文/《中國醫(yī)藥科學(xué)》記者 費(fèi) 菲

NICU門檻該不該有？

在減少新生兒的死亡和傷害方面，NICU確實(shí)“功勛卓著”，而且由于急速增長的需求量的催促，全國各地很多縣級(jí)甚至鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院都相繼成立了NICU。

然而，我國NICU的數(shù)量飛速增長的同時(shí)，還存在著不少隱憂：目前全國各地NICU的發(fā)展不均衡，規(guī)模、設(shè)施及技術(shù)水平良莠不齊，規(guī)范化管理與發(fā)達(dá)國家有較大的差距。那么，NICU是否需設(shè)準(zhǔn)入制度，避免各地一哄而上、重復(fù)建設(shè)？

專家們的觀點(diǎn)分為鮮明的兩派。北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科NICU主任馮琪表示，NICU建立需要強(qiáng)調(diào)資質(zhì)問題，硬件設(shè)備、人員配備，這是一攬子的技術(shù)性要求。新生兒重癥監(jiān)護(hù)是兒科學(xué)里的“高精尖”，因?yàn)樗蛠淼暮⒆佣酁槲Ｖ匕Y，對(duì)重癥醫(yī)學(xué)技術(shù)的要求更高，因此關(guān)于醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)和繼續(xù)教育的問題都很重要，只有救治的理念和技術(shù)水平總是保持著較高的水準(zhǔn)，救治的效果才會(huì)好。北京兒童醫(yī)院新生兒中心NICU主任劉紅則告訴記者，目前確實(shí)出現(xiàn)了一些令人擔(dān)憂的情況，各地一些醫(yī)院認(rèn)為NICU比較賺錢，不管硬件條件、技術(shù)水平是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，就盲目開設(shè)NICU，安排了一些沒有從事過重癥醫(yī)學(xué)的醫(yī)護(hù)人員，又沒有經(jīng)過系統(tǒng)的培訓(xùn)，很容易發(fā)生問題。不該由醫(yī)院自主決定是否設(shè)立NICU，而應(yīng)制定準(zhǔn)入制度和嚴(yán)格的質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)并執(zhí)行，不達(dá)標(biāo)的醫(yī)院不能獲準(zhǔn)設(shè)立NICU。

首都兒科研究所NICU主任曲東卻認(rèn)為，NICU的建設(shè)對(duì)危重癥患兒有好處，如果某一地方有需求，可以通過政策扶持、上級(jí)醫(yī)院的幫助，建立適合當(dāng)?shù)靥厣腘ICU，如果不允許設(shè)立，如果轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)不通暢，當(dāng)?shù)匚Ｖ匕Y患兒的死亡率會(huì)更高。北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院早產(chǎn)NICU主任李秋平也指出，NICU的建設(shè)必然要經(jīng)歷一個(gè)初級(jí)階段，現(xiàn)在只是沒有很好地進(jìn)行規(guī)范，導(dǎo)致了一方面是醫(yī)療資源的浪費(fèi)，另一方面患兒得不到及時(shí)救治，但全國NICU的整體數(shù)量發(fā)展，對(duì)NICU整個(gè)學(xué)科建設(shè)是有很大的益處的。另外，不應(yīng)以行政級(jí)別的區(qū)劃來確定NICU的級(jí)別，比如珠江三角洲一些鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院也建了NICU，但這些鎮(zhèn)有200萬人口，很有必要建設(shè)自己的NICU，當(dāng)?shù)匚Ｖ匕Y新生兒的收治需求可因此得到滿足。

即使專家們對(duì)各地醫(yī)院成立NICU是否該設(shè)門檻的意見并不統(tǒng)一，卻都有一個(gè)共識(shí)：NICU的質(zhì)量管理需要持續(xù)加強(qiáng)和改進(jìn)。馮琪說，對(duì)重癥新生兒的救治需要一個(gè)綜合管理，其整體的治療效果要從數(shù)量和質(zhì)量兩方面看，一方面保證孩子的存活，另一方面還要保證孩子存活的一個(gè)遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，這是NICU今后發(fā)展要深入探討和關(guān)注的問題?，F(xiàn)在有些醫(yī)院的重癥新生兒存活率不斷提高，但存活的質(zhì)量還需要醫(yī)生予以更多的關(guān)注。

NICU體系建設(shè)迫在眉睫

NICU關(guān)系社會(huì)和倫理，其整體運(yùn)作，規(guī)范化建設(shè)就顯得至關(guān)重要。但目前我國NICU體系建設(shè)尚未實(shí)現(xiàn)整合。

馮琪告訴記者：“我在北大醫(yī)院工作20多年，專長主要在新生兒和重癥，但我一直無法通過認(rèn)證考核拿到相應(yīng)的證書，因?yàn)槲覈€沒有建立相應(yīng)的認(rèn)證體系。目前大中城市的三級(jí)醫(yī)院都有規(guī)范的通科兒科醫(yī)生培訓(xùn)，但作為一個(gè)亞?？频腘ICU醫(yī)生，國內(nèi)還缺乏專門的資質(zhì)認(rèn)證體系?！?/p>

她介紹，目前國外的NICU醫(yī)生都有專門的認(rèn)證體系和證書，由統(tǒng)一的兒科協(xié)會(huì)進(jìn)行統(tǒng)一的認(rèn)證和管理工作。目前我國的NICU的護(hù)理方面，已有?？频腘ICU執(zhí)業(yè)護(hù)士認(rèn)證制度，因此，盡快為NICU醫(yī)生建立相應(yīng)的認(rèn)證體系和管理制度，就顯得尤為重要。我國兒科規(guī)模較大的醫(yī)院已經(jīng)進(jìn)行一些專業(yè)組的劃分，將醫(yī)生的后期培訓(xùn)固定在某一個(gè)領(lǐng)域，開始進(jìn)入亞?？婆嘤?xùn)的系統(tǒng)中，只要統(tǒng)一部署對(duì)醫(yī)生進(jìn)行資質(zhì)認(rèn)證工作，這一環(huán)節(jié)就能扣上。建立了認(rèn)證體系后，毫無例外，也應(yīng)該進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)和定期的考核，這些制度的建立和完善將使NICU的隊(duì)伍朝著更規(guī)范的道路前行。在這方面可以借鑒西方國家的做法，如國外新生兒科的醫(yī)生，在完成3年的統(tǒng)一轉(zhuǎn)科的住院醫(yī)生培訓(xùn)后，再完成2年的新生兒科的臨床工作。在這2年期間內(nèi)，要完成一定例數(shù)的插管的要求、插管的治療等臨床實(shí)踐考核，再參加理論考試，通過后醫(yī)生才能持亞專科執(zhí)照上崗，沒有執(zhí)照不允許上崗。這個(gè)證書是很難拿到的，而且每2年還需要通過考核更新行醫(yī)執(zhí)照，合格后才能繼續(xù)在醫(yī)院工作。

馮琪還指出，我國目前的NICU醫(yī)生都?xì)w屬新生兒科，對(duì)于NICU的工作人員的構(gòu)成，各地醫(yī)院的情況不一，缺乏統(tǒng)一的入門管理和繼續(xù)培訓(xùn)，有的新生兒醫(yī)生沒用過呼吸機(jī)也管著NICU。由于兒科醫(yī)生的緊缺，NICU人員不足也很常見，在這樣的情況下出現(xiàn)一些不規(guī)范的情況也就在所難免。此外，再加上我國沒有建立認(rèn)證體系，醫(yī)生也就缺乏接受培訓(xùn)的動(dòng)力。正如有人所說，我培訓(xùn)不培訓(xùn)，你能不讓我上崗嗎，反正需要有人干活。因此，只有建立NICU?？漆t(yī)生認(rèn)證體系，才會(huì)催生正規(guī)的培訓(xùn)及考核，從客觀上督促醫(yī)生在各方面達(dá)到NICU的標(biāo)準(zhǔn)。其實(shí)，從醫(yī)生的角度來說，這個(gè)證書既是對(duì)其專業(yè)資質(zhì)的認(rèn)可，還可以幫助醫(yī)生更方便地在各個(gè)醫(yī)院自由流動(dòng)。

對(duì)NICU醫(yī)生來說，亞?？频尼t(yī)生認(rèn)證體系大有必要，而對(duì)醫(yī)院的NICU來說，實(shí)行分級(jí)管理也勢(shì)在必行。為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化分布和合理利用，目前歐美等發(fā)達(dá)國家均對(duì)NICU實(shí)行分級(jí)管理，不同級(jí)別的NICU以高級(jí)別NICU為核心，形成地區(qū)級(jí)甚至國家級(jí)的NICU網(wǎng)絡(luò)。李秋平說，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)新生兒專業(yè)委員會(huì)向衛(wèi)生部婦幼司申請(qǐng)啟動(dòng)中國新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）建設(shè)指南項(xiàng)目，衛(wèi)生部下達(dá)專項(xiàng)基金，由北京軍區(qū)總醫(yī)院八一兒童醫(yī)院聯(lián)合全國部分知名專家，對(duì)國內(nèi)109家各級(jí)醫(yī)院NICU現(xiàn)狀進(jìn)行了調(diào)查，并在此基礎(chǔ)上借鑒國外標(biāo)準(zhǔn)，通過對(duì)醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的技術(shù)、人員配置、儀器設(shè)備的數(shù)量及新生兒的治愈率等多方面的考核，制訂了我國自己的NICU分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)草案，現(xiàn)已經(jīng)提交衛(wèi)生部審核。該標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施，將明確收治范圍以提高效率、促進(jìn)其技術(shù)條件和能力的科學(xué)化、系統(tǒng)化和標(biāo)準(zhǔn)化。北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)中心主任劉敬告訴記者，未來我國的新生兒病房將被分成3個(gè)級(jí)別和6個(gè)等次，規(guī)定只有達(dá)到了某一級(jí)別，才能收治相應(yīng)病情程度的新生兒。這樣能充分利用醫(yī)療資源，使不同病情程度的患兒得到最恰當(dāng)?shù)闹委?。相?duì)于美國兒科學(xué)會(huì)（AAP）等新生兒服務(wù)分級(jí)指南類文件，我國這一指南（草案）細(xì)致、明確、適用性和操作性較強(qiáng)。

對(duì)呼吸支持理念要提高

目前國內(nèi)缺乏專門的對(duì)NICU醫(yī)生的資質(zhì)認(rèn)證體系，臨床中會(huì)出現(xiàn)新生兒醫(yī)生沒用過呼吸機(jī)也管著NICU的現(xiàn)象。

評(píng)估NICU的治療質(zhì)量、改進(jìn)患兒預(yù)后和及時(shí)進(jìn)行治療干預(yù)，對(duì)危重新生兒、隨訪必要而緊迫。

我國近30年來新生兒學(xué)科發(fā)展的實(shí)踐證明，對(duì)危重新生兒進(jìn)行合理的呼吸支持可顯著降低其死亡率。呼吸支持已成為NICU患兒急救的最重要手段之一。目前多數(shù)NICU的醫(yī)生已能較熟練地應(yīng)用人工呼吸機(jī)對(duì)新生兒呼吸衰竭進(jìn)行救治。隨著新生兒呼吸衰竭搶救成功率的顯著提高，人們已將NICU的重點(diǎn)放在對(duì)極低或超低體重兒的救治。但是近年來由于非醫(yī)學(xué)適應(yīng)癥的選擇性剖宮產(chǎn)率的增加，后期早產(chǎn)兒(late preterm)，或稱近足月兒(near term)的呼吸問題也日益突出。因該胎齡段(34～37周)占了早產(chǎn)兒的2/3，合理正確地處理其呼吸問題，對(duì)降低新生兒死亡率和并發(fā)癥意義重大。

“在呼吸支持方面，治療理念的更新比單純追求高精尖的儀器設(shè)備更為重要，NICU的醫(yī)生應(yīng)該不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)?！倍帕⒅姓f。新的理念，如肺保護(hù)策略、允許性高碳酸血癥、避免低碳酸血癥、對(duì)早產(chǎn)兒合理設(shè)定目標(biāo)氧飽和度、營養(yǎng)支持等已成為臨床常用的手段。新的技術(shù)如高頻通氣、無創(chuàng)通氣、表面活性物質(zhì)替代等也為極低體重兒的呼吸治療提供了機(jī)遇和挑戰(zhàn)，新生兒科醫(yī)生應(yīng)該充分了解這些技術(shù)的適應(yīng)證、原理及應(yīng)用方法。

危重新生兒治療后要隨訪

醫(yī)學(xué)的進(jìn)步可謂一日千里，我國極低體重兒（出生體重<1500g的新生兒，常為早產(chǎn)兒）的存活率已有明顯提高，超低體重兒（出生體重<1000g）的存活率也在逐年提高，但對(duì)極低體重兒的營養(yǎng)管理、感染控制、有計(jì)劃的神經(jīng)系統(tǒng)隨訪等需要加強(qiáng)。許多單位能開展經(jīng)皮中心靜脈置管（PICC）技術(shù)，正規(guī)應(yīng)用靜脈營養(yǎng)，使極低體重兒長時(shí)間熱量攝入不足和體重增長緩慢的情況得到糾正。但是，對(duì)患兒長期的靜脈輸液容易增加院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)，延長患兒住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，這一問題應(yīng)該得到重視。一些新生兒科醫(yī)生已經(jīng)開始重視對(duì)極低或超低體重兒并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)，如視網(wǎng)膜?。≧OP）篩查和干預(yù)等，但對(duì)于NICU出院的極低或超低體重兒的長期、系統(tǒng)隨訪，還需要更多新生兒科醫(yī)生花費(fèi)精力和心血。

曲東介紹，缺氧和早產(chǎn)是導(dǎo)致患兒腦損傷的重要原因。近年來對(duì)于足月兒窒息所致的缺氧缺血性腦病的治療有了一定的進(jìn)展，相對(duì)療效確切的有亞低溫腦保護(hù)治療；而不少所謂“神經(jīng)保護(hù)藥物”的療效尚無肯定結(jié)論，如何合理應(yīng)用是新生兒科醫(yī)生應(yīng)考慮的問題。評(píng)估NICU的治療質(zhì)量、改進(jìn)患兒預(yù)后和及時(shí)進(jìn)行治療干預(yù)，對(duì)危重新生兒、尤其是有腦損傷的新生兒的系統(tǒng)隨訪必要而緊迫。

“在這方面，國外做得比較早，他們的危重新生兒的隨訪工作已開展多年，最早的極低體重兒已隨訪至青春期，積累了大量寶貴而豐富的資料。新生兒隨訪工作是一項(xiàng)長期的系統(tǒng)工程，因此投入的財(cái)力物力也是相當(dāng)驚人的?！鼻鷸|說。隨訪小組是由兒科醫(yī)生、理療師、營養(yǎng)師、精神科、眼科、五官科等多位專業(yè)人員組成的團(tuán)隊(duì)，隨訪內(nèi)容細(xì)致全面。我國新生兒隨訪工作起步晚，由于客觀條件的限制，目前僅有為數(shù)不多的幾家單位對(duì)NICU出院的危重新生兒進(jìn)行了系統(tǒng)、定期的隨訪，發(fā)表的文獻(xiàn)樣本量相對(duì)較小，隨訪時(shí)間較短，各單位的隨訪指標(biāo)也很不統(tǒng)一，使各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的資料對(duì)比與交流受到了一定的限制，因此，仍有大量工作要做。

林翠也表示，八一兒童醫(yī)院設(shè)立了隨訪中心，對(duì)孩子出院后的情況進(jìn)行了追蹤，隨訪的工作量很大，有的長達(dá)好幾年，但其隨訪結(jié)果與臨床一線醫(yī)生還有距離。“隨訪中心和我們沒有建立一個(gè)主動(dòng)聯(lián)系的機(jī)制。我們?nèi)ソ】抵笇?dǎo)中心，主動(dòng)去詢問出院患兒的情況，隨訪中心會(huì)給我們提供數(shù)據(jù)和資料，但他們不會(huì)主動(dòng)把我們治療過的孩子的情況發(fā)給我們。我們臨床醫(yī)生很關(guān)注患兒出院后生長發(fā)育的情況，希望通過隨訪了解治療的長期追蹤的情況，對(duì)治療以后的患兒有幫助。如果隨訪中心能把工作做細(xì)，定期向主治醫(yī)生提供其主管的患兒的隨訪數(shù)據(jù)，醫(yī)生就能及時(shí)獲得參考，修正治療方案，更好地為患兒服務(wù)。”林翠說。