朱利君，許麗麗，張桂敏，楊美華（第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 特需治療一科，上海 200438）

我國是肝癌的高發(fā)地區(qū)，手術(shù)切除是目前公認的治療肝癌的首選方案。但由于肝癌患者大多伴有肝硬化，肝功能代償能力不足，凝血功能差、免疫力低下，術(shù)后極易發(fā)生出血、肝功能衰竭、感染、膽漏及腹水等嚴重并發(fā)癥［1－2］。由于老年患者機體衰老，皮膚也呈現(xiàn)老化，皮下脂肪和細胞數(shù)的減少使皮膚變薄即菲薄化，特別在手背及前腕部明顯，加之皮膚干燥沒有彈性，出現(xiàn)皺褶及裂紋，對機械性刺激的耐受性降低，易引起瘙癢感；全身免疫功能的降低及皮脂腺分泌的減少，皮膚對防止微生物侵入的保護作用也降低，從而容易發(fā)生感染；因皮脂和汗液分泌減少，對堿的中和能力降低，易引起皮膚炎癥；由于皮膚和肌肉的血液循環(huán)功能下降，局部容易發(fā)生壓瘡。皮膚的衰老不但會給皮膚帶來多種疾病，也會給內(nèi)臟及全身造成不良影響。因此，加強老年患者術(shù)后皮膚的觀察與護理，早期發(fā)現(xiàn)并及時處理皮膚問題，對提高患者生存質(zhì)量及降低術(shù)后死亡率有重要意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年1月至2010年3月我院特需治療科的高齡肝癌患者56例，其中男46例、女10例，年齡70～85歲，平均（73.2±3.8）歲。經(jīng)B超、CT或MRI及臨床癥狀、體征確診為肝癌。手術(shù)方式：肝右三葉切除術(shù)2例，左外葉切除術(shù)17例，左半肝切除術(shù)9例，右半肝切除術(shù)8例，左肝三葉切除術(shù)3例，肝Ⅶ＋Ⅷ段切除術(shù)7例，肝Ⅴ段切除＋部分Ⅵ段切除術(shù)6例，中肝葉切除術(shù)4例。其中肝細胞肝癌51例，膽管上皮細胞癌3例，混合型細胞癌2例。所有患者均行手術(shù)切除治療。

1.2 術(shù)后皮膚問題 56例肝癌切除術(shù)后患者出現(xiàn)的主要皮膚問題：黃疸45例（占80.4%），表現(xiàn)為皮膚瘙癢，呈黃褐色，暗淡無光澤；腹水29例（占51.8%），表現(xiàn)為腹部膨隆，皮膚緊繃發(fā)亮，變??；雙下肢水腫16例（占28.6%），表現(xiàn)為雙下肢踝關(guān)節(jié)周圍及足部水腫，嚴重時可蔓延整個雙下肢，呈無指凹陷，皮膚似黏液性水腫，嚴重者可有球結(jié)膜水腫；陰囊水腫12例（占21.4%），表現(xiàn)為球形腫物，患者自覺有腫脹、下墜感，活動受限，水腫嚴重時可埋沒陰莖。針對術(shù)后出現(xiàn)的不同皮膚問題，我們采取了相應(yīng)的護理措施，所有患者均保持皮膚完好至康復(fù)出院。

2 護理對策

2.1 清潔皮膚護理 保持病房環(huán)境整潔安靜、溫濕度適宜。用溫水擦洗患者全身2次／d，出汗較多者可根據(jù)需要增加次數(shù)。保持床單位清潔、干燥、無皺折，每日更換床單位及病號服。換藥、治療及護理時，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，切斷可能的感染途徑。

2.2 黃疸患者的皮膚護理 黃疸的產(chǎn)生與麻醉后血壓低于基礎(chǔ)血壓、手術(shù)時間長而造成肝臟長時間的低灌注，導(dǎo)致肝功能受損、膽紅素代謝受阻有關(guān)［3－4］。由于手術(shù)創(chuàng)傷使術(shù)后肝功能受損，膽紅素升高，膽鹽沉積，刺激皮膚神經(jīng)末梢引起全身皮膚瘙癢，尤其夜間表現(xiàn)較為敏感，患者全身可出現(xiàn)新鮮或陳舊性抓痕。發(fā)現(xiàn)上述情況后，立即剪短患者手指甲及腳趾甲，并告知患者不要抓撓皮膚。不可用肥皂或熱水擦洗皮膚或熱水泡腳，以免再次刺激皮膚造成破潰，繼發(fā)感染。用酮康唑軟膏、爐甘石洗劑或止癢地霜涂抹皮膚患處。告知患者穿柔軟棉質(zhì)衣褲，可用洗澡沐浴球輕擦皮膚，或用溫水清潔皮膚后涂抹橄欖油潤滑皮膚，必要時可口服抗過敏的藥物。臨床密切觀察切口處皮膚有無紅腫或膽汁樣滲液滲出，及時更換敷料。若有膽汁樣滲液滲出皮膚表面，可用清水清潔皮膚后，用氧化鋅軟膏涂抹皮膚表面，對皮膚起到保護作用。術(shù)后出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱時，應(yīng)避免用乙醇擦拭皮膚，以免引起皮下出血，可用清涼貼貼于前額、頸部及腹股溝等部位進行物理降溫，或用吲哚美辛33mg納肛進行降溫。

2.3 腹水患者的皮膚護理 術(shù)后腹水是多種綜合因素作用的結(jié)果，如行半肝以上肝切除后入肝血流部分受阻使門脈壓力增高、肝臟合成蛋白能力受損、創(chuàng)傷和應(yīng)激、肝腎神經(jīng)反射、水鈉潴留、周圍血管與腎血管舒縮性差異、肝臟局部的特殊生理解剖因素等都會導(dǎo)致術(shù)后腹水形成［5－6］。應(yīng)注意保護患者皮膚的清潔和完整性，每2h協(xié)助患者翻身，保持病床與患者背部角度呈45°～60°［7］。背部墊軟枕，使一部分重力落在軟枕上，另一部分重力落在臀大肌上，有利于骶尾部皮膚透氣及保持干燥。雙下肢保持屈曲稍錯開的功能位，兩膝間墊薄枕，以免骨隆突處皮膚互相受壓。腹水患者腹部膨隆，應(yīng)告知患者不要將雙手或雙肘部靠近腹部，以免壓紅皮膚造成腹部血液循環(huán)不暢，引起皮膚發(fā)紅破潰，可用棉墊、水墊或氣墊墊于雙手及雙肘靠近腹部兩側(cè)的部位。若已發(fā)生皮膚破潰，可用龍膽紫涂抹皮膚表面，促進愈合。大量腹水使患者有心悸、呼吸困難、脈搏增快等表現(xiàn)，橫膈上抬無法平臥，我科現(xiàn)使用中藥皮硝處理此類癥狀。讓患者取半臥位或?qū)⒋差^搖起45°，室溫控制在22～24℃，皮硝袋使用面積可根據(jù)腹圍大小自制，應(yīng)注意厚薄均勻（平均厚度為0.9～1.0cm，太薄藥力不夠療效差，太厚患者自感腹部不適、呼吸困難，同時造成藥物浪費），注意使用時間應(yīng)持續(xù)6～8h。術(shù)后2～5d患者汗液分泌旺盛，汗液包裹于腹帶內(nèi)不易揮發(fā)，導(dǎo)致腹帶、床單及衣服潮濕，致使患者身上皮膚潮濕，皮膚酸堿度發(fā)生改變，導(dǎo)致表皮層的保護功能下降，皮膚抵抗力差。故應(yīng)經(jīng)常觀察患者腹帶，以保證腹部皮膚干燥。

2.4 雙下肢水腫患者的皮膚護理 大量腹水時，患者腹部高度膨隆，致使腹壁緊張度增加，從而導(dǎo)致胸悶憋氣，不能平臥，易形成雙下肢水腫。雙下肢皮膚破潰滲液處容易發(fā)生感染，且患者長期臥床、抵抗力極低，易導(dǎo)致敗血癥和感染性休克的發(fā)生。因此，破潰創(chuàng)面的治療和護理非常重要［8］。對于發(fā)生雙下肢水腫的患者，應(yīng)抬高床尾30°～45°，以利于靜脈回流，以螺旋式按摩雙下肢，減輕水腫。不宜在下肢建立靜脈輸液通路，因下肢靜脈水腫，血液循環(huán)受阻，輸液會加重水腫，也無法達到輸液治療的目的。若患者需要雙下肢肌內(nèi)注射，應(yīng)盡量避開水腫部位，讓患者取側(cè)臥位，示指、中指以圓形按壓3～5min，待水腫消失后再注射；拔針時應(yīng)用消毒紗布按壓針眼，用力按壓20min后以繃帶壓于針眼處，減少滲液，加壓時間不可過短，至少在24h以上，同時應(yīng)避免壓迫過緊，造成局部血液循環(huán)不暢而導(dǎo)致皮膚組織壞死。

2.5 陰囊水腫的皮膚護理 術(shù)后低蛋白血癥及激活腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)引起水鈉潴留等可導(dǎo)致腹水，致腹部壓力增高，使會陰及下肢靜脈回流受阻，導(dǎo)致組織內(nèi)水潴留，造成陰囊水腫。老年人陰囊水腫發(fā)生率較高，這與老年人機體功能減退、肌肉及皮膚彈性差、營養(yǎng)不良、抵抗力下降等因素有關(guān)［9］。應(yīng)保持患者陰囊清潔干燥，排尿后及時用柔軟毛巾擦拭干凈，減少尿液刺激。留置尿管患者應(yīng)保持尿管通暢，每日更換引流袋，早晚兩次用0.05%洗必泰進行會陰護理。輕度水腫者適當(dāng)控制活動量，短時間下床活動時可穿緊身棉質(zhì)內(nèi)褲將陰囊托起，防止陰囊下垂導(dǎo)致水腫加重。水腫嚴重者取平臥位或半臥位，兩腿自然分開，盡量少活動，避免水腫對陰囊刺激造成擠壓與摩擦。可用一次性乳膠手套內(nèi)裝滿2／3溫水，溫度33～37℃，下面墊上薄棉墊起保溫與固定作用，上面用無菌紗布覆蓋于陰囊水腫下方將其托起，觀察托起部位皮膚有無發(fā)紅、蒼白和破損，同時注意水溫變化，以免溫度過低或過熱引起燙傷或皮膚皺縮，造成局部皸裂，引起感染［10］。同時可用中藥皮硝消除水腫。首先測量陰囊大小，根據(jù)面積大小自制皮硝袋，內(nèi)裝約250 g皮硝制成長條形袋子，上面覆蓋無菌紗布，包裹陰囊，持續(xù)時間為6～8h?？刂骑嬎浚膭罨颊咦鲞m合自己病情的活動，如在床上做四肢運動。

2.6 其他護理措施 肝癌患者多合并肝硬變，少數(shù)患者合并有膽囊炎，表現(xiàn)為食欲不振、消化功能差，因此術(shù)后飲食護理非常重要［11］。一般禁食3d，待腸蠕動恢復(fù)后正確指導(dǎo)患者選擇合理的飲食，按順序給予流質(zhì)－半流質(zhì)－普食。老年人的飲食應(yīng)注意選擇易消化、清淡的食物，補充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如蛋、瘦肉、魚、牛奶、豆制品等以及新鮮的蔬菜與水果，以補充必需的維生素；還應(yīng)增加纖維素的含量，每日不少于30g，保持大便通暢。多飲水或果汁、飲料，防止因缺水而引起皮膚干燥。同時遵循少食多餐的基本原則，避免生冷及硬性食物，不吃發(fā)霉變質(zhì)的食物；定時測量體重，及時了解營養(yǎng)狀況。

癌癥患者的共同特點之一就是恐懼心理和機體的防御機能低下，不良的心理反應(yīng)進一步影響了手術(shù)效果及患者的術(shù)后康復(fù)。應(yīng)有針對性地進行心理護理，在生活上多給予關(guān)心和照顧，盡可能幫助老年患者解決行動不便、就餐時間長、著衣困難等問題。

3 小結(jié)

老年患者由于機體功能減退、代謝減慢、皮膚保濕能力降低以及皮質(zhì)和汗腺分泌減少等原因，術(shù)后更易發(fā)生多種皮膚問題［12］。老年患者術(shù)后因黃疸引起的皮膚敏感以及腹水引起的皮膚變薄等問題發(fā)生比例較高，均可能造成皮膚破潰而繼發(fā)感染，從而影響肝癌術(shù)后患者的治療效果。有些患者術(shù)后同時合并多種皮膚問題，不僅給護理工作造成一定的難度，而且如果處理不當(dāng)，甚至可能導(dǎo)致整個手術(shù)治療的失敗。臨床護士應(yīng)注意時刻保持患者皮膚的清潔衛(wèi)生，針對已發(fā)生的皮膚問題給予積極正確的護理措施，同時給予飲食及心理方面的護理，減少術(shù)后患者皮膚并發(fā)癥的發(fā)生率，促進患者早日康復(fù)。

［1］黃效廷.肝癌切除術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及治療［J］.中國臨床新醫(yī)學(xué)，2010，3（5）：483－484.

［2］黃長山，余偉，王云檢，等.肝癌切除患者術(shù)后并發(fā)癥的原因分析及對策［J］.中國臨床實用醫(yī)學(xué)，2010，4（8）：48－50.

［3］黃濤，周進學(xué)，楊楠木，等.原發(fā)性肝癌切除術(shù)后高膽紅素血癥臨床分析［J］.中國普通外科雜志，2011，20（1）：32－35.

［4］Martinov M V，Vitvitsky V M，Banerjee R，et al.The logic of the hepatic methionine metabolic cycle［J］.Biochim Biophys Acta，2010，1804（1）：89－96.

［5］魏錳，錢紅綱，丘輝，等.肝細胞肝癌術(shù)后大量腹水預(yù)測評分體系的建立［J］.中華外科雜志，2010，48（20）：1534－1538.

［6］高楊.肝硬化腹水患者的護理體會［J］.中國醫(yī)藥指南，2011，9（28）：150－151.

［7］韓湘華，王瑞蘭，白志芳.肝癌患者圍術(shù)期的護理［J］.解放軍護理雜志，2011，27（8B）：56－57.

［8］霍翠華，唐紅梅，陳曦，等.肝硬化腹水并雙下肢水腫破潰滲液1例的護理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（30）：3348－3349.

［9］徐傳鳳，張萍.38例陰囊水腫的護理體會［J］.中國實用醫(yī)藥，2010，5（20）：202－203.

［10］孫小南，郭海凌，李奇.芒硝外敷治療陰囊水腫［J］.中國實用護理學(xué)雜志，2009，25（2）：55.

［11］謝清華，應(yīng)蓮琴，劉春娥.肝硬化、門脈高壓癥術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理［J］.解放軍護理雜志，2008，25（3B）：48－49.

［12］孟昭瑾.老年患者的皮膚護理［J］.中國實用醫(yī)藥，2011，6（7）：213－214.