朱惠莉 張小微

（復旦大學附屬華東醫(yī)院呼吸科 上海 200040）

老年人因組織、器官退化和免疫功能降低，且往往患有一種或多種基礎疾病并長期反復住院，故是各種感染的高發(fā)人群。與中、青年相比，老年人的感染類型、致病菌種類及其耐藥性都有其自身特點。隨著抗菌藥物在臨床上的廣泛應用，各種感染病原菌的耐藥性亦日趨嚴重[1,2]。本文敘述老年人感染的病原學檢查、病原菌耐藥特點和老年人使用抗菌藥物的特點。

1 老年人感染的病原菌種類及其耐藥特點

老年人感染的致病菌以革蘭陰性桿菌為主，然后依次為革蘭陽性球菌和真菌；感染的種類則依次以呼吸道感染、尿路感染和血源感染最為多見。

1.1 肺部感染

老年人呼吸道的屏障功能和巨噬細胞吞噬功能均減弱，致使呼吸道抵抗力降低；同時，老年人肌力減退，易將胃內(nèi)容物和口咽部分泌物吸入氣管內(nèi)。這些因素使得老年人下呼吸道感染的發(fā)病率升高[3]。老年人肺部感染的癥狀不典型，全身癥狀重。除發(fā)熱、咳嗽、咳痰外，較突出的癥狀是呼吸困難和意識障礙。此外，多有基礎疾病如慢性阻塞性肺病、心臟病、腦血管病、糖尿病、腫瘤等，并發(fā)癥也多，如心律失常、心力衰竭、休克、水和電解質(zhì)平衡紊亂、多臟器功能衰竭等。非典型肺炎由支原體、軍團菌、病毒所致較多見，死亡率高。但從老年人肺炎的病原體分析看，細菌仍占主要地位。國外報道[4,5]，社區(qū)獲得性肺炎以肺炎鏈球菌為主要致病菌，非典型病原體肺炎也很常見（占25%～40%）。不過，在國內(nèi)，無論是社區(qū)獲得性肺炎還是院內(nèi)感染，肺炎鏈球菌感染比例都不高，而金黃色葡萄球菌、克雷伯桿菌屬和其他革蘭陰性桿菌感染所占比例明顯更高，特別是包括銅綠假單胞菌在內(nèi)的假單胞菌屬感染已很常見。

有關研究顯示，從建國初期至20世紀末，老年人因革蘭陽性球菌所致社區(qū)獲得性肺部感染的比例從87.63%逐漸降至50%左右，而由革蘭陰性桿菌引起的感染率卻由12.37%升至50.62%[6]。這種趨勢與巢偉忠等[7]、孟要武等[8]的報道相符。巢偉忠等發(fā)現(xiàn)，在導致老年人社區(qū)獲得性肺部感染的革蘭陽性球菌中，葡萄球菌對氨基糖苷類和喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率＞70%、對頭孢菌素類抗菌藥物的耐藥率＞50%；鏈球菌除對氨基糖苷類抗菌藥物的耐藥率較高（＞70%）外，對喹諾酮類和頭孢菌素類抗菌藥物的耐藥率均低于50%。在導致老年人社區(qū)獲得性肺部感染的革蘭陰性桿菌中，流感嗜血桿菌對喹諾酮類抗菌藥物和哌拉西林、頭孢他啶較為敏感；克雷伯桿菌對哌拉西林、頭孢他啶和氨基糖苷類抗菌藥物較敏感，但對喹諾酮類抗菌藥物和頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢哌酮的耐藥率達40%以上；銅綠假單胞菌對哌拉西林和氨基糖苷類抗菌藥物較為敏感，對頭孢哌酮、頭孢他啶的耐藥率在30%～40%間，對喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率達50%以上；大腸埃希菌對哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢他啶敏感，但對喹諾酮類抗菌藥物和頭孢噻肟的耐藥率較高。陸衛(wèi)東等[9]報道，老年人醫(yī)院獲得性肺炎的病原體以革蘭陰性桿菌為主，排名前四位的依次是銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌和鮑曼或溶血不動桿菌；革蘭陽性球菌中仍以金黃色葡萄球菌為主要致病菌；真菌也占相當比例（17.6%），主要是白色念珠菌。在這些病原體中，革蘭陰性桿菌對氨芐西林的耐藥率高達93%～100%，對哌拉西林、復方新諾明以及環(huán)丙沙星等喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率在50%以上；除鮑曼或溶血不動桿菌和洛菲不動桿菌外，對第三代頭孢菌素類抗菌藥物中的頭孢噻肟、頭孢曲松的耐藥率也在70%以上，但對第三代頭孢菌素類抗菌藥物頭孢他啶、第四代頭孢菌素類抗菌藥物頭孢吡肟和氨基糖苷類抗菌藥物中的阿米卡星等相對敏感。產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended spectrum β-lactamase, ESBL）菌株對多種抗菌藥物耐藥，但多數(shù)對亞胺培南-西司他丁敏感。至于導致老年人醫(yī)院獲得性肺炎的革蘭陽性球菌，對第一代和第三代頭孢菌素類抗菌藥物、亞胺培南-西司他丁、復方新諾明等的耐藥率達67%～100%，對紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類和環(huán)丙沙星等喹諾酮類抗菌藥物普遍耐藥；對利福平的耐藥率較低，且至今尚未檢出耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌菌株。

1.2 尿路感染

尿路感染在老年人感染性疾病中排名第二，其發(fā)病率隨年齡增長而逐漸增高。有研究發(fā)現(xiàn)，65歲老年人尿路感染的發(fā)病率是成年人的4倍左右[10]。導致老年人尿路感染高發(fā)的常見原因有：①機體免疫功能減退；②長期、大量使用廣譜抗菌藥物導致菌群失調(diào)；③導尿管留置、各種造瘺術等使尿路局部抵抗力下降；④慢性嚴重疾病導致體質(zhì)極度虛弱；⑤糖尿病；⑥老年人存在的多種尿路感染危險因素，包括前列腺增生或膀胱頸梗阻和尿路結石、腫瘤等因素引起的尿路部分或完全梗阻以及存在膀胱憩室、膀胱脫垂、膀胱逼尿肌無力、神經(jīng)源性膀胱、尿潴留和尿失禁等，使細菌易于繁殖；⑦老年女性雌激素水平下降不僅會改變陰道菌群、利于細菌定植，還可能增加細胞表面受體的密度和細胞黏附活性、使老年人尿道上皮細胞對細菌的黏附和敏感性增加。住院的老年患者往往同時存在以上多種慢性疾病、長期使用抗菌藥物和接受尿路器械操作（導尿和導尿管留置等）等多種易感因素。

連續(xù)3年對尿培養(yǎng)分離的病原菌構成和耐藥性分析的研究發(fā)現(xiàn)，老年住院患者尿路感染的致病菌仍以革蘭陰性桿菌為主，其中大腸埃希菌位列第一，其次為肺炎克雷伯桿菌、陰溝腸桿菌和銅綠假單胞菌；革蘭陽性球菌中排名前三位的依次是腸球菌（糞腸球菌、屎腸球菌及其他腸球菌）、凝固酶陰性的葡萄球菌和金黃色葡萄球菌[11,12]。大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌和屎腸球菌的檢出率雖較高，但呈明顯的逐年下降趨勢；變形桿菌、銅綠假單胞菌以及真菌的檢出率則逐年顯著上升[11]。大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌對環(huán)丙沙星和大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的耐藥率都較高，但在這些抗菌藥物與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合用時，細菌的耐藥率均有不同程度的下降。

1.3 敗血癥

作為一種嚴重的感染性疾病，敗血癥在老年人中的發(fā)病率和死亡率都較高。在國內(nèi)，導致老年人敗血癥的細菌仍以革蘭陰性桿菌為主且多呈多重耐藥性。不論是社區(qū)獲得性敗血癥還是院內(nèi)感染敗血癥，血培養(yǎng)檢出率較高的細菌均為大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌和凝固酶陰性的葡萄球菌[12,13]，其中院內(nèi)感染敗血癥的銅綠假單胞菌檢出率也相當高[13]。大腸埃希菌產(chǎn)ESBL菌株的檢出率較高，對第三代頭孢菌素類抗菌藥物的耐藥性明顯，但對碳青霉烯類抗菌藥物敏感；而銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥性明顯，對第三和第四代頭孢菌素類以及氨基糖苷類抗菌藥物較敏感。肺炎克雷伯桿菌對碳青霉烯類和氨基糖苷類抗菌藥物敏感，對喹諾酮類和頭孢菌素類抗菌藥物的耐藥性明顯；凝固酶陰性的葡萄球菌對氨芐西林、青霉素和紅霉素的耐藥率很高，提示葡萄球菌耐藥情況很嚴重，但尚未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素的耐藥菌株[12,13]。

多種病原體混合感染和多重耐藥菌感染正成為老年人感染中非常棘手的問題。廣譜抗菌藥物的使用、中心靜脈置管和導尿管的長期留置、機械通氣、糖尿病、惡性腫瘤、免疫抑制劑和激素的使用、住院時間長、營養(yǎng)不良及抵抗力下降這些醫(yī)源因素也使得真菌感染呈持續(xù)增加趨勢[14,15]。真菌感染中以念珠菌為主要致病菌，其中最多見的是白色念珠菌，其次為光滑念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌等。值得重視的是，近年發(fā)現(xiàn)白色念珠菌感染比例減低，而非白色念珠菌和曲霉感染的比例升高、尤其以光滑念珠菌感染率上升最為明顯[15,16]。念珠菌對三唑類抗真菌藥物的耐藥率明顯高于兩性霉素B[17]。

2 對老年患者使用抗菌藥物應予注意事項

對老年患者未合理使用抗菌藥物的主要表現(xiàn)為：用藥針對性不強、重復給藥、給藥方案不當、溶媒選擇不當、給藥劑量不妥、藥物相互拮抗、配伍不當、不良反應相加和用藥起點偏高等[18]。有文獻統(tǒng)計表明，對老年患者聯(lián)合使用抗菌藥物的情況較多（尤其以二聯(lián)用藥最為多見）且多為經(jīng)驗用藥，而根據(jù)藥敏試驗結果選藥的僅占使用抗菌藥物總數(shù)的26.3%[19]。

對老年患者使用抗菌藥物必須考慮老年患者的生理和病理生理特征的改變[20]。老年患者胃動力減弱和胃酸酸度的降低會直接影響口服抗菌藥物的吸收。對伴有心、腎基礎疾病者要注意輸注液體的量和滴速并調(diào)整某些藥物的劑量，否則易影響心功能或?qū)е滤幬镌隗w內(nèi)蓄積等不良后果。老年患者常有低蛋白血癥，使用蛋白結合率高的抗菌藥物時易致游離的藥物濃度偏高而發(fā)生藥物毒性反應。另外，由于老年患者存在不同程度的腎皮質(zhì)萎縮、腎小球動脈硬化和腎功能降低,對他們使用經(jīng)腎臟排泄的藥物時應注意相應地調(diào)整用藥劑量，通常需按腎功能減退程度來調(diào)整抗菌藥物的劑量及給藥間期，必要時須監(jiān)測血藥濃度。老年患者還常伴有不同程度的肝功能障礙，故在對他們使用經(jīng)肝臟代謝、清除的藥物（如大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物和氯霉素、頭孢哌酮等）時易引起藥物在體內(nèi)蓄積和中毒。統(tǒng)計顯示，對老年住院患者使用抗菌藥物后發(fā)生藥物不良反應的比例高于使用其他類別藥物[21,22]。

3 結語

感染是老年人常見疾病之一，而及時、正確地作出診斷以及正確地使用抗菌藥物予于積極治療是保障老年人健康的重要措施。要做到對抗菌藥物的合理使用，關鍵在于提高臨床醫(yī)師合理用藥的認識水平，嚴格掌握適應證，以規(guī)范的病原學檢查、藥敏試驗結果并依據(jù)患者的臨床特征、不同抗菌藥物的藥學特點等作為選藥的主要依據(jù)，同時必須嚴格執(zhí)行有關抗菌藥物臨床應用的規(guī)定和制度。

[1]楊健, 陳升文, 盧月梅, 等. 醫(yī)院內(nèi)細菌流行分布及耐藥性監(jiān)測研究[J]. 中華醫(yī)學感染學雜志, 2002, 12(3): 229-230.

[2]陳春蓮. 老年病科院內(nèi)感染病原菌及耐藥性分析[J]. 華夏醫(yī)學, 2006, 19(4): 668-670.

[3]Principi N, Esposito S, Blasi F,et al. Role ofMycoplasma pneumoniaeandChlamydia pneumoniaein children with community acquired lower respiratory tract infections [J].Clin Infect Dis, 2001, 32(9): 1281-1289.

[4]Cunha BA. Pneumonia in the elderly [J]. Clin Microbiol Infect, 2001, 7(11): 581-588.

[5]Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF,et al. Update of practice guidelines for management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults [J]. Clin Infect Dis,2003, 37(11): 1405-1433.

[6]張青. 老年人下呼吸道感染的病原菌分布與耐藥性[J]. 中國抗感染化療雜志, 2002, 2(1): 40-41.

[7]巢偉忠, 仇鐵峰. 老年社區(qū)獲得性肺炎細菌分布及耐藥分析[J]. 中國現(xiàn)代藥物應用, 2010, 4(17): 117-118.

[8]孟要武, 易錦發(fā). 老年社區(qū)獲得性肺炎病原學分析及臨床對策[J]. 河南大學學報（醫(yī)學版）, 2010, 29(2): 123-125.

[9]陸衛(wèi)東, 張斌, 曲娜, 等. 老年患者醫(yī)院獲得性肺炎菌群分類及耐藥性分析[J]. 同濟大學學報（醫(yī)學版）, 2008,29(3): 104-107.

[10]蔣曉璇, 郭勝旋. 200例老年人尿路感染臨床診斷特點分析[J]. 解放軍保健醫(yī)學雜志, 2005, 7(2): 213-215.

[11]鐘一紅, 龔邵敏, 湯穎, 等. 老年病房尿路感染的病原學檢測和抗菌譜分析[J]. 中國臨床醫(yī)學, 2009, 16(4): 584-587.

[12]吳麗麗, 王強, 沈世恩, 等. 老年住院患者尿路感染病原菌的構成與耐藥分析[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志, 2007, 17(6):726-728.

[13]汪明燈, 鄭志強, 羅亮, 等. 老年社區(qū)獲得性敗血癥患者93例臨床分析[J]. 新醫(yī)學, 2007, 38(12): 793-795.

[14]朱燦宏, 李蓉, 奚淑芳, 等. 老年院內(nèi)感染敗血癥危險因素與病原學特點[J]. 實用老年醫(yī)學, 2009, 23(4): 292-295.

[15]Eggimann P, Garbino J, Pittet D. Epidemiology ofCandidaspecies infections in critically ill non-immunosuppressed patients [J]. Lancet Infect Dis, 2003, 3(11): 685-702.

[16]Tortorano AM, Caspani L, Rigoni AL,et al. Candidosis in the intensive care unit a 20-year survey [J]. J Hosp Infect, 2004,57(1): 8-13.

[17]熊亮, 李麗. 老年患者真菌性醫(yī)院肺炎的菌群與耐藥性調(diào)查[J]. 中國老年學雜志, 2008, 28(13): 1318-1319.

[18]韋寧, 廖藝, 盤紅梅, 等. 我院門診抗感染藥物應用分析[J]. 中國醫(yī)院用藥評價與分析, 2008, 8(2): 103-106.

[19]劉萍. 老年住院患者抗生素使用分析[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志, 2005, 15(2): 184-185.

[20]馬壯. 老年肺炎的病原學特點與治療[J]. 解放軍保健醫(yī)學雜志, 2005, 7(2): 120-121.

[21]楊偉. 老年住院患者128例藥物不良反應分析[J]. 中國全科醫(yī)學, 2009, 12(4B): 661-662.

[22]呂艷寧. 老年人用藥不良反應165例分析[J]. 沈陽醫(yī)學院學報, 2004, 6(2): 87-88.