孫俊峰

(大同煤礦集團(tuán)第二職工醫(yī)院，山西大同 037031)

腹部多臟器損傷(abdominal multiorgons trauma，AMOT)是指腹部同時(shí)發(fā)生2個(gè)及以上臟器的損傷?；颊叱霈F(xiàn)腹腔臟器的大量出血和功能紊亂，并發(fā)癥和病死率較高。有研究指出，近年來(lái)腹部外傷的發(fā)生率逐漸上升［1］。高空墜落、車禍、重物砸傷等是腹部多臟器損傷發(fā)生的主要原因。及時(shí)診斷和治療是維持患者生命、降低病死率和并發(fā)癥發(fā)生率的重要措施?，F(xiàn)對(duì)大同煤礦集團(tuán)二醫(yī)院2008年1月至2011年12月因腹部多臟器損傷住院的32例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以了解損傷情況、診斷及治療效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2008年1月至2011年12月大同煤礦集團(tuán)二醫(yī)院因腹部多臟器損傷住院的32例患者的臨床資料，年齡19～70 歲，平均為(46.5±5.3)歲。其中，男性30例，女性2例。就診時(shí)間為傷后1～25 h，平均(5.6±4.2)h。所有患者均有兩個(gè)及以上腹部臟器的損傷。

1.2 損傷情況

1.2.1 損傷原因 32例患者中，重物砸傷23例(71.9%)，車 禍 傷 5 例 (15.6%)，墜 落 傷 3 例(9.4%)，鈍器傷 1 例(3.1%)。

1.2.2 損傷臟器 32例患者共損傷臟器97個(gè)，其中，脾破裂23例，胃破裂11例，小腸破裂21例，直腸破裂4例，十二指腸破裂2例，結(jié)腸破裂12例，腸系膜破裂3例，肝破裂10例，腎挫裂傷2例，膽囊損傷3例，胰腺損傷2例，膈肌破裂1例，腹膜后血腫3例。

1.3 診斷依據(jù)

根據(jù)有無(wú)外傷史、患者臨床癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等進(jìn)行綜合判斷［2］。a)詳細(xì)詢問(wèn)患者既往病史，對(duì)受傷原因、受力方向和機(jī)制等進(jìn)行詳細(xì)了解。b)患者有腹部?jī)?nèi)出血的癥狀和體征，體格檢查腸鳴音減弱或消失，腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，患者面色蒼白，血壓降低，脈搏加快。c)對(duì)患者進(jìn)行腹腔多個(gè)部位的診斷性穿刺及CT、超聲檢查，明確損傷和出血臟器。d)對(duì)有剖腹探查指征的患者施行剖腹探查術(shù)。

1.4 治療方法

1.4.1 剖腹探查 若患者存在手術(shù)指征，則應(yīng)立即進(jìn)行剖腹探查。對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器進(jìn)行逐一檢查，然后探查空腔臟器及側(cè)壁，注意多臟器損傷的可能，盡量探查全面，防止遺漏。

1.4.2 手術(shù)處理 探查結(jié)束后對(duì)損傷臟器進(jìn)行處理。對(duì)內(nèi)出血患者，應(yīng)即刻進(jìn)行補(bǔ)充血容量、糾正酸堿平衡紊亂的措施，以控制出血和糾正休克，但應(yīng)同時(shí)進(jìn)行針對(duì)性的手術(shù)治療，以防延誤最佳手術(shù)時(shí)機(jī)?？涨慌K器損傷伴感染性休克者，在積極抗感染和抗休克治療同時(shí)進(jìn)行病灶手術(shù)處理，以降低感染的危害，減少并發(fā)癥。選擇手術(shù)方法要根據(jù)損傷的內(nèi)臟或空腔臟器的損傷情況選擇合適的方法。主要有修補(bǔ)術(shù)、部分切除術(shù)、動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、自體移植術(shù)等。

1.4.3 術(shù)后治療 術(shù)后將患者送入重癥監(jiān)護(hù)室，密切觀察患者的生命體征及腹部臟器功能的改變，積極處理并發(fā)癥。多臟器功能障礙、衰竭、嚴(yán)重感染等是腹部多臟器損傷常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，且治療效果不佳。為了防止并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后早期應(yīng)用抗生素，積極進(jìn)行腸內(nèi)和腸外的營(yíng)養(yǎng)支持治療，給予患者持續(xù)低流量的吸氧，氧流量為2 L/h，吸氧時(shí)間為3 d。

2 結(jié)果

2.1 診斷情況

本組32例患者，均有腹腔臟器損傷，共損傷97個(gè)臟器。其中診斷性穿刺32例，發(fā)現(xiàn)損傷者32例，88個(gè)損傷臟器，損傷臟器符合率為90.7%。B超或CT檢查32例，發(fā)現(xiàn)損傷者32例，91個(gè)損傷臟器，損傷臟器符合率為93.8%。

2.2 治療效果

經(jīng)過(guò)積極有效的治療，32例腹部多臟器損傷患者治愈29 例(90.6%)，死亡 3 例(9.4%)。其中，2 例死于膿毒血癥及多器官功能障礙綜合征，1例死于失血性休克。

3 討論

腹部多臟器損傷失血多對(duì)患者生命安全影響較大，及時(shí)正確的診斷和處理非常關(guān)鍵。有文獻(xiàn)報(bào)道，傷后數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)的時(shí)間是救治的黃金時(shí)間［3］。并且盡量減少對(duì)患者的搬動(dòng)，患者應(yīng)在手術(shù)前及早完成必要的檢查如B超或CT檢查，以爭(zhēng)取時(shí)間盡快手術(shù)和處理。有研究指出，2 h內(nèi)手術(shù)的腹部多臟器損傷患者的治愈率約為99%，12 h內(nèi)手術(shù)的腹部多臟器損傷患者的病死率約為14%，而12 h以上手術(shù)的腹部多臟器損傷患者的病死率則高達(dá)60%［4］。

本資料表明，仔細(xì)詢問(wèn)患者的既往病史，對(duì)受傷原因、受力方向和機(jī)制等進(jìn)行詳細(xì)的了解及體格檢查，在手術(shù)前完成必要的檢查如B超和CT檢查以明確損傷臟器和損傷程度是十分重要的。對(duì)于開(kāi)放傷的患者結(jié)合致傷物、傷道方向、傷口部位、受暴力的程度、腹部體征、休克情況及診斷性穿刺結(jié)果進(jìn)行病情的判斷。診斷性穿刺操作簡(jiǎn)單，根據(jù)腹腔穿刺液的性質(zhì)可以初步判斷腹部損傷的類型。本資料中，診斷性穿刺發(fā)現(xiàn)損傷者32例，88個(gè)損傷臟器，診斷陽(yáng)性率為90.7%;B超或CT檢查發(fā)現(xiàn)損傷者32例，91個(gè)損傷臟器，診斷陽(yáng)性率為93.8%。

腹部臟器的開(kāi)放性損傷、空腔臟器破裂等均需進(jìn)行手術(shù)治療，進(jìn)行手術(shù)治療前均要進(jìn)行細(xì)致的探查。剖腹探查指征［4］:a)患者有明顯的腹膜剌激征;b)B超、CT檢查臟器形態(tài)異?；蚋骨粌?nèi)有積液;c)腹腔穿剌陽(yáng)性;d)膈下有游離氣體;e)血紅蛋白、紅細(xì)胞及其壓積呈現(xiàn)進(jìn)行性下降;f)有休克，但無(wú)法做其他解釋者。剖腹探查應(yīng)以搶救患者生命為主要目的，堅(jiān)持先止血再修補(bǔ)、先控制活動(dòng)性出血再控制胃腸破裂引起的內(nèi)容物外漏、先探查實(shí)質(zhì)性臟器再探查空腔臟器、全面仔細(xì)探查各臟器及盆腔、膈下、腹膜后等隱蔽性損傷的原則，盡可能將損傷臟器全面探查清楚，防止遺漏引起的再次出血或并發(fā)癥。

由于多臟器損傷容易出現(xiàn)器官功能紊亂，因此手術(shù)應(yīng)快速，有效、迅速控制活動(dòng)性出血、盡快糾正休克及引起休克的原因、修復(fù)損傷的臟器。對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器損傷采用修復(fù)術(shù)或切除術(shù)進(jìn)行處理;對(duì)于空腔臟器損傷應(yīng)先處理重污染的空腔臟器再處理輕污染的空腔臟器。應(yīng)堅(jiān)持先糾正出血和休克，積極補(bǔ)充血容量和糾正酸堿平衡紊亂，然后針對(duì)損傷臟器的性質(zhì)進(jìn)行針對(duì)性的處理。

術(shù)后應(yīng)積極防治并發(fā)癥。腎衰、多臟器功能障礙和嚴(yán)重感染等是腹部多臟器損傷術(shù)后容易發(fā)生的并發(fā)癥。未及時(shí)糾正的長(zhǎng)時(shí)間休克和創(chuàng)傷是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要原因［5］。早期及時(shí)正確的診斷、針對(duì)性的有效的治療和實(shí)施手術(shù)、術(shù)中探查清楚防止遺漏、將壞死臟器和組織處理干凈、污染空腔清理徹底、術(shù)后應(yīng)用抗生素等預(yù)防感染、加強(qiáng)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持等是預(yù)防并發(fā)癥的有效措施［6，7］。本資料采取術(shù)后將患者送入重癥監(jiān)護(hù)室，在密切觀察生命體征和腹部臟器功能改變基礎(chǔ)上，采取多種措施積極應(yīng)對(duì)并發(fā)癥發(fā)生，取得良好效果。經(jīng)過(guò)積極有效的治療和并發(fā)癥防治，治愈率為90.6%，死亡率為9.4%。

綜上所述，對(duì)于腹部多臟器損傷患者，在最短時(shí)間內(nèi)做出診斷和手術(shù)處理，對(duì)提高治療效果、減少并發(fā)癥和死亡病例的發(fā)生有重要意義。

［1］柳運(yùn)海，郭福超，唐連君.腹部多臟器損傷的救治［J］.中國(guó)局部手術(shù)學(xué)雜志，2003，12(1):59-61.

［2］程純耀.腹部多臟器損傷43例救治體會(huì)［J］.中國(guó)民間療法，2010，18(6):56-57.

［3］陳 英.89例腹部多臟器損傷的急救與護(hù)理體會(huì)［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2003，24(5):87.

［4］肖智文.腹部多臟器損傷70例臨床分析［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2011，16(3):370-371.

［5］吳階平，裘法祖，黃家駟.外科學(xué)［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.

［6］吳曉青.腹部多臟器損傷85例診治分析［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2009，31(6):818-819.

［7］鐘洪洋，黃泰皇，練明波.外傷性腹部多臟器損傷的早期診斷與治療［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46(11):44.