紀(jì) 妹 蘇玥輝 趙 曌 張孝艷 王 琳

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，鄭州 450052)

經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)的基本理念是減少或隱藏手術(shù)瘢痕，減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)等［1～3］。在此理念指導(dǎo)下，單一部位腹腔鏡－內(nèi)鏡手術(shù)(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)應(yīng)運(yùn)而生?，F(xiàn)將我科2010年7月～2011年12月36例經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)(單孔腹腔鏡組)與同期38例傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)(傳統(tǒng)腹腔鏡組)進(jìn)行對(duì)比，探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)在年輕患者婦科手術(shù)中的可行性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

單孔腹腔鏡組:36例，年齡20～35歲，平均27.5歲。已婚22例，未婚14例。卵巢病變13例，其中單側(cè)卵巢畸胎瘤5例，單側(cè)卵巢囊腫8例;輸卵管病變23例，其中輸卵管積水10例，輸卵管妊娠(流產(chǎn)型)13例。傳統(tǒng)腹腔鏡組:38例，年齡19～38歲，平均28.5歲。已婚24例，未婚14例。卵巢病變14例，其中單側(cè)卵巢畸胎瘤6例，單側(cè)卵巢囊腫8例;輸卵管病變24例，其中輸卵管積水11例，輸卵管妊娠(流產(chǎn)型)13例。2組患者均無(wú)腹部手術(shù)史，一般資料比較見(jiàn)表1，2，雖然2 組體重指數(shù)(body mass index，BMI)，卵巢畸胎瘤、卵巢囊腫、輸卵管妊娠的大小有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，但無(wú)臨床意義。

表1 2組患者一般資料(±s)

表1 2組患者一般資料(±s)

*單孔腹腔鏡組合并高血壓2例，糖尿病1例，傳統(tǒng)腹腔鏡組合并高血壓2例

組別 年齡(歲) BMI 病變類型單側(cè)卵巢畸胎瘤 單側(cè)卵巢囊腫 輸卵管積水 輸卵管妊娠 合并癥*單孔腹腔鏡組(n=36)27.5 ±4.7 21.3 ±0.4 5 8 10 13 3傳統(tǒng)腹腔鏡組(n=38) 28.5 ±5.1 21.5 ±0.2 6 8 11 13 2 t(χ2)值 t= －0.876 t= －2.742 χ2=0.085 χ2=0.004 P值0.384 0.008 0.994 0.950

表2 2組患者卵巢和輸卵管病變大小比較(±s)cm

表2 2組患者卵巢和輸卵管病變大小比較(±s)cm

組別 卵巢畸胎瘤 卵巢囊腫 輸卵管妊娠單孔腹腔鏡組 4.5 ±0.2(n=5)5.2 ±0.1(n=8)2.3 ±0.2(n=13)傳統(tǒng)腹腔鏡組 4.9 ±0.1(n=6)5.0 ±0.2(n=8)2.6 ±0.1(n=13)t值 －4.324 2.530 －4.837 P值0.000 0.024 0.000

單孔腹腔鏡病例選擇標(biāo)準(zhǔn):患者有美容要求;擇期手術(shù)，一般狀況良好，生命體征平穩(wěn);無(wú)盆腹腔手術(shù)史及急腹癥;BMI＜27;單側(cè)卵巢良性腫瘤，腫瘤直徑≤6 cm;輸卵管病變直徑＜5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn):急診手術(shù);有盆腹腔手術(shù)史及臍疝病史。

傳統(tǒng)腹腔鏡組病例選擇標(biāo)準(zhǔn):患者無(wú)美容要求，其余按照同樣的標(biāo)準(zhǔn)選擇病例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 2組術(shù)前均行血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、血電解質(zhì)、凝血、心電圖、胸透等檢查，各項(xiàng)指標(biāo)正常。清潔臍部，灌腸。

1.2.2 器械設(shè)備 單孔腹腔鏡組采用單孔腹腔鏡設(shè)備和專用器械，美國(guó)史賽克公司腹腔鏡設(shè)備，帶有3個(gè)操作孔道的穿刺套管(Triport)。Triport 3個(gè)通道直徑分別為5、5、5 mm，電子腹腔鏡的鏡體直徑為5 mm，杭州醫(yī)達(dá)公司彎分離鉗等。

1.2.3 手術(shù)方法

1.2.3.1 單孔腹腔鏡組 氣管插管全身麻醉。消毒鋪巾，清潔臍孔，于臍輪上緣做一長(zhǎng)約2 cm弧形切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下各層，彎鉗提起腹膜剪開(kāi)，進(jìn)入腹腔。置入單孔腹腔鏡穿刺套管，充入CO2氣體，建立人工氣腹(氣腹壓力維持在13 mm Hg)。將腹腔鏡探頭插入Triport 5 mm通道，探查腹腔、盆腔，再次評(píng)估經(jīng)臍單孔手術(shù)的可行性，從Triport另外2個(gè)孔置入彎分離鉗，進(jìn)行操作。①卵巢成熟性畸胎瘤剝除術(shù):于瘤體表面，卵巢組織最薄處將卵巢組織切開(kāi)1 cm，提起卵巢組織，分離鉗分離瘤體，直至完整剝除，止血。將瘤體裝入取物袋，從臍部切口取出。②卵巢囊腫剝除術(shù):于囊腫表面剪開(kāi)1 cm切口，分清囊腫與卵巢組織層次，提起囊腫壁，將其剝除。檢查創(chuàng)面，如果活動(dòng)性出血電凝或縫合止血。囊腫自臍部切口取出。③輸卵管切除術(shù)(病例選擇:無(wú)生育要求或有生育要求但輸卵管破壞嚴(yán)重，估計(jì)已喪失功能者):提起一側(cè)輸卵管傘端，沿輸卵管系膜電凝電切輸卵管至峽部，將輸卵管切除，自臍部切口取出。④輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)(病例選擇:要求保留生育功能或一側(cè)輸卵管已切除或輸卵管妊娠未破裂者):在腫塊前方沿輸卵管縱軸切開(kāi)輸卵管，取出妊娠囊和血凝塊，創(chuàng)面雙極電凝止血，將取出的胚囊自臍部切口取出。術(shù)畢拔出Triport，4號(hào)絲線縫合臍部穿刺孔處筋膜，間斷皮內(nèi)縫合。

1.2.3.2 傳統(tǒng)腹腔鏡組 氣管插管全身麻醉。平臥位。在臍正中上緣做10 mm切口，置入氣腹針，注入CO2，壓力達(dá)13 mm Hg。10 mm trocar穿刺入腹，置入腹腔鏡探頭探查。右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入5或10 mm trocar，分別在左下腹相對(duì)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)位置及恥骨聯(lián)合左上方2 cm置入5 mm trocar，進(jìn)器械操作。卵巢成熟性畸胎瘤剝除術(shù)、卵巢囊腫剝除術(shù)、輸卵管切除術(shù)、輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)手術(shù)步驟同單孔腹腔鏡組。2組術(shù)后處理相同。

2 結(jié)果

2組手術(shù)均成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。單孔腹腔組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于傳統(tǒng)腹腔鏡組;2組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后病率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，見(jiàn)表3，4。單孔腹腔鏡組術(shù)后病理:單側(cè)卵巢成熟性畸胎瘤5例，卵巢漿液性囊腺瘤8例，輸卵管妊娠(流產(chǎn)型)13例。傳統(tǒng)腹腔鏡組術(shù)后病理:單側(cè)卵巢成熟性畸胎瘤6例，卵巢漿液性囊腺瘤8例，輸卵管妊娠13例，均與術(shù)前術(shù)中診斷相符。74例隨訪6個(gè)月，2組患者均無(wú)切口疝等并發(fā)癥發(fā)生，單孔腹腔鏡組臍部切口愈合好，美容效果好。

表3 2組手術(shù)時(shí)間比較(±s) min

表3 2組手術(shù)時(shí)間比較(±s) min

組別 卵巢成熟性畸胎瘤/囊腫剝除術(shù) 輸卵管整形術(shù) 輸卵管切除術(shù) 輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)單孔腹腔鏡組 50.3 ±9.1(n=13) 32.3 ±7.6(n=10) 34.1 ±5.2(n=3) 29.6 ±7.2(n=10)傳統(tǒng)腹腔鏡組 35.6 ±8.5(n=14) 15.7 ±5.3(n=11) 14.4 ±3.5(n=6) 16.5 ±5.7(n=7)t值4.340 5.383 6.864 4.003 P值0.000 0.001 0.000 0.001

表4 2組術(shù)中出血量及術(shù)后情況比較(±s)

表4 2組術(shù)中出血量及術(shù)后情況比較(±s)

術(shù)中出血量:吸引器瓶中液體總量減沖洗量;術(shù)后病率:術(shù)后24 h后，間隔4 h以上有2次體溫＞38.0℃

組別 術(shù)中出血量(ml) 排氣時(shí)間(h) 住院時(shí)間(d) 術(shù)后病率(例)單孔腹腔鏡組(n=36)29.9 ±11.1 36.5 ±4.1 3.4 ±0.7 8傳統(tǒng)腹腔鏡組(n=38) 30.6 ±12.0 35.2 ±5.4 3.2 ±0.9 7 t(χ2)值 t= －0.260 t=1.162 t=1.063 χ2=0.165 P值0.796 0.249 0.291 0.684

3 討論

3.1 單孔腹腔鏡手術(shù)的可行性

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，最大程度地減少手術(shù)創(chuàng)傷和最佳的美容效果成為外科醫(yī)師的追求。微創(chuàng)外科技術(shù)的核心是最大程度地降低外科手術(shù)對(duì)病人生理和心理的創(chuàng)傷，實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)與美觀結(jié)合，以提高患者生活質(zhì)量。NOTES即通過(guò)人體口腔、陰道、直腸進(jìn)入盆腹腔實(shí)施手術(shù)［4］。臍作為胚胎時(shí)期的自然孔道，既能夠達(dá)到隱藏腹部瘢痕的效果，又避免經(jīng)胃、陰道或直腸的感染問(wèn)題，還可以使用常規(guī)腹腔鏡器械，因此，經(jīng)臍單孔腹腔鏡外科技術(shù)是現(xiàn)階段最為可行的經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科技術(shù)，又稱為L(zhǎng)ESS。由于LESS僅在臍上緣有一切口，愈后基本看不到瘢痕，因此，具有更好的腹部美容效果，更容易被女性患者所接受，尤其是年輕女性。本研究患者年齡19～38歲(平均28.1歲)。另外，婦科腹腔鏡手術(shù)一般取患者頭低足高位，該體位使腸管上移，并使用舉宮器舉宮配合操作，使病灶得到充分暴露，為手術(shù)操作創(chuàng)造一個(gè)較大、較安全的空間［5］。

3.2 與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比較

與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，LESS有減少腹腔創(chuàng)傷、縮短術(shù)后疼痛時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間、美容等優(yōu)勢(shì)［6］。在婦科領(lǐng)域，傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)已成為諸多婦科疾病的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但LESS能否進(jìn)一步拓展腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)，目前相關(guān)研究仍較少。本研究表明，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，單孔腹腔鏡組雖然延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，但2組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后病率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。相信隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)的進(jìn)一步改進(jìn)，LESS技術(shù)在婦科領(lǐng)域?qū)⒕哂懈鼮閺V泛的應(yīng)用前景。

3.3 病例選擇

由于LESS手術(shù)操作難度相對(duì)增大，患者的選擇要求相對(duì)較高，應(yīng)盡量選擇盆腔無(wú)粘連或粘連較輕的患者。宮外孕手術(shù)宜選擇流產(chǎn)型、出血量較少(＜300 ml)、生命體征平穩(wěn)的患者［7］?；チ龌颊吡鲶w越大操作難度越大，特別是在裝入標(biāo)本袋時(shí)，最好選擇瘤體直徑＜6 cm者。

3.4 LESS 注意事項(xiàng)

①必須由腹腔鏡手術(shù)操作熟練且經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師施術(shù);②術(shù)中止血確切，盡量保證組織離斷后創(chuàng)面無(wú)出血;③術(shù)中操作仔細(xì)、準(zhǔn)確，電凝、電切時(shí)確保周圍無(wú)腸管及其他重要臟器、組織;④取出標(biāo)本后仔細(xì)檢查，盆腔無(wú)異常后方可結(jié)束手術(shù)。

3.5 LESS 局限性

單孔腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)步驟與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)基本一致，但在單孔條件下，腹腔鏡和各種器械幾乎平行進(jìn)入腹腔，從而造成了一系列操作上的困難。首先，因?yàn)榭椎绬我?，器械和光源近乎同軸，在一定程度上會(huì)影響術(shù)者對(duì)深度和距離的判斷，特別是在使用常規(guī)腹腔鏡器械時(shí)，器械本身會(huì)遮擋器械尖端，造成操作精準(zhǔn)度下降。第二，由于操作孔道數(shù)目的限制，手術(shù)部位或周圍鄰近臟器的牽引是無(wú)法通過(guò)臍孔穿刺而完成的，常需要經(jīng)體表另行穿刺置入器械或縫線牽引。第三，操作空間的限制使目前LESS的手術(shù)器械結(jié)構(gòu)復(fù)雜、種類繁多，操作較為困難，容易損壞，從而增加手術(shù)操作的難度。第四，LESS的體表穿刺點(diǎn)固定，而對(duì)于體形肥胖、身材較高的病人和手術(shù)部位距臍孔較遠(yuǎn)的手術(shù)都會(huì)增加手術(shù)操作的困難［7］。因此，在實(shí)施經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的初期，應(yīng)該嚴(yán)格選擇病人。

3.6 LESS 未來(lái)

單孔腹腔鏡手術(shù)是腹腔鏡不斷向微創(chuàng)發(fā)展的產(chǎn)物，也是現(xiàn)階段最具可行性的“No scar”技術(shù)，雖然尚處于探索階段，但具有潛在的優(yōu)勢(shì)。由于僅需要單一孔道進(jìn)入腹腔，比傳統(tǒng)腹腔鏡3～5個(gè)切口創(chuàng)傷更小，利用人體臍部的天然瘢痕進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后不會(huì)留下明顯瘢痕，美容效果極佳，術(shù)后疼痛輕。目前，實(shí)施單孔腹腔鏡手術(shù)雖然有一定困難，亦有很多手術(shù)禁忌證，但隨著器械設(shè)備的發(fā)展，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，操作水平的進(jìn)步［8］，現(xiàn)今的一些單孔腹腔鏡手術(shù)的禁忌證將有可能成為適應(yīng)證，單孔腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用在造福于人類的目標(biāo)下將會(huì)占有一席之地［9］。

1 朱江帆，胡 海，馬穎璋.經(jīng)臍入路腹腔鏡手術(shù)的初步臨床報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2008，8(1):75 －77.

2 張忠濤，周曉娜.經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科技術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀與展望.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2009，29(1):35 －37.

3 Marescaux J，Dallemagne B，Perretta S，et al.Surgery without scars:report of transluminal cholecystectomy in a human being.Arch Surg，2007，142(9):823 －826.

4 Michael S，Kavic K.Nature orifice translumenal endoscopic surgery.JSJS，2006，10(2):133 －134.

5 高樹(shù)生，羅岳西，何元芬，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡異位妊娠輸卵管切除術(shù).川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，23(4):353 －354.

6 Fader AN，Rojas-Espaillat L，Ibeanu O，et al.Laparoendoscopic single-site surgery(LESS)in gynecology:a multi-institutional evaluation.Am J Obstet Gynecol，2010，203(5):501.e1 － e6.

7 Canes D，Desai MM，Aron M，et al.Transumbilical single-port surgery:Evolution and current status.Eur Urol，2008，54(5):1020－1030.

8 張忠濤，郭 偉.單孔腹腔鏡手術(shù)發(fā)展概況.中華腔鏡外科雜志，2009，2(1):112 －113.

9 姜海軍，宮 軻.單孔腹腔鏡手術(shù)進(jìn)展與未來(lái).中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，10(1):37 －40.