齊 彬 加衣娜 游 珂 耿 力

(北京大學第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100191)

積極治療宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)2級是阻斷晚期宮頸癌發(fā)生的重要手段。宮頸物理治療簡便易行，手術(shù)方法包括激光汽化、冷凍、高頻微波電凝等。由于此手術(shù)費用低廉，在資源較匱乏地區(qū)是優(yōu)先選擇的手段，手術(shù)治愈率68% ～97.7%［1，2］。手術(shù)后的隨訪方法有宮頸細胞學、陰道鏡指導下活檢等。為探討宮頸物理治療對CIN2的治療效果，本研究對2008年6月～2010年12月宮頸物理治療的CIN2進行1年的脫落細胞學以及陰道鏡隨訪，完成隨訪103例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組103例，年齡21～42歲，(31.5±6.7)歲。生育0次87例(84.5%)，1次16例。宮頸細胞學報告為非典型鱗狀上皮細胞意義不明(ASC-US)70例，低度鱗狀上皮內(nèi)瘤變(LSIL)32例，非典型鱗狀上皮細胞高度病變不除外(ASC-H)1例。進一步陰道鏡指導下宮頸活檢診斷為CIN2。

病例選擇標準:陰道鏡檢查滿意，陰道鏡指導下宮頸活檢診斷為CIN2，不伴宮頸管內(nèi)病變，既往無宮頸病變手術(shù)史。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 使用婦科微波治療機(天津海東科技發(fā)展有限公司，LYA3型)。盧戈碘液顯示宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)，電凝功率25 W，使用球形電極，由宮頸口向外逐一電凝，電凝2周，破壞全部轉(zhuǎn)化區(qū)至其外0.5 cm。

1.2.2 隨訪方法 術(shù)后6、12個月行宮頸脫落細胞學檢查，材料為液基細胞學(TriPath)。細胞學診斷采用TBS系統(tǒng)(the Bethesda system)。陰道鏡指導下宮頸活檢:細胞學報告ASC-US或以上者進一步陰道鏡檢查。陰道鏡檢查時生理鹽水擦凈黏液，依次5%醋酸濕敷宮頸，盧戈碘液涂宮頸檢查，至少2個象限活檢，同時行宮頸管搔刮術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后6個月隨訪結(jié)果

103例術(shù)后6個月均行液基宮頸脫落細胞學檢查，75例(72.8%)細胞學報告為“未見上皮內(nèi)瘤變及癌變”。細胞學異常者28例(27.2%)，行陰道鏡指導下宮頸多點活檢及頸管搔刮術(shù)，結(jié)果見表1，檢出CIN2共3例，術(shù)后6個月病變持續(xù)存在率2.9%(3/103)。

表1 28例宮頸電凝治療后6個月復查細胞學異常者陰道鏡下活檢病理結(jié)果

2.2 術(shù)后12個月隨訪結(jié)果

103例術(shù)后12個月再次細胞學檢查，14例細胞學異常，包括ASC-US和LSIL各7例。其中10例為連續(xù)細胞學異常，4例術(shù)后6個月細胞學正常。行陰道鏡指導下宮頸活檢及頸管搔刮，病理診斷6例CIN1，2例濕疣，其余為宮頸慢性炎癥，無CIN2檢出。

3 討論

3.1 療效評價

宮頸物理治療有多種選擇:冷凍、激光汽化、微波電凝等［3，4］。微波治療手術(shù)中電極尖端產(chǎn)生高頻電波，在接觸組織的瞬間，因組織阻抗局部吸收此電波產(chǎn)生高熱，使組織凝固、汽化，達到消除病變的目的。近年物理治療已廣泛應(yīng)用于治療CIN2。其優(yōu)點是手術(shù)可以充分治療轉(zhuǎn)化區(qū)病變，出血少，麻醉簡單，易于門診操作，術(shù)后宮頸形態(tài)沒有顯著改變，對未生育婦女也是較好的選擇。但是手術(shù)沒有標本，無法再次進行組織病理學檢查，不能除外宮頸浸潤癌的患者不適合此手術(shù)。另外，由于手術(shù)僅能破壞數(shù)毫米深的組織，有針對性地選擇病例是治療成功的關(guān)鍵。以下不宜選擇此手術(shù)方式:局限于宮頸管內(nèi)的病變(位置深);宮頸腺上皮病變(往往呈多灶性，位置深)。

文獻報道該手術(shù)對宮頸病變的治愈率約為67.3% ～99%［1］，本研究顯示CIN2經(jīng)物理治療，術(shù)后6個月病變持續(xù)存在率為2.9%，12個月均無CIN2檢出。

手術(shù)后必須定期復查，了解是否有病變持續(xù)存在或者復發(fā)。常用的隨訪手段包括細胞學檢查、人乳頭瘤病毒DNA(HPV-DNA)檢測、陰道鏡檢查。細胞學檢查是重要隨訪手段，液基細胞學較傳統(tǒng)細胞學有更高的敏感性和特異性［5］。

宮頸細胞學是無創(chuàng)的宮頸癌及癌前病變篩查的主要手段，利用取材器械從宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)獲得足量細胞，轉(zhuǎn)移到玻片上，染色后讀片。最初是木板取材后直接涂抹于玻片，近來取材及制片方法不斷改進:適應(yīng)不同宮頸形態(tài)的宮頸刷更容易獲得足夠細胞量，將取得細胞轉(zhuǎn)移至細胞保存液，再成比例轉(zhuǎn)移至玻片固定，從而細胞形態(tài)保存更好，細胞數(shù)量充分，更少重疊，使得該方法診斷敏感性不斷提高。由于細胞可以長時間保存，對于邊遠地區(qū)，也可以獲取標本后轉(zhuǎn)移至上級醫(yī)院進一步診斷，從而使患者得到更好的醫(yī)療服務(wù)。

高危型HPV感染是宮頸癌發(fā)病至關(guān)重要的因素［6，7］。一些研究顯示，手術(shù)前后HPV的變化對預后有預測價值。如果在手術(shù)治療后，患者HPV能隨之立即清除，治療成功機會大;相反，手術(shù)后持續(xù)同一型別HPV感染則手術(shù)失敗機會增加［5］。同樣，由于宮頸細胞取材后可以長時間保存，標本可以方便地轉(zhuǎn)移。由于目前HPV檢測的價格較高，在一定程度上限制了其使用。本組都沒有測定HPV。

細胞學檢查、HPV-DNA檢測需要相應(yīng)資質(zhì)的人員及相應(yīng)儀器設(shè)備，標本轉(zhuǎn)移至上級醫(yī)院進一步診斷，可能需要更長的診斷周期。對于資源不發(fā)達地區(qū)，特別是隨訪困難者，直接陰道鏡檢查及多點活檢，保留組織標本送上級醫(yī)院檢查是可行的［8］。陰道鏡檢查的目的是直接借助醋酸試驗以及碘試驗，放大觀察宮頸和下生殖道的狀況。由于宮頸病變主要位于宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)，因此全面觀察鱗、柱狀細胞交界處和宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)，評定有無病變，定點活檢，獲得組織學診斷，為進一步處理提供依據(jù)。對于宮頸手術(shù)后的患者，由于手術(shù)破壞原來的轉(zhuǎn)化區(qū)，新形成的轉(zhuǎn)化區(qū)往往內(nèi)移，可能使更多的病變藏于宮頸管不易被陰道鏡直觀地檢出，此時常規(guī)行頸管搔刮術(shù)可以減少陰道鏡漏診。

3.2 疾病的持續(xù)存在以及復發(fā)原因

手術(shù)后病變持續(xù)存在或者復發(fā)，與病灶累及腺體或病灶多點分布等因素有關(guān)。本研究受樣本數(shù)量限制，沒有進一步統(tǒng)計年齡、病灶范圍等因素與預后的關(guān)系。

本組103例中，3例發(fā)生病變持續(xù)，均在手術(shù)后6個月首次隨訪時被檢出，與文獻報道疾病持續(xù)或復發(fā)多集中在手術(shù)后2年內(nèi)吻合，做好初期隨訪尤為重要［9，10］。

本組結(jié)果表明:CIN2經(jīng)宮頸電凝物理治療后隨訪1年，病變持續(xù)率2.9%(3/103);病變集中在手術(shù)后6個月檢出，故應(yīng)該重視首次復查。

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