸尿管鏡鏡鞘的進(jìn)水孔進(jìn)水,電切鏡外鞘出水?;顒?dòng)離子電切鏡外鞘尋找膀胱結(jié)石,找到膀胱結(jié)石后,向前推動(dòng)電切鏡鞘固定結(jié)石于膀胱壁上,通過輸尿管鏡操作通道置入鈥激光碎石逐漸將結(jié)石碎成小塊,然后采用Elick沖洗器將已破碎的結(jié)石沖出膀胱外。如此反復(fù),直至電切鏡檢查無結(jié)石殘留,然后置入等離子電切鏡操作件,輸出功率200 W,電凝功率100 W,行前列腺等離子切除術(shù)(plasmakinetic resection of prostate,PKRP)。術(shù)畢,電凝止血。用Elick沖洗器沖洗清除組織碎塊,并送病理檢查。留置F22三腔氣囊尿管接沖洗。術(shù)后1 d常規(guī)復(fù)查KUB,應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗l~2 d,直至沖洗液清亮。導(dǎo)尿管保留4~6 d后拔除。

        2 結(jié)果

        33例均一次治療成功,碎石時(shí)間15~120 min,平均70 min;前列腺電切時(shí)間25~80 min,平均45 min。術(shù)中出血量 60 ~150 ml,平均 90.5 ml。術(shù)中、術(shù)后均無須輸血,無電切綜合征、膀胱穿孔及嚴(yán)重感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后3 d復(fù)查KUB,均無結(jié)石殘留,清石率達(dá)100%。2例術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性尿失禁,通過提肛訓(xùn)練后恢復(fù)正常排尿。術(shù)后病理檢查均為BPH。術(shù)后IPSS、QOL、Qmax與術(shù)前比較均有顯著性差異(P<0.05),見表1。33例術(shù)后隨訪1~24個(gè)月,平均12個(gè)月,未出現(xiàn)尿道狹窄等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

        表1 BPH手術(shù)前術(shù)后觀察指標(biāo)比較(±s)

        表1 BPH手術(shù)前術(shù)后觀察指標(biāo)比較(±s)

        IPSS:國際前列腺癥狀評(píng)分;QOL:生活質(zhì)量評(píng)分;Qmax:最大尿流率

        時(shí)間 IPSS(分) QOL(分) Qmax(ml/s)術(shù)前(n=33)29 ±4 4.5 ±2.1 5.7 ±3.1術(shù)后(n=33) 9 ±3 2.5 ±1.0 18.0 ±6.0 t值0.000 0.000 0.000 4.595 4.954 8.913 P值

        3 討論

        BPH是老年男性下尿路梗阻的主要原因,在有殘余尿時(shí),尿液中小的晶體在膀胱內(nèi)停留時(shí)間延長,成為結(jié)石核心,再加上感染因素而最終形成結(jié)石。約有10%的BPH患者并發(fā)膀胱結(jié)石[1]。對(duì)于單純BPH現(xiàn)多已不再采用開放手術(shù),經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate,TURP)已成為治療前列腺增生癥的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。隨著泌尿外科腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展,PKRP已廣泛應(yīng)用于臨床。由于采用生理鹽水沖洗,因此,不會(huì)發(fā)生稀釋性低鈉血癥。沖洗液吸收相對(duì)較少,一般不發(fā)生經(jīng)尿道電切綜合征(transurethral resection syndrome,TURS),增加了手術(shù)的安全性[3]。常用的氣壓彈道碎石方法在實(shí)際手術(shù)操作中多因膀胱結(jié)石在膀胱內(nèi)滾動(dòng)致碎石耗時(shí),效率較低可能造成膀胱損傷,甚至膀胱穿孔等缺點(diǎn)[4]。近年來,腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展和鈥激光在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用使微創(chuàng)鏡下鈥激光碎石成為治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的一種新方法。鈥激光對(duì)周圍組織熱損傷極小,可以高效粉碎各種成分的泌尿系結(jié)石[5]。

        BPH合并膀胱結(jié)石的治療原則是在處理膀胱結(jié)石的同時(shí)解除前列腺增生所致的下尿路梗阻。開放手術(shù)經(jīng)恥骨上切開膀胱,取出結(jié)石,并同時(shí)切除增生腺體,此方法創(chuàng)傷大,患者恢復(fù)緩慢,住院時(shí)間長,有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)切口感染、尿漏等并發(fā)癥。

        膀胱結(jié)石有其特殊性:①膀胱內(nèi)空間大,膀胱結(jié)石多為圓形或橢圓形的光滑結(jié)石,結(jié)石不易固定,沖水容易移位;②結(jié)石較大或較多,手術(shù)時(shí)間長,麻醉時(shí)間也長,心腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)增加;③BPH尤其中葉突向膀胱者,結(jié)石或較大碎石隱藏于中葉與膀胱三角間隙內(nèi)或假性憩室內(nèi),尋找困難;④較大結(jié)石碎石過程中石屑導(dǎo)致視野渾濁,一旦結(jié)石移位,尋找困難[6]。本組采用等離子電切鏡外鞘輸尿管鏡直視下鈥激光碎石術(shù),應(yīng)用等離子電切鏡外鞘作為通道,既能以鏡鞘前端固定結(jié)石防止其移動(dòng),又減少輸尿管鏡移動(dòng)對(duì)尿道的擦挫傷,內(nèi)外鞘形成的回路可連續(xù)沖洗保持視野清晰,沖洗液可經(jīng)鏡鞘自然流出,并能將較小碎石一并沖出。輸尿管鏡的移動(dòng)也不會(huì)直接對(duì)尿道、膀胱頸部造成影響:對(duì)于直徑小于鏡鞘的結(jié)石可直接用鱷嘴鉗夾出或汽化電切鏡襻夾取出,從而減少碎石次數(shù),提高碎石效率,縮短手術(shù)時(shí)間。應(yīng)用電切鏡鏡鞘作為通道,碎石前可先用電切鏡觀察膀胱全貌,電切鏡視野比輸尿管鏡大,有益于把握全局。碎石過程中亦可隨時(shí)換用電切鏡重新觀察或以沖洗器沖洗膀胱,碎石結(jié)束后直接接上Elick沖洗器沖出碎石,方便、快捷。

        等離子電切鏡外鞘輸尿管鏡下氣壓彈道碎石聯(lián)合PKRP治療BPH合并膀胱結(jié)石,具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全高效,并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn),既去除了膀胱結(jié)石,又同時(shí)解除了BPH所致的下尿路梗阻。

        1 吳階平,主編.泌尿外科學(xué).濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2000.941.

        2 Varkarakis J,Bartsch G,Horninger W,et al.Long-term morbidity and mortality of transurethral prostatectomy:a 10-year follow-up.Prostate,2004,58(3):248 -251.

        3 黃衛(wèi)文,陳大可.等離子電切鏡外鞘輸尿管鏡下鈥激光碎石結(jié)合PKRP治療前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石.浙江創(chuàng)傷外科雜志,2011,16(2):209 -210.

        4 李 凱,劉繼紅,鐘 明,等.經(jīng)尿道U100雙頻雙脈沖激光碎石術(shù)聯(lián)合等離子雙極汽化前列腺電切術(shù)治療前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石.中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(6):545-547.

        5 徐 偉,劉成倍,王祥林.輸尿管鏡硬鏡結(jié)合鈥激光治療輸尿管結(jié)石(附235例報(bào)告).現(xiàn)代泌尿外科雜志,2007,12(2):122-123.

        6 徐躍文,張 超,桂俊卿,等.電切鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療前列腺增生并膀胱結(jié)石21例.臨床醫(yī)學(xué)雜志,2010,30(5):29-30.

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