趙永生 郝玉玲

（1人社部國際勞動(dòng)保障研究所 北京 100029；2中國人民大學(xué) 北京 100872）

1 醫(yī)療衛(wèi)生面對(duì)的挑戰(zhàn)

預(yù)計(jì)到2030年，65歲以上老年人口將從目前35萬人激增到96萬人，占全國總?cè)丝?0%。有關(guān)研究表明老年人口的醫(yī)療需求是年輕人4倍，由人口老齡化引致的醫(yī)療衛(wèi)生需求的大幅增長將深刻影響醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)。

與此同時(shí)，伴隨老齡化問題的日益嚴(yán)重和國民生活方式的改變，慢性病也日益普遍。據(jù)衛(wèi)生部2010年第4次全國衛(wèi)生調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，慢性?。ǚ莻魅拘约膊。┖徒】滴ｋU(xiǎn)因素在16-69歲居民中占有較大比例（見表2）。加強(qiáng)慢性病及健康危險(xiǎn)因素的管理成為醫(yī)療衛(wèi)生改革的重要內(nèi)容之一。這也是政府在30多年來偏重培養(yǎng)?？漆t(yī)生和醫(yī)院管理人員之后，于2011年對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健合作計(jì)劃大幅改革，并在醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃中更加注重社區(qū)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生中心建設(shè)的重要原因。總體來看，當(dāng)前新加坡醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)主要面臨3項(xiàng)挑戰(zhàn)：不斷增長的人口數(shù)量及日益嚴(yán)重的人口老齡化問題對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的能力建設(shè)提出了重大挑戰(zhàn)；人口老齡化要求改變目前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的組織和提供方式；人口老齡化帶來的不斷上漲的醫(yī)療費(fèi)用支出。

表1 新加坡公民人口構(gòu)成（2011年）

表2 新加坡16-69歲居民非傳染性疾病和健康危險(xiǎn)因素占比

2 醫(yī)改新政：可及、高質(zhì)及可負(fù)擔(dān)

為應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)，2011年衛(wèi)生部制定了《醫(yī)療衛(wèi)生2020宏觀規(guī)劃》。規(guī)劃設(shè)定的目標(biāo)為，2020年為全體國民提供可及、高質(zhì)量及可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，政府從以下3方面規(guī)劃具體舉措。

2.1 加強(qiáng)能力建設(shè)，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性

2.1.1 加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)

短期來看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)最近幾年不斷創(chuàng)新，為患者的入院和出院提供便利。如建立出院等候室，以便出院患者等候接其出院的家屬，縮短即將入院患者的等候時(shí)間，提高病床周轉(zhuǎn)率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過優(yōu)化空間布局增加住院床位數(shù)量，如新加坡中央醫(yī)院將行政辦公室遷到商業(yè)辦公樓，由此空置的區(qū)域增加了50張床位和20個(gè)門診咨詢室。

長期來看，將加大醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施投入。未來8年，計(jì)劃增加3700多張床位以滿足更多患者需求。其中，計(jì)劃到2013年增加170個(gè)急性醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院床位；2020年，急性醫(yī)院床位將增加1900多張，增幅達(dá)30%以上，社區(qū)醫(yī)院床位也將從目前800張?jiān)黾拥?800張。在加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)院建設(shè)的同時(shí)，注重?？崎T診建設(shè)。如國立大學(xué)醫(yī)療中心將與國立大學(xué)癌癥研究所設(shè)在同一地方，以提高日間手術(shù)和?？崎T診能力。

2.1.2 密切與私營醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作

今后，將進(jìn)一步增加公私醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的合作，如患者可入住私立醫(yī)院，但由公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員為其提供治療，而這些患者也將得到入住公立醫(yī)院相同的待遇補(bǔ)助。

2.1.3 建設(shè)世界水平的醫(yī)療人才隊(duì)伍

（1）數(shù)量上，計(jì)劃到2020年將醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師以及相關(guān)衛(wèi)生工作者的數(shù)量提高到2萬人，增幅達(dá)50%。具體舉措有：擴(kuò)大高校醫(yī)療衛(wèi)生及相關(guān)專業(yè)招生規(guī)模，培養(yǎng)更多的本土醫(yī)療衛(wèi)生人才；第三醫(yī)學(xué)院將于2013年落成并首次招生，國內(nèi)醫(yī)學(xué)院每年普通醫(yī)學(xué)生招生規(guī)模將達(dá)到500人；牙科醫(yī)生從目前每年招收40人擴(kuò)大到80人，護(hù)士從1700人擴(kuò)大到2700人，藥劑師從160人擴(kuò)大到249人；在擴(kuò)大培養(yǎng)本土醫(yī)療人才的同時(shí)，進(jìn)一步增聘海外醫(yī)學(xué)教育背景人才，包括本國和外籍人員；設(shè)立用于鼓勵(lì)普通醫(yī)生和牙科醫(yī)生出國深造的專門獎(jiǎng)學(xué)金，接受該獎(jiǎng)學(xué)金的人員需在歸國后就職公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（2）素質(zhì)上，讓醫(yī)務(wù)人員接受更高級(jí)別的職業(yè)培訓(xùn)，以在患者治療和護(hù)理中承擔(dān)更復(fù)雜的工作。以護(hù)理工作為例，過去幾年，護(hù)理已經(jīng)在臨床、領(lǐng)導(dǎo)和教育等領(lǐng)域取得了杰出成就。臨床上，一些取得碩士學(xué)位的高級(jí)護(hù)士可以成為醫(yī)生的合作伙伴，如高級(jí)護(hù)士Tan Siok Bee是中央醫(yī)院的護(hù)士長助理，通過參加神經(jīng)病學(xué)專業(yè)培訓(xùn)，目前已經(jīng)可以獨(dú)立完成對(duì)帕金森患者的臨床治療，她還舉辦各類學(xué)習(xí)班幫助患者家屬更好的護(hù)理家人。目前，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有100多位像Tan Siok Bee這樣的高級(jí)護(hù)士，她們將與護(hù)理領(lǐng)域的領(lǐng)導(dǎo)者、管理和教育者共同推動(dòng)護(hù)理事業(yè)的發(fā)展并不斷改變醫(yī)療服務(wù)方式。今后，政府將以此為方向，培養(yǎng)更多的高素質(zhì)醫(yī)療人才。

（3）薪酬與激勵(lì)機(jī)制上，強(qiáng)調(diào)給予醫(yī)療衛(wèi)生人員合理的報(bào)酬和社會(huì)認(rèn)可。

很多醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為，除了具有競(jìng)爭(zhēng)力的報(bào)酬之外，他們更需要社會(huì)的尊重和精神上的鼓勵(lì)，希望政府可以出臺(tái)更多政策，鼓勵(lì)醫(yī)生不應(yīng)以有無保險(xiǎn)補(bǔ)貼區(qū)分患者，而是平等地對(duì)待每一個(gè)病人。同時(shí)他們也希望在臨床、教育、領(lǐng)導(dǎo)層和研究等多領(lǐng)域發(fā)揮作用，政府應(yīng)該設(shè)立對(duì)他們?cè)谶@些領(lǐng)域取得成就的認(rèn)可制度。

出于對(duì)醫(yī)務(wù)人員的回應(yīng)，衛(wèi)生部將在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立新的、與醫(yī)務(wù)精神及價(jià)值觀相關(guān)、更具競(jìng)爭(zhēng)性的薪酬機(jī)制。該機(jī)制將此前以患者等級(jí)支付報(bào)酬，轉(zhuǎn)變?yōu)橐葬t(yī)生臨床工作復(fù)雜性、治療效果及工作量支付報(bào)酬，同時(shí)將醫(yī)生的教育、行政、領(lǐng)導(dǎo)和研究能力等諸多因素考慮在內(nèi)。新機(jī)制下，2014年醫(yī)生的平均薪酬將會(huì)上漲20%。

第一階段薪酬改革已于2012年4月實(shí)施，大多數(shù)公立醫(yī)院助理醫(yī)生在原基本工資基礎(chǔ)上增長20%，家庭醫(yī)生增長10%，普通醫(yī)生增幅更大。衛(wèi)生部還認(rèn)為護(hù)士、藥劑師和其他相關(guān)醫(yī)務(wù)人員也是醫(yī)療人才隊(duì)伍的核心組成部分，所以他們的收入在基本薪酬基礎(chǔ)上也提高了4-17%。尤其是資深護(hù)士、藥劑師和高級(jí)護(hù)士，考慮到他們?cè)诮?jīng)驗(yàn)、領(lǐng)導(dǎo)能力和培養(yǎng)下一代方面的突出作用，其薪酬漲幅更大，如護(hù)士長可在基本薪酬的基礎(chǔ)上增長8-13%。為配合薪酬改革，政府在2012年財(cái)政預(yù)算中將醫(yī)療衛(wèi)生人員薪金支出提高到2億新元。

（4）福利待遇，將進(jìn)一步提高。主要措施包括招募更多醫(yī)務(wù)人員、一周五個(gè)工作日、提供家庭護(hù)理假及豐富業(yè)余生活等。此外，還鼓勵(lì)患者及家屬，給予為其服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員以語言和肢體上簡單的感謝，為醫(yī)護(hù)人員提供精神上的鼓勵(lì)，使醫(yī)患關(guān)系更加和諧。

2.2 轉(zhuǎn)變模式，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量

今后，醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)將集中在中長期護(hù)理、門診及提供更加綜合的、以患者為中心的服務(wù)上。

2.2.1 建立地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)

提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的首要策略是，通過資源整合，建立以地區(qū)為單位、無縫隙、綜合、以患者為中心的地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)。每個(gè)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)包括一個(gè)綜合醫(yī)院，一些與其密切合作的社區(qū)醫(yī)院、療養(yǎng)院、提供家庭護(hù)理和日間康復(fù)的機(jī)構(gòu)、聯(lián)合診所及私人全科醫(yī)生診所等。通過這一系統(tǒng)，患者可以在該地區(qū)獲得從診斷到住院治療，再到出院觀察、康復(fù)等無縫隙、綜合的醫(yī)療服務(wù)，可以方便的在不同醫(yī)療服務(wù)提供者間轉(zhuǎn)診，提高醫(yī)療服務(wù)效率。

2.2.2 引入新初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)機(jī)制

新服務(wù)機(jī)制的核心是，充分調(diào)動(dòng)全科醫(yī)生資源，為社區(qū)居民提供更為便捷、低價(jià)和高效的醫(yī)療服務(wù)。其特點(diǎn)包括（1）鼓勵(lì)全科醫(yī)生建立家庭醫(yī)藥診所，為社區(qū)患者提供以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)。（2）建立社區(qū)衛(wèi)生中心，支持全科醫(yī)生為患者提供相關(guān)衛(wèi)生服務(wù)。（3）開設(shè)醫(yī)療中心，提供以社區(qū)為基礎(chǔ)的日間手術(shù)及簡單?？品?wù)。（4）通過社區(qū)衛(wèi)生救助項(xiàng)目，為患者提供在私人全科醫(yī)生和家庭醫(yī)療診所就診的便攜式補(bǔ)貼。新機(jī)制下，患者既可接受社區(qū)全科醫(yī)生護(hù)理，無需再去醫(yī)院?？崎T診，也可通過以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的護(hù)理緩解病癥，減少并發(fā)癥幾率。

2.2.3 擴(kuò)大姑息性治療范圍

體面的死亡應(yīng)在臨終時(shí)能夠維護(hù)尊嚴(yán)，很多危重病人也希望在臨終時(shí)有家人在場(chǎng)，政府將根據(jù)危重病人特殊需求，通過預(yù)先治療計(jì)劃鼓勵(lì)患者、家庭和醫(yī)務(wù)工作者參與討論，制定患者在臨危時(shí)更加適宜的護(hù)理和治療方案，有針對(duì)性地開展姑息性治療。

2.3 改進(jìn)籌資機(jī)制，提供可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

（1）提高慢性病防治和中長期護(hù)理補(bǔ)貼及待遇。2016年，政府對(duì)中長期護(hù)理計(jì)劃的補(bǔ)貼將達(dá)到2011年的2倍。

（2）提高藥物補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)。目前，政府對(duì)基本藥物目錄中的藥品給予補(bǔ)貼。如公立醫(yī)院人均每周可獲得最高為1.4新元補(bǔ)貼，剩余部分按藥品零售價(jià)50%補(bǔ)貼。

[1]Ministry of Health Singapore. MOH 2012 Committee of Supply Speech Healthcare 2020:Improving Accessibility, Quality and Affordability for Tomorrow’s Challenges (Part 1 of 2), http://www.moh.gov.sg/content/moh_web/home/pressRoom/speeches_d/2012/moh_2012_commit teeofsupplyspeechhealthcare2020improvingaccessibi.html,2012-11-10.

[2]Central Provident Fund. Annual Report 2011 of Central Provident Fund , http://mycpf.cpf.gov.sg/CPF/About-Us/Ann-Rpt/AnnualReport_PDF_2011.htm,2012-10-25.