趙 玉 劉玉華 陳淑媛 王希柱

手足口病(hand－foot－mouth disease，HFMD)以嬰幼兒發(fā)病為主，以腸道病毒EV 71型和柯薩奇病毒A組16型為主要病原體的常見傳染?。?，2］，多數(shù)病例癥狀較輕，以發(fā)熱和手、足、口腔等部位皮疹或皰疹為主要特征。少數(shù)病例出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，個(gè)別重癥患兒病情進(jìn)展快，易致死亡。 手足口病發(fā)病率高，現(xiàn)無(wú)疫苗和有效藥物預(yù)防。循證護(hù)理是護(hù)理人員在計(jì)劃護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策依據(jù)的過(guò)程［3］。為預(yù)防和減少手足口病的發(fā)生，我院感染科對(duì)75例手足口病患兒實(shí)施循證護(hù)理，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2011年3～8月收治的手足口病150例患兒為研究對(duì)象，臨床診斷均符合衛(wèi)生部《手足口病診療指南(2010年版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男69例，女81例。年齡7個(gè)月～6歲，平均4.6歲。均伴有發(fā)熱，38～41℃不等。均有皮疹，分布于口腔黏膜、雙手足及臀部，為紅色斑丘疹及皰疹。均有神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀。將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各75例，兩組患兒在性別、年齡、體溫、出現(xiàn)皮疹時(shí)間、皮疹部位、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，即按照常規(guī)告訴患兒及家長(zhǎng)治療過(guò)程中的注意事項(xiàng)，并對(duì)其進(jìn)行基本知識(shí)教育。觀察組進(jìn)行循證護(hù)理，即對(duì)患兒及家長(zhǎng)從心理、情感、行為各個(gè)方面進(jìn)行指導(dǎo)，并讓其詳細(xì)了解手足口病的相關(guān)知識(shí)，具體如下:

1.2.1 循證問(wèn)題 對(duì)每位患兒的具體情況進(jìn)行評(píng)估，查閱資料，根據(jù)醫(yī)囑找出所要解決的問(wèn)題，如病情觀察、發(fā)熱及皮膚護(hù)理、口腔及飲食護(hù)理、疼痛護(hù)理、用藥護(hù)理、消毒及預(yù)防隔離措施、健康宣教、心理護(hù)理及出院指導(dǎo)。

1.2.2 循證支持 記錄觀察、評(píng)估患兒情況而得到的結(jié)果，再進(jìn)行有效的文獻(xiàn)查詢，以此找出研究領(lǐng)域的實(shí)證。查閱資料，尋找循證支持，應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索有關(guān)文獻(xiàn)，找出相關(guān)資料，對(duì)證據(jù)的真實(shí)性、可靠性及臨床實(shí)用性做出評(píng)價(jià)，并根據(jù)臨床實(shí)際及患兒和家長(zhǎng)的需求，制定相應(yīng)護(hù)理措施，指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐。

1.2.3 循證護(hù)理的應(yīng)用

1.2.3.1 病情觀察，監(jiān)測(cè)生命體征，預(yù)防并發(fā)癥 密切觀察患兒生命體征和精神狀態(tài)，及時(shí)測(cè)量體溫、呼吸、脈搏、心律等，觀察患兒皮膚黏膜的色澤、溫度，尤其是末梢循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，給予有效的措施。手足口病患兒出現(xiàn)以下特征，尤其3歲以下患兒，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例:(1)持續(xù)高熱不退。(2)肌無(wú)力、肢體抖動(dòng)、抽搐等加重，意識(shí)障礙、腱反射減弱或消失、腦膜刺激征陽(yáng)性。(3)面色蒼白，心率增快，末梢循環(huán)不良，血壓異常。(4)呼吸困難或節(jié)律不整、發(fā)紺，肺部濕羅音增多或出現(xiàn)肺實(shí)變體征。(5)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高(＞15×109/L)或顯著降低(＜2×109/L)。(6)血糖明顯升高(＞9×mmol/L)。(7)胸片異常，在短期內(nèi)明顯加重。手足口病可并發(fā)心肌炎、腦炎、腦膜炎等。體溫37.5℃以上時(shí)應(yīng)每4 h測(cè)量1次并記錄，體溫38.5℃以上要及時(shí)通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予物理降溫，多飲水，體溫超過(guò)39℃除遵醫(yī)囑給藥物降溫(禁用阿斯匹林)外，頭部及大血管處置冰袋，盡快使體溫降至38℃以下，以保護(hù)腦細(xì)胞，降低氧耗，預(yù)防病情進(jìn)展為重癥［4］。注意觀察患兒面色、出汗等情況，及時(shí)補(bǔ)充水分，防止出汗過(guò)多引起虛脫，及時(shí)測(cè)量體溫并記錄。若出現(xiàn)高熱、不明原因的白細(xì)胞增高時(shí)，要警惕暴發(fā)性心肌炎發(fā)生;若出現(xiàn)體溫升高與心動(dòng)過(guò)速不成比例，對(duì)患兒實(shí)施持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，注意呼吸頻率和節(jié)律的變化，認(rèn)真觀察并識(shí)別心律失常［5］。如果患兒突然出現(xiàn)呼吸急促、面色蒼白、發(fā)紺、心率快、嘔吐咖啡樣物等，說(shuō)明此例患兒可能出現(xiàn)了心力衰竭的癥狀;若患兒嘔吐呈噴射狀提示腦損傷嚴(yán)重，護(hù)士應(yīng)盡快通知主治醫(yī)師，遵醫(yī)囑進(jìn)行搶救。對(duì)于重癥手足口病的患兒應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)早期危重病例，及時(shí)做好相應(yīng)處理，以降低病死率，改善預(yù)后。

1.2.3.2 皮膚護(hù)理 穿著舒適、柔軟、寬大的棉質(zhì)衣服，保持皮膚清潔，有汗時(shí)及時(shí)擦干。告知家長(zhǎng)切忌將患兒手放入口中，勤剪指甲，防止患兒搔抓皮膚瘡漿滲出引起病毒的傳播。對(duì)抓破的瘡疹要及時(shí)涂抹抗菌藥物藥膏。床單、被褥要清潔干燥，經(jīng)常更換。臀部有皮疹者加強(qiáng)臀部護(hù)理，要隨時(shí)清洗臀部，保持臀部干凈。

1.2.3.3 飲食及口腔護(hù)理 給予高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，保持營(yíng)養(yǎng)均衡。忌食冰冷、辛辣、過(guò)咸或刺激性食物，多飲溫開水，少量多餐。保持口腔清潔，防止細(xì)菌繼發(fā)感染?；純哼M(jìn)食前后可用生理鹽水或溫開水漱口，已有潰瘍者可用錫類散噴劑或西瓜霜噴劑涂于局部，以消炎止痛和促進(jìn)潰瘍面愈合，注意觀察患兒口腔黏膜的變化。

1.2.3.4 用藥護(hù)理 治療原則主要是對(duì)癥處理，有合并癥者可靜脈輸入丙種球蛋白，總量2 g/kg，分2～5 d給予。輸注前測(cè)量患兒體溫，腋溫在37.5℃以下輸注;輸注前后用生理鹽水沖洗輸液管10～15 min，避免與其他藥物混輸;輸注前15 min內(nèi)，滴注速度不超過(guò)10滴/min，若無(wú)不良反應(yīng)，逐漸加快速度至15滴/min;全程觀察患兒的一般情況和生命體征，如發(fā)生不良反應(yīng)或過(guò)敏反應(yīng)，立即停止輸注，通知醫(yī)師并遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療。糖皮質(zhì)激素、氫化可的松3～5 mg·kg－1·d－1或地塞米松0.2～0.5 mg·kg－1·d－1(以上兩藥證實(shí)有效，可適當(dāng)加大劑量)抑制胃酸分泌，嚴(yán)格遵醫(yī)囑精確劑量給藥的同時(shí)觀察患兒血糖、血壓變化。在采用沖擊療法時(shí)注意防止胃潰瘍和繼發(fā)感染的發(fā)生，注意靜脈輸入時(shí)間不少于2 h，同時(shí)應(yīng)用西咪替丁或洛賽克保護(hù)胃黏膜。全程觀察患兒有無(wú)上腹痛、咖啡樣液體嘔出等異常表現(xiàn)。必要時(shí)抗菌藥物防治繼發(fā)細(xì)菌感染。

1.2.3.5 預(yù)防及消毒隔離措施 預(yù)防手足口病，最關(guān)鍵的是15字口訣:洗凈手、喝開水、吃熟食、勤通風(fēng)、曬衣被。手足口病主要經(jīng)消化道、呼吸道傳播，亦可經(jīng)接觸患兒皮膚黏膜皰疹液而感染［5］。由于手足口病分型不同，相互間無(wú)交叉免疫，因此，同一病種同住一室，以免引起交叉感染。將患兒安置在溫濕度適宜、清潔、通風(fēng)的病房?jī)?nèi)，溫度18～22℃，濕度50%～70%，保持空氣新鮮?？諝庀緳C(jī)消毒病房，每日2次，每次1 h。床頭柜、椅子、床、門把手、地面等用含氯消毒劑每日擦拭2次(含有效氯1000 mg/L)?；純褐g進(jìn)行床邊隔離?；純河眠^(guò)的玩具、餐具用含氯消毒劑(含有效氯1000 mg/L)浸泡或煮沸消毒，并用清水沖洗干凈?；純核冕t(yī)院衣物及被服，送供應(yīng)室消毒?；純号判刮镉?000 mg/L有效氯浸泡30 min后再進(jìn)行處理，避免污染環(huán)境。醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守消毒程序，接觸患兒前后均應(yīng)按6步洗手法洗凈雙手，診療時(shí)應(yīng)穿隔離衣，戴手套。剪短指甲，必要時(shí)包裹雙手，防止抓破皮疹，切忌將手放入口中。有皮疹的患兒應(yīng)穿寬大、柔軟的衣服，盡量減少對(duì)皮膚的各種刺激，有汗及時(shí)擦干。臀部有皮疹者應(yīng)加強(qiáng)臀部護(hù)理，保持臀部清潔干燥。體溫表固定一人一表?；純撼鲈汉髧?yán)格執(zhí)行終末消毒措施，以防交叉感染。

1.2.3.6 心理護(hù)理 手、足、口皰疹的疼痛刺激及陌生的病房環(huán)境，使患兒易產(chǎn)生緊張、恐懼的心理，常表現(xiàn)為哭鬧、煩躁、不配合治療和護(hù)理。因此，護(hù)士應(yīng)態(tài)度和藹，關(guān)心、愛護(hù)、體貼患兒，取得其信任，并在病房?jī)?nèi)貼一些動(dòng)畫圖片，消除其緊張感、恐懼感。治療和護(hù)理時(shí)多鼓勵(lì)、表?yè)P(yáng)患兒，使其以愉悅的心情配合治療和護(hù)理?；純阂坏┌l(fā)病，家長(zhǎng)易出現(xiàn)恐懼、緊張心理，此時(shí)應(yīng)指導(dǎo)家長(zhǎng)進(jìn)行深呼吸及肌肉放松的方法，通過(guò)訓(xùn)練緩解骨骼肌緊張及減輕焦慮情緒。根據(jù)自己的喜好選擇音樂(lè)曲目，每次30 min，以分散不愉快癥狀的注意力，并能減輕患兒住院時(shí)家長(zhǎng)的焦慮和壓力水平［6］。應(yīng)與患兒家長(zhǎng)建立良好的護(hù)患關(guān)系，做好健康宣教，如指導(dǎo)家長(zhǎng)做好病情觀察，教會(huì)其口腔、皮膚護(hù)理及飲食調(diào)理的方法等。

1.2.3.7 健康宣教 家長(zhǎng)是患兒最密切的接觸者，護(hù)士應(yīng)多與患兒家長(zhǎng)溝通，耐心解答家長(zhǎng)的疑問(wèn)，向其介紹相關(guān)知識(shí)，講解預(yù)防原則、流行特征、治療措施、護(hù)理要點(diǎn)、疾病預(yù)后等內(nèi)容。同時(shí)發(fā)放相關(guān)的健康教育宣傳材料，患兒家長(zhǎng)對(duì)疾病有了正確的認(rèn)識(shí)，早期識(shí)別早期征象，早期配合治療和護(hù)理，提高了救治成功率。

1.2.3.8 出院指導(dǎo) 告知患兒家長(zhǎng)出院后患兒不要去人多的公共場(chǎng)所，避免交叉感染;做好個(gè)人衛(wèi)生，注意洗手及居家通風(fēng);適當(dāng)休息，清淡飲食，多飲水;病情出現(xiàn)變化隨時(shí)到醫(yī)院復(fù)診;當(dāng)患兒無(wú)任何手足口病癥狀和體征發(fā)生后方可消除隔離。

1.3 觀察指標(biāo) 調(diào)查兩組患兒家長(zhǎng)的滿意率，記錄兩組患兒的住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用 t′檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用校正χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患兒家長(zhǎng)的滿意率、住院時(shí)間及并發(fā)癥比較

3 討論

循證護(hù)理以臨床實(shí)踐中的問(wèn)題為基礎(chǔ)，尋找與問(wèn)題相關(guān)的研究文獻(xiàn)為依據(jù)，然后就這些證據(jù)的有效性、可靠性、臨床運(yùn)用性、廣泛性等做評(píng)判性評(píng)價(jià)，最后選出最佳證據(jù)，制定專家意見和患兒實(shí)際相符合的護(hù)理措施，運(yùn)用于臨床，為臨床護(hù)理提供了新的標(biāo)準(zhǔn)［7］。通過(guò)循證護(hù)理，評(píng)估患兒可能出現(xiàn)的各種護(hù)理問(wèn)題，制定出科學(xué)的護(hù)理計(jì)劃并組織實(shí)施，有效的減少各種并發(fā)癥。循證護(hù)理加強(qiáng)了護(hù)士分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，不但鞏固其以前所學(xué)的理論知識(shí)、提高實(shí)際工作技能，而且由于感到學(xué)有所用，在臨床護(hù)理活動(dòng)中提出問(wèn)題、尋找證據(jù)、批判性分析，然后將最好的證據(jù)用到臨床護(hù)理實(shí)踐中，從而提高了護(hù)理水平和工作成就感。通過(guò)循證護(hù)理后，觀察組患兒配合程度明顯高于對(duì)照組，表明循證護(hù)理可以明顯提高患兒在治療過(guò)程中的依從性，使治療更容易達(dá)到預(yù)期目的。因?yàn)檠C護(hù)理是對(duì)患兒及家長(zhǎng)從心理、情感、行為各個(gè)方面進(jìn)行指導(dǎo)，并讓其詳細(xì)了解疾病的相關(guān)知識(shí)。而一般的常規(guī)護(hù)理僅告訴患兒治療過(guò)程中的注意事項(xiàng)，沒有從心理情感方面進(jìn)行指導(dǎo)。因此，常規(guī)護(hù)理達(dá)不到循證護(hù)理所達(dá)到的預(yù)期療效［8］。本文中筆者就循證護(hù)理在手足口病患兒中的綜合效果進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)其在縮短患者住院時(shí)間，減少并發(fā)癥方面均有明顯的作用，從而極大地提高了患兒家長(zhǎng)的滿意率，說(shuō)明循證護(hù)理在手足口病患兒效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

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