文/ 《中國醫(yī)藥科學(xué)》記者 費 菲

全國人大副委員長韓啟德與張寶善教授討論保膽問題。

圍繞保膽技術(shù)的“爭論戰(zhàn)”，關(guān)鍵是要認(rèn)識到膽囊功能存在的重要性。醫(yī)生最重要的使命是以人為本，保護患者的臟器功能，而不是“唯復(fù)發(fā)論”是從。

——張寶善

倔強教授挑戰(zhàn)金標(biāo)準(zhǔn)

75歲的張寶善教授最近幾年一直在為兩個字奔波——保膽。

何謂保膽？又為何保膽？傳統(tǒng)的膽囊結(jié)石治療方法主要是手術(shù)切除膽囊，這是大多數(shù)外科醫(yī)生的共識和律條。為什么要切除膽囊？多數(shù)外科醫(yī)生也答不上來，就知道這是臨床中一貫堅持的做法。

其實這個做法要追溯到古老的溫床學(xué)說。

120多年前，德國醫(yī)生卡爾·郎恩布赫（Cal·Langenbuch）提出了“溫床學(xué)說”——“膽囊應(yīng)該切除，不僅因為它含有結(jié)石，而且還因它能長結(jié)石。”對于膽囊結(jié)石的治療，必須實行膽囊切除，去除溫床，杜絕復(fù)發(fā)。這一理論乍一聽似乎很有道理，仔細(xì)分析，發(fā)現(xiàn)其致命的弱點是根本沒提到膽囊功能的重要性。郎恩布赫膽囊結(jié)石治療原則的成立，影響了全球外科領(lǐng)域的幾代人，形成了一種不再追問為什么要切膽囊的習(xí)慣性思維，導(dǎo)致了今日“切膽沒商量”的局面。

冷靜分析，這種錯誤理論的產(chǎn)生，與當(dāng)時落后的科技水平有關(guān)。當(dāng)時內(nèi)鏡還未被臨床使用，在沒有內(nèi)鏡直觀監(jiān)督下保膽造瘺取石方法有如“盲人取石”，不可能完全取凈，造成了大量結(jié)石殘留，無疑虛報和夸大了保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率。當(dāng)時有不少學(xué)者反對切除膽囊的極端做法，但復(fù)發(fā)率降不下來，反駁無力。加之對膽囊良性疾病，從早期的開放式膽囊切除手術(shù)到近年的腹腔鏡外科手術(shù)，顯而易見，腹腔鏡切膽囊比傳統(tǒng)開腹切膽囊創(chuàng)傷小，恢復(fù)快?！扒心懪伞币詨旱勾蠖鄶?shù)的優(yōu)勢，迎來了腹腔鏡膽囊切除術(shù)的盛行時期，并已成為膽囊結(jié)石診療的金標(biāo)準(zhǔn)。

反對一律切除膽囊的呼聲一直沒有停歇過，不少專家認(rèn)為對膽囊結(jié)石病人，一律行切除的治療并非合理的方法，也不是病人和醫(yī)生追求的目標(biāo)。膽道外科的老前輩王訓(xùn)穎教授和冉瑞圖教授曾在外科教科書撰文闡述反對切膽的疑惑和觀點。解放軍309醫(yī)院錢志平教授也做過保膽取石的嘗試，因不能把術(shù)后的復(fù)發(fā)率降下來，陷入了“唯復(fù)發(fā)論”的誤區(qū)，不能自拔。因此，要撼動“切膽”的權(quán)威觀點，仍然需要很大的勇氣。

張寶善工作很投入，他的手術(shù)帽和頭發(fā)上總是沾著不少的結(jié)石渣子，被同事戲稱為“石頭張”。

找到復(fù)發(fā)率的真正癥結(jié)

20世紀(jì)90年代，張寶善認(rèn)識到：“膽囊結(jié)石治療的爭論，主要焦點集中在保膽術(shù)后的復(fù)發(fā)率上。如果復(fù)發(fā)率高的問題不解決，保膽取石就得不到認(rèn)可?！?/p>

通過臨床實踐研究，張寶善發(fā)現(xiàn)，在無膽道鏡直視下的舊式保膽取石方法好比“盲人取石”，它既看不到膽囊腔內(nèi)部的面貌，又看不到結(jié)石的數(shù)目和性狀，只好用取石鉗來夾取，結(jié)果常常導(dǎo)致結(jié)石破碎，無法夾取干凈，導(dǎo)致殘石遺留。而隨之出現(xiàn)的保膽術(shù)后極高的復(fù)發(fā)率實際是殘留率，而并非真正的復(fù)發(fā)率。而這正是舊式保膽取石方法復(fù)發(fā)率極高的秘密。

為了還原“保膽取石的真實面目”，張寶善帶領(lǐng)研究團隊，推出了新的“內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)”。這一技術(shù)避免了“膽石遺漏”，不解剖膽囊三角。在膽道鏡的直視下，進行夾取結(jié)石的手術(shù)，將嵌頓結(jié)石、壁間結(jié)石、膽泥膽囊管結(jié)石一一取凈，而不會傷及膽總管及膽囊周圍器官。同時，還原保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率的真實面目，真正降低了造瘺術(shù)后的“復(fù)發(fā)率”，避免了膽囊切除給外科大夫所帶來的痛苦。

為了使這一科研成果更具有代表性，張寶善還聯(lián)合北京、上海、廣東、河南、青海、內(nèi)蒙古等省市的14家醫(yī)院，組成多省市的內(nèi)鏡保膽取石協(xié)作組，進行長期的追蹤觀察。為了保證內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)的質(zhì)量，還研制了專門治療泥沙樣細(xì)小結(jié)石、膽囊管結(jié)石的膽鏡碎石吸附器，并發(fā)明了嵌頓結(jié)石的碎石取石方法和壁間結(jié)石處理方法。在中國醫(yī)師協(xié)會的領(lǐng)導(dǎo)和內(nèi)鏡協(xié)會專家的協(xié)助下，張寶善制訂了內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石的操作規(guī)范，保障了內(nèi)鏡保膽取石技術(shù)的健康發(fā)展。

因噎廢食的做法不可取

在探索內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的課題中，張寶善的腦中積存了20余年的思考。

對于膽囊結(jié)石的治療，他的觀念很清晰：對于膽道疾病，醫(yī)生應(yīng)以人為本，首先要保護膽囊作為人體器官的功能，維持人體內(nèi)環(huán)境的平衡，必要時再切除膽囊。以預(yù)防膽囊癌和趁開腹之際順便切除膽囊的理由，不應(yīng)該是治療膽囊疾病的正確觀點。

膽囊癌變的發(fā)病率究竟有多高？以往的報道結(jié)論認(rèn)為，膽囊結(jié)石和膽囊癌具有必然的聯(lián)系，談癌色變成為膽囊切除的重要理由之一。而通過臨床實踐，張寶善發(fā)現(xiàn)，以前臨床報告膽囊結(jié)石和癌癥的伴發(fā)率的結(jié)論不實，應(yīng)為住院病人膽囊癌的發(fā)生率，而非膽囊癌在全部膽石患者中或正常人群中的真實發(fā)生率。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院蔡端教授曾認(rèn)為，膽囊癌的真正發(fā)病率是3人/10萬人。以此數(shù)據(jù)推算，膽囊癌的真正發(fā)病率還不到萬分之一。那么，為預(yù)防3例膽囊癌的發(fā)生而切除10萬例良性膽囊合理嗎？張寶善的觀點是，在保膽取石術(shù)后，刺激膽囊癌變的結(jié)石因素已經(jīng)去除，保膽取石正是預(yù)防癌變的一劑良藥。

在膽囊息肉的治療方面，張寶善有著同樣的堅持。他認(rèn)為，目前臨床上實行的膽囊息肉治療原則決定膽囊息肉切除膽囊的標(biāo)準(zhǔn)以10毫米為標(biāo)準(zhǔn)，這是一種模糊的概念。以息肉尺寸大小推測是否為良性或惡性，這一原則雖然保護了一部分膽囊息肉患者的膽囊，但仍流于簡單，且缺乏科學(xué)根據(jù)。真正科學(xué)的方法，應(yīng)是外科醫(yī)生在術(shù)中做病理檢查結(jié)果為準(zhǔn)繩，不管息肉大小，病理報告為良性者進行保膽治療，如為惡性則可以切除膽囊。張寶善的這一理論建立在20多年臨床經(jīng)驗上，他曾檢查出4毫米的膽囊息肉是膽囊癌，而絕大多數(shù)10毫米及以上膽囊息肉為良性。

針對那些膽囊功能尚存，為預(yù)防癌變而亂切膽囊的觀點，黃志強院士多次強調(diào)和質(zhì)問：“LC預(yù)防膽囊癌的想法合理嗎？”“有那么多膽囊結(jié)石需要切除？”他還在《消化外科雜志》的一篇評論中指出：“拒絕內(nèi)窺鏡”、“拒絕介入醫(yī)學(xué)”、“唯刀主義”是“外科文化”的“近視癥”。

經(jīng)過20年隨訪追蹤2500個全國各地的病例，統(tǒng)計出結(jié)石復(fù)發(fā)率為2%-10%，內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石技術(shù)顛覆了過去認(rèn)為保膽術(shù)后復(fù)發(fā)率極高（90%以上）的結(jié)論，越來越多的外科醫(yī)生站到了支持這一新理念的行列。不少學(xué)者和學(xué)術(shù)機構(gòu)向張寶善咨詢保膽取石的技術(shù)細(xì)節(jié)，提出組織學(xué)習(xí)班的要求，多家學(xué)術(shù)期刊紛紛來函約稿，一個內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的新時代似乎已悄然來臨。

2007年12 月，張寶善在廣州主持召開了全國首屆內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石學(xué)術(shù)大會，將這一新技術(shù)、新思維、新概念推向全國。在會上，張寶善提出過去保膽取石術(shù)后復(fù)發(fā)率多為殘留率的新觀點，并指出了膽囊切除術(shù)后遠(yuǎn)期合并癥的諸多嚴(yán)重缺點：容易罹患消化不良，腹脹腹瀉、膽汁反流性胃炎、膽總管結(jié)石、發(fā)生嚴(yán)重的膽總管損傷、易患大腸癌及膽囊切除術(shù)后綜合征等。

“微創(chuàng)的含義是對外科治療方法對臟器功能影響大小而言，不僅僅指皮膚切口的大小。LC切除了膽囊，沒有最大程度保護臟器，這不是微創(chuàng)，而是重創(chuàng)?！睆垖毶茢蒯斀罔F地表示。他形象地比喻說：膽囊好比長江流域重要吞吐湖泊，能高效吸水調(diào)控膽管壓力，保護沿河堤壩，制造和分泌免疫球蛋白。這樣的一個器官是可有可無的嗎？結(jié)論當(dāng)然是否定的。

2010年，第13屆全國膽道外科學(xué)術(shù)大會的閉幕式上，黃志強院士進一步肯定了保膽新方法：“內(nèi)鏡保膽取石理念是21世紀(jì)的大事，是中國外科的一件大事！”我國外科鼻祖裘法祖院士也親自為首屆全國內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽學(xué)術(shù)大會題詞，號召“重視膽囊的功能，發(fā)揮膽囊的作用，保護膽囊的存在”。全國人大副委員長韓啟德親自到北京大學(xué)第一醫(yī)院視察了內(nèi)鏡保膽取石成果，充分肯定了保膽取石的方向和成績。2013年即將在西寧召開的第四屆內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石學(xué)術(shù)大會，將邀請烏克蘭、美國等國的專家參加，把這一學(xué)術(shù)觀點和技術(shù)推向世界。

“石頭張”的多項發(fā)明

張寶善有很多項發(fā)明，但每一項發(fā)明的背后都是心酸。

從1976年開始，張寶善作為膽道外科的醫(yī)生，為了用膽道鏡治療膽道術(shù)后殘余結(jié)石，達(dá)到了癡迷的程度。由于經(jīng)常加班加點，他的手術(shù)帽和頭發(fā)上總是沾著不少的結(jié)石渣子，被同事們戲稱為“石頭張”。即使如此盡心盡力，限于當(dāng)時的醫(yī)療技術(shù)水平，結(jié)石渣子仍然難以取凈，懊惱和無奈常常充滿了他的內(nèi)心。張寶善沒有放棄，繼續(xù)尋找解決這一難題的方法。

1983年，為了能從國外學(xué)到最新的技術(shù)，改進國內(nèi)的現(xiàn)有狀況，已完成111例膽道鏡取石手術(shù)的張寶善東渡日本，主攻膽道外科和內(nèi)鏡外科。國外對于膽道鏡治療膽管內(nèi)的碎石和膽泥治療也沒有特效的治療方法，1984年回國后，張寶善堅持不懈地對此難題進行了探索和研究，終于發(fā)明了膽鏡碎石吸附器。此項發(fā)明對于膽道鏡治療肝內(nèi)結(jié)石，保膽取石中的難題——結(jié)石碎屑、膽泥起到了立竿見影的作用，臨床意義不言而喻。他強調(diào)說，無此專利技術(shù)就無法取凈肝內(nèi)結(jié)石，也不能真正開展內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽新技術(shù)。

隨后，經(jīng)過多年的探索與研究，張寶善取得了非手術(shù)膽道鏡治療肝內(nèi)殘余結(jié)石癥的豐富經(jīng)驗，避免了病人遭受肝葉切除的重創(chuàng)手術(shù)治療，使肝內(nèi)結(jié)石治療的成功率達(dá)到了97%的世界領(lǐng)先水平，為治療肝內(nèi)結(jié)石疑難癥做出了重要貢獻(xiàn)。由于該方法成功率高，收效快，安全易行，不需麻醉，更不需住院，門診即可治療，肝內(nèi)結(jié)石由過去的疑難之癥，一躍成為“易治之病”。

張寶善還發(fā)明了著名的膽道鏡下的“慧星征定律”?；坌钦鞫蓪δ懙犁R下診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石，防止膽道鏡漏診及膽管狹窄，推斷肝內(nèi)結(jié)石病人的預(yù)后具有重要的臨床意義。此定律為我國首創(chuàng)，影響深遠(yuǎn)，張寶善也由此榮獲了國家衛(wèi)生部科技進步二等獎，教育部成果推廣普及三等獎。

張寶善的另一項世界獨創(chuàng)重要發(fā)明是專門治療膽道碎石、膽泥的醫(yī)療儀器和治療方法的。此種專利可以用來治療肝內(nèi)膽管的碎石和嵌頓結(jié)石，還可以用來治療保膽取石過程中的碎石、膽泥和膽囊管結(jié)石。

“任何一項發(fā)明和創(chuàng)新，都源自積極的思考和偶然的機遇。”張寶善說。“要在臨床診治中獲取疾病癥狀的共性，反復(fù)地琢磨和驗證，不要輕易下結(jié)論或放棄?！?/p>

在談到21世紀(jì)普通外科發(fā)展方向和重點時，張寶善教授認(rèn)為，微創(chuàng)外科、臟器移植和生物工程是未來的方向。膽道外科領(lǐng)域中微創(chuàng)的核心應(yīng)是保肝、保膽。因此用膽道鏡治療肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石，避免了肝葉切除重創(chuàng)手術(shù)，內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石手術(shù)和思維是保膽的具體實現(xiàn)。

老驥伏櫪，志在千里。雖已古稀之年，張寶善教授仍在膽道微創(chuàng)外科領(lǐng)域孜孜不倦地奮斗著、追求著、探索著。

張寶善認(rèn)為，微創(chuàng)外科、臟器移值和生物工程是21世紀(jì)普通外科的發(fā)展方向和重點。