黃家基 蒙家輝 施偉業(yè) 黃 侶 吳江華

(廣西壯族自治區(qū)欽州靈山人民醫(yī)院骨科，靈山 535400)

高能量的Pilon骨折最常見的損傷機制為軸向負荷，使距骨被壓縮入脛骨遠端關(guān)節(jié)面內(nèi)，造成關(guān)節(jié)面塌陷和干骺端松質(zhì)骨壓縮。由于脛骨遠端覆蓋的皮膚和肌肉有限，Pilon骨折的治療不僅包括關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，還需要治療損傷嚴重的軟組織，因此，根據(jù)骨折類型和軟組織的損傷程度選擇合適的手術(shù)方式，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。2007年12月～2010年2月我科采用外固定支架聯(lián)合切開有限內(nèi)固定治療嚴重Pilon骨折25例，取得較滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組25例，男18例，女7例。年齡25～60歲，平均32.5歲。閉合性骨折16例，開放性骨折9例，均為GustiloⅢ型。合并腓骨骨折18例。致傷原因:交通傷14例，高處墜落傷8例，重物壓傷3例。根據(jù) Ruedi-Allgower Plion 骨折分型［1］:Ⅱ型 10 例，Ⅲ型15例;按AO骨折分型:所有骨折均為C型，其中C1型6例，C2型10例，C3型9例;軟組織損傷分級按Tsheme-Gotzen分型:Ⅰ型18例，Ⅱ型6例，Ⅲ型1例。急診手術(shù)9例，延期手術(shù)16例。

病例選擇標準:符合脛骨Plion骨折的診斷，存在關(guān)節(jié)面移位或脛骨遠端的粉碎性骨折伴壓縮，有軟組織損傷。

1.2 方法

術(shù)前處理:6 h以內(nèi)的開放性骨折急診行清創(chuàng)手術(shù);延期手術(shù)行石膏固定或跟骨骨牽引，抬高患肢，7～10 d皮膚腫脹消退后方可手術(shù)。

連續(xù)硬膜外麻醉20例，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯5例。術(shù)前常規(guī)驅(qū)血后氣囊止血帶止血，以保證良好的手術(shù)視野。開放性骨折者清創(chuàng)縫合，結(jié)合負壓封閉引流技術(shù)處理傷口;合并腓骨骨折者，先行腓骨切開復(fù)位，解剖鋼板內(nèi)固定，再行脛骨切開復(fù)位內(nèi)固定。脛骨切口取前內(nèi)側(cè)切口，遠端弧向內(nèi)踝，暴露良好的手術(shù)視野。切開關(guān)節(jié)囊，盡可能有限剝離脛骨骨膜，清除嵌入關(guān)節(jié)間隙內(nèi)的軟組織，判斷關(guān)節(jié)面位置，在脛骨遠端壓縮骨質(zhì)中盡可能找出大的關(guān)節(jié)面，以距骨關(guān)節(jié)面為復(fù)位參考，必要時可行跟骨牽引。內(nèi)踝與脛骨遠端外側(cè)帶有大片關(guān)節(jié)面并移位明顯時，可先手法復(fù)位。注意觀察后踝旋轉(zhuǎn)移位的復(fù)位，遠端關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整后，關(guān)節(jié)面較小骨塊各用數(shù)枚細克氏針多角度有限固定，遠端較大骨折塊復(fù)位后以螺釘固定。有骨缺損者，采用自體髂骨移植植骨，跟骨及距骨打入1枚0.5 mm骨圓針，脛骨近端互成45°打入2～3枚骨圓針，安裝并鎖緊外固定支架(天津市新中醫(yī)療器械有限公司)，見圖1。

術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～5 d，預(yù)防感染，抬高患肢，促進腫脹消退。術(shù)后第2天開始行足趾的主動伸屈、下肢肌肉等長收縮的功能鍛煉。3個月后如局部無疼痛，骨折端穩(wěn)定，可開始部分負重。X線片顯示有連續(xù)性骨痂形成，骨折線模糊時，即可拆除外固定支架，及早行踝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉。

圖1 a，b.術(shù)前C2型Pilon骨折正側(cè)X線片;c.CT示關(guān)節(jié)面粉碎;d.Pilon骨折超踝關(guān)節(jié)外支架固定聯(lián)合切開復(fù)位有限內(nèi)固定術(shù)后正側(cè)位DR片

2 結(jié)果

行清創(chuàng)術(shù)9例，植骨18例，外踝鋼板固定12例。手術(shù)時間80～210 min，平均95 min;出血量50～300 ml，平均155 ml。2例淺表皮膚壞死，經(jīng)換藥后愈合，無須皮瓣轉(zhuǎn)移。1例損傷處有散在張力性水皰出現(xiàn)，但無皮膚壞死，經(jīng)刺破水皰，換藥后愈合。術(shù)后1周踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位采用 Burwell＆Charnley［2］評分法:C1型全部解剖復(fù)位;C2型解剖復(fù)位8例，一般2例;C3型達解剖復(fù)位4例，一般3例，差2例。骨折愈合時間10～16周，平均13周。25例隨訪12～34個月，平均24個月，無一例發(fā)生釘?shù)栏腥?、螺釘松動及切口感染，無骨不連及骨折再移位等并發(fā)癥。術(shù)后12個月進行功能評價，參照Baird＆ Jackson［3］的踝關(guān)節(jié)癥狀和功能評分法，優(yōu)7例，良13例，可4例，差1例，優(yōu)良率80.0%(20/25)。

3 討論

目前，Pilon骨折的手術(shù)治療策略和方法仍存在爭議，治療難點是如何在關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位與軟組織的保護之間找到平衡，尤其是高能量損傷的Pilon骨折，軟組織損傷引起的術(shù)后切口和并發(fā)癥發(fā)生率高。1969年 Rüedi等［1］首先提出成功外科重建治療Pilon骨折的指導(dǎo)原則:①恢復(fù)腓骨長度;②脛骨遠端關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位;③干骺端缺損處植骨;④脛骨內(nèi)側(cè)鋼板支撐固定。對于高能量的Pilon骨折這種方法并不適用，皮膚壞死、切口裂開及深部感染等并發(fā)癥高達37% ～62%［4，5］。這與脛骨遠端軟組織薄弱、血液循環(huán)差、受傷機制、切開復(fù)位時軟組織的剝離以及皮下鋼板的放置等有關(guān)。使用外固定支架治療Pilon骨折操作簡單、切口小、脛骨遠端軟組織剝離較少，血供破壞少，切口愈合快，可牽引、復(fù)位、固定、加壓、調(diào)整骨折端，便于早期活動。Vidyadhara等［6］報道采用Ilizarov支架治療伴有較嚴重軟組織損傷的關(guān)節(jié)粉碎的Pilon骨折，有利于復(fù)位及加壓主要骨折塊，恢復(fù)下肢長度，保證力線良好，還允許踝關(guān)節(jié)一定范圍的活動，對軟組織損傷小，血供保護良好，在一定程度上消除腫脹，效果滿意。僅采用外固定支架固定術(shù)的軸向剛度及水平剪切剛度較差，固定不夠堅強，不能夠長期超踝關(guān)節(jié)固定，易出現(xiàn)骨折畸形愈合及骨不愈合，且針道感染率高［7，8］，因此，在高能量的Pilon骨折應(yīng)用中有一定局限性。

Golubovic'等［9］報道外固定支架聯(lián)合切開復(fù)位有限內(nèi)固定治療47例高能量Pilon骨折療效好、并發(fā)癥少。Endres等［10］通過對比外固定支架聯(lián)合微創(chuàng)內(nèi)固定方法與傳統(tǒng)技術(shù)的療效，結(jié)果顯示外固定支架聯(lián)合微創(chuàng)內(nèi)固定的治療效果高達73.0%，高于傳統(tǒng)方法的33.3%。外固定支架聯(lián)合有限內(nèi)固定方法，即是將有限內(nèi)固定作為外固定支架的輔助技術(shù)，借助螺釘及克氏針固定主要骨塊，有助于關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位與固定，有利于創(chuàng)面及骨折的愈合，術(shù)后可早期功能鍛煉，利于關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及切口并發(fā)癥發(fā)生率。脛骨固定的同時結(jié)合腓骨內(nèi)固定，有利于肢體長度的恢復(fù)，防止肢體短縮。由于高能量的創(chuàng)傷造成小腿遠端軟組織的初次損傷，骨折處的皮下缺乏肌肉，組織較為致密，骨折端的輕微移位顯著增加局部軟組織的張力，若固定不確切，易導(dǎo)致軟組織的二次損傷，出現(xiàn)張力性水皰或血皰，引起術(shù)后切口感染并發(fā)癥。我們先鋼板內(nèi)固定腓骨，后行脛骨超踝關(guān)節(jié)支架外固定聯(lián)合切開復(fù)位有限內(nèi)固定的方法，使骨折端得以穩(wěn)定，下肢力線恢復(fù)，干骺端基本達到解剖復(fù)位，大大降低了因脛骨遠端骨折移位造成的軟組織張力，減少張力性水皰出現(xiàn)，肢體腫脹消退，損傷軟組織得以充分恢復(fù)。此外，由于外固定支架的超踝關(guān)節(jié)牽伸起到了間接復(fù)位作用，避免了軟組織的過度剝離，減少術(shù)后軟組織并發(fā)癥。本組踝關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率80.0%(20/25)，術(shù)后第2天即可行足趾的主動伸屈及下肢肌肉等長收縮，3個月后開始部分負重。1例出現(xiàn)散在張力性水皰，但無皮膚壞死，經(jīng)刺破水皰，換藥后愈合。2例出現(xiàn)局部淺表組織壞死，與其為開發(fā)性損傷后軟組織嚴重剝離有密切相關(guān)。本組無一例出現(xiàn)畸形愈合、針道感染等并發(fā)癥。踝關(guān)節(jié)固定時間較長，易引起踝關(guān)節(jié)伸屈功能障礙是該術(shù)式的一大缺陷，使用帶關(guān)節(jié)的外固定支架，術(shù)后能早期行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，但因其價格昂貴而使用受限。我們認為除了關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位及螺釘克氏針固定外，術(shù)中植骨能加快骨折愈合，盡早拆除外固定，行踝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，以減少踝關(guān)節(jié)伸屈角度的丟失，一般只要骨折線模糊，即可行外固定拆除。本組最早拆除外固定物的時間為術(shù)后14周，最長20周，無一例發(fā)生骨折再移位。

在治療高能量Pilon骨折時，重視對軟組織的保護極為重要。我們體會:①術(shù)中在處理暴露骨折端、復(fù)位和固定過程中遵循微創(chuàng)技術(shù)，對于開放性骨折，做到細致、規(guī)范清創(chuàng);②盡量避免在水皰區(qū)域周圍選擇切口;③采用負壓封閉引流術(shù)治療軟組織損傷。負壓封閉引流術(shù)通過去除壓迫微血管和淋巴管的多余間質(zhì)，減輕水腫，增加微血管血流灌注和淋巴回流，一方面，使切口處含氧量增加，促進切口愈合，清除潛在感染源，另一方面，促進肉芽組織生長，改善組織局部環(huán)境，從而促進創(chuàng)面愈合和避免切口并發(fā)癥。負壓封閉引流術(shù)可在行外固定支架結(jié)合切開有限內(nèi)固定過程中同時使用，是一種較為理想軟組織損傷的治療方法。本組8例清創(chuàng)后采用負壓封閉引流術(shù)治療軟組織損傷，愈合良好。

綜上所述，我們認為外固定支架聯(lián)合切開有限內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)操作簡單，切口小，內(nèi)固定有限，避免過度剝離軟組織影響骨折端血供，增加軟組織營養(yǎng)，利于切口與骨折愈合;能早期功能鍛煉，減少術(shù)后骨性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥;超關(guān)節(jié)外固定支架固定，有韌帶整合作用，利于關(guān)節(jié)囊與韌帶的功能重建。該技術(shù)是目前治療高能量Pilon骨折的較好手術(shù)方式之一。

1 Rüedi TP，Allgower M.The operative treatment of intra-aticular fracture of the lower end of the tibia.Clin Orthop Relat Res，1979，(138):105－110.

2 Burwell HN，Charnley AD.The treatment of displaced fractures at the ankle by rapid internal fixation and early joint movement.J Bone Joint Surg(Br)，1965，47:634 －660.

3 Baird RA，Jackson ST.Fracture of the distal part of the fibula with associated disruption of the deltoid ligament.Treatment without repair of the deltoid ligament.J Bone Joint Surg(Am)，1987，60:1346－1352.

4 Bhattacharyya T，Crichhlow R，Gobezie R，et al.Complications associated with the posterolateral approach for pilon fractures.J Orthop Trauma，2006，20:104 －107.

5 Koulouvaris P，Stafylas K，Mitsionis C，et al.Long-term results of various therapy concepts in severe pilon fractures.Arch Orthop Trauma Surg，2007，27:313 －320.

6 Vidyadhara S，Rao SK.Ilizarov treatment of complex tibial pilon fractures.Int Orthop，2006，30:113 －117.

7 沈國平，彭永岳，王以進，等.不同方法固定脛骨不穩(wěn)定pilon骨折的生物力學(xué)研究.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，2(3):260－262.

8 Papadkostakis G，Kontakis G，Giannoudis P，et al.External fixation devices in the treatment of fractures of the tibial plafond:a systematic review of the literature.J Bone Joint Surg(Br)，2008，90:1－6.

9 Golubovic'Z，Macukanovic'-Golubovic'L，Stojiljkovic' P，et al.External fixation combined with limited internal fixation in the treatment of pilon tibia fractures.Vojnosanit Pregl，2007，64(5):307－311.

10 Endres T，Grass R，Biewener A，et al.Advantages of minimallyinvasive reposition，retention，and Ilizarov-(hyrid)fixation for pilon-tibial-fractures fractures with particular emphasis on C1/C3 fractures.Unfallchirurg，2004，107:273 －284.