彭燕蓁 張 瑋 段 華

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科微創(chuàng)中心，北京 100006)

保留子宮動(dòng)脈上行支的子宮體大部分切除術(shù)是近年來開展的治療子宮良性疾病的保守性手術(shù)方式，因其能有效保護(hù)卵巢的血液供應(yīng)及功能，維護(hù)盆底結(jié)構(gòu)的完整性及支持力，維持了因術(shù)后仍有周期性少量月經(jīng)所帶來的患者良好心理感覺，故臨床應(yīng)用越來越廣泛。但因其需要保留子宮肌層1～2 cm，故存在術(shù)后疾病復(fù)發(fā)的可能性［1］，尤其對(duì)于子宮腺肌癥患者，因病灶彌漫性生長，是否會(huì)存在術(shù)后復(fù)發(fā)率更高?本研究選擇2007年1月～2009年8月在我院婦科微創(chuàng)中心行保留子宮動(dòng)脈上行支的子宮體大部分切除術(shù)，隨訪資料完整，經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為子宮腺肌癥的41例為研究對(duì)象，對(duì)其手術(shù)療效及術(shù)后復(fù)發(fā)情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組41例，年齡32～45歲，(39.3±4.6)歲。1例未孕;40例孕1～10次，平均3.2次。產(chǎn)0～2次，平均1.1次。術(shù)前均有進(jìn)行性加重性痛經(jīng)，痛經(jīng)評(píng)分為(7.2±2.3)分;24例有月經(jīng)量過多癥狀，圖示出血評(píng)分(pictorial blood loss assessment chart，PBLAC)為(230.2 ±69.6)分;血紅蛋白82 ～137 g/L，(114.3 ±22.7)g/L，其中36 例血紅蛋白 ＜110 g/L;10例合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):年齡＜45歲，無生育要求，有保留子宮愿望，術(shù)前TCT檢查及診刮除外宮頸及子宮內(nèi)膜惡性病變。

1.2 方法

常規(guī)開腹，在闊韌帶無血管處打洞，于子宮峽部置入橡皮止血帶阻斷子宮動(dòng)脈血供，30 min開放1次。于子宮角部內(nèi)側(cè)U形切除子宮體至子宮峽部，盡量切除病變組織，保留雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支及子宮兩側(cè)壁寬約1.5～2 cm，厚約0.5 cm肌層組織，1-0愛惜康可吸收線間斷8字縫合子宮前后壁肌層，再平行行褥式縫合漿肌層，以形成“小子宮”，兩側(cè)輸卵管及卵巢固定于“宮底”部兩側(cè)，基本保持了子宮及其附件的正常位置及形態(tài)(圖1)。

圖1 保留子宮動(dòng)脈上行支子宮體大部分切除術(shù)

1.3 隨訪及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后1、6個(gè)月定期門診復(fù)查、電話詢問，6個(gè)月以后通過門診、電話隨訪，并填寫問卷表。隨訪內(nèi)容包括:月經(jīng)周期、經(jīng)量、痛經(jīng)程度，術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查B超了解子宮大小及肌層情況。痛經(jīng)程度判斷:采用疼痛0～10分線性視覺模擬評(píng)分法(visual analog scale，VAS)［2］(0 分代表無痛，1 分代表最輕微的疼痛，10分代表最嚴(yán)重的疼痛)進(jìn)行疼痛評(píng)分，記錄病人手術(shù)前后疼痛在標(biāo)尺上的位置。根據(jù)評(píng)分將疼痛分為4度:0分為無痛;1～3分為輕度痛;3～5分為中度痛;5～8分為重度痛;8～10分為極度痛。月經(jīng)量判斷:月經(jīng)量評(píng)分采用PBLAC法，根據(jù)Higham等［3］的標(biāo)準(zhǔn)，每月 PBLAC評(píng)分超過100分認(rèn)為月經(jīng)量＞80 ml，可診斷為月經(jīng)過多。子宮體積:接橢圓體公式計(jì)算(0.52×長徑×前后徑×橫徑)。子宮腺肌癥的復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)［4］:痛經(jīng)緩解1年以上，再次出現(xiàn)癥狀，除外其他疾病所致。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

手術(shù)時(shí)間70 ～135 min，(86.2 ±14.4)min;術(shù)中出血50 ～500 ml，(169 ±95.5)ml;術(shù)后排氣時(shí)間19～32 h，(21 ±9)h;術(shù)后病率 4.9%(2/41);術(shù)后住院時(shí)間4～7 d，(5±1)d。

2.2 手術(shù)療效

術(shù)后4例有正常月經(jīng)量;30例月經(jīng)量明顯減少，經(jīng)期持續(xù)1～3 d，其中4例月經(jīng)周期延長，只有陰道點(diǎn)滴出血;7例出現(xiàn)閉經(jīng)。術(shù)后PBLAC評(píng)分(32.4 ±9.7)分，與術(shù)前(230.2 ±69.6)分比較差異有顯著性(t=42.163，P=0.000)。41 例術(shù)前均有進(jìn)行性加重痛經(jīng)癥狀，痛經(jīng)程度評(píng)分為(7.2±2.3)分，術(shù)后3個(gè)月痛經(jīng)程度評(píng)分(1.2土0.8)分，術(shù)前后比較有顯著性差異(t=26.754，P=0.000)。

2.3 復(fù)發(fā)及相關(guān)因素

6例痛經(jīng)緩解1年以上，再次出現(xiàn)痛經(jīng)癥狀，復(fù)發(fā)率14.6%(6/41)，復(fù)發(fā)時(shí)間為術(shù)后1～2年。術(shù)后復(fù)發(fā)率與年齡、術(shù)前子宮大小、病程及是否合并子宮內(nèi)膜異位癥無關(guān)，見表1。

表1 子宮腺肌癥術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)因素分析

3 討論

3.1 子宮腺肌癥的治療現(xiàn)狀

子宮腺肌癥是子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層伴有平滑肌增生的良性疾病，多發(fā)生于30～50歲女性。常見臨床癥狀為痛經(jīng)、月經(jīng)量增多、不育。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的增高及宮腔手術(shù)的增多，此病的患病率逐漸增高［5］。子宮腺肌癥的常用治療方法有藥物治療及手術(shù)治療［6］，藥物治療有口服避孕藥，孕激素，孕三烯酮，促性腺激素釋放激素類似物(GnRH-a)等，多用于年輕有生育愿望的患者，近期療效明顯，但只是暫時(shí)性緩解癥狀，停藥1個(gè)月經(jīng)周期后，多數(shù)患者癥狀體征復(fù)發(fā)［7］。手術(shù)治療有保守性手術(shù)及子宮(次)全切除術(shù)，既往保守性手術(shù)包括子宮腺肌瘤切除術(shù)，宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)，腹腔鏡子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)等。因子宮腺肌病灶呈彌漫性增長，手術(shù)難以全部切除，所以仍面臨術(shù)后復(fù)發(fā)問題，蔣紅葉等［8］報(bào)道子宮腺肌瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)率為16.9%。宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)治療子宮腺肌癥的術(shù)后復(fù)發(fā)率為24%［9］，因?yàn)榇诵g(shù)式只能最大限度切除靠近子宮內(nèi)膜的病灶，對(duì)于侵入較深者則效果不佳，且術(shù)中由于子宮肌層暴露于宮腔后因膨?qū)m作用，飄落的子宮內(nèi)膜可能侵入肌層造成醫(yī)源性子宮腺肌病。全子宮切除術(shù)能徹底治愈子宮腺肌癥，但術(shù)后卵巢功能減退，盆底結(jié)構(gòu)改變均影響患者生活質(zhì)量，尤其年輕患者更希望在治療疾病同時(shí)，能夠保留子宮。

子宮體大部分切除術(shù)是近年來開展的治療絕經(jīng)前婦女良性疾病的保守性手術(shù)。與全子宮切除術(shù)比較，在手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后排氣時(shí)間等方面無顯著差異，術(shù)后子宮動(dòng)脈上行支保留完好，血流良好，激素水平與術(shù)前相比無明顯降低，術(shù)后性生活質(zhì)量的降低及圍絕經(jīng)期癥狀的發(fā)生均顯著低于對(duì)照組［1，10］。子宮體大部分切除術(shù)既往多用于治療子宮肌瘤，其理論基礎(chǔ)為90%以上的子宮肌瘤發(fā)生于子宮體，故術(shù)后療效好，復(fù)發(fā)率低［11］，近年來，也有關(guān)于該術(shù)式治療子宮腺肌癥的報(bào)道［12］，本研究顯示術(shù)后患者的痛經(jīng)及月經(jīng)過多癥狀均得到明顯緩解。

3.2 子宮體大部分切除術(shù)治療子宮腺肌癥療效的有關(guān)因素分析

子宮體大部分切除術(shù)治療子宮腺肌癥是否存在較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率，一直是臨床醫(yī)生所關(guān)心的問題。本組術(shù)后復(fù)發(fā)率14.6%(6/41)，復(fù)發(fā)的原因可能是子宮腺肌癥病灶為彌漫性增長，切除大部分子宮體后，仍有少量病灶殘留。但因手術(shù)切除了大部分子宮內(nèi)膜，可有效地阻止內(nèi)膜組織進(jìn)一步侵入肌層形成新的病灶，可能是術(shù)后復(fù)發(fā)率不高的原因之一。既往認(rèn)為年齡越輕的患者，因卵巢功能狀態(tài)越好，可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率更高，但本研究顯示復(fù)發(fā)與患者的年齡無關(guān)。保留子宮兩側(cè)壁能最大限度地切除已存在的腺肌病灶，而術(shù)后“在位內(nèi)膜”的大部分切除，阻斷了子宮腺肌癥發(fā)病的源頭，因此，卵巢功能的狀態(tài)不是影響術(shù)后復(fù)發(fā)的因素。牟慧芳等［13］認(rèn)為合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥會(huì)影響術(shù)后的效果及增加復(fù)發(fā)率，因此，術(shù)前仔細(xì)徹底的排除非常重要。本研究結(jié)果顯示合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥不是影響術(shù)后復(fù)發(fā)的因素，因此，此術(shù)式同樣適用于合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥患者。術(shù)前子宮體積的大小也不是影響術(shù)后復(fù)發(fā)率的因素，手術(shù)時(shí)徹底切除子宮腺肌癥病灶，使保留的肌層內(nèi)殘留病灶數(shù)目降至最低，才是預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

綜上所述，子宮體大部分切除術(shù)治療子宮腺肌癥有較好的臨床效果，術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，我們認(rèn)為患者年齡、術(shù)前子宮體積大小、病程及是否合并子宮內(nèi)膜異位癥均不是實(shí)施此手術(shù)的限制因素，但作為治療子宮肌腺病的一種新的術(shù)式，其效果及適應(yīng)證還需要大樣本的前瞻性臨床研究。

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