李潤梅，馬維江，翟麗萍，劉素林

（1.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，河北 張家口075000；2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北 張家口075000）

體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)步驟復(fù)雜，病人危險性大，麻醉風(fēng)險大，技術(shù)要求高，需醫(yī)護人員密切配合才能完成，我院開展此項手術(shù)以來，取得了較滿意效果.在護理配合方面積累了一些經(jīng)驗，現(xiàn)將體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)的護理配合體會總結(jié)如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010－01—2011－12月就診于河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院的123例行體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)病人，男71例，女52例；年齡6～72歲.單瓣置換術(shù)22例，雙瓣置換術(shù)41例，冠狀動脈搭橋術(shù)＋瓣膜置換術(shù)41例，冠狀動脈搭橋術(shù)＋瓣膜置換術(shù)＋射頻消融9例，動脈導(dǎo)管閉合術(shù)4例，法絡(luò)氏四聯(lián)征6例.均在體外循環(huán)下進行心內(nèi)直視手術(shù)，有1例由于伴有嚴重全身疾病死亡之外，其余均手術(shù)順利，病人情況良好.

1.2 方 法

1.2.1 麻醉 均采取全身麻醉，氣管插管.

1.2.2 體位 患者全麻后取仰臥位將胸骨墊高15°～20°，長形海綿枕縱向置于身體兩側(cè)，把上肢的輸液管道捋順并用膠布固定，引到頭側(cè)，兩上肢用布單裹于身體兩側(cè)，頭下斜放一軟枕，兩肩各墊一軟墊，充分暴露手術(shù)野.骶尾部、足跟部墊軟墊.

1.2.3 手術(shù)過程 病人仰臥位，經(jīng)胸骨正中切口，切開皮膚，電刀止血并切開皮下，游離胸骨，用胸骨鋸劈開胸骨，暴露心臟，然后切開心包，在主動脈、上腔靜脈和下腔靜脈插管建立體外循環(huán).體外循環(huán)開始后并行循環(huán)下降溫，灌注冷停跳液，并在心包腔內(nèi)放置冰水或冰屑降溫，用阻斷帶阻斷上腔靜脈和下腔靜脈，用主動脈阻斷鉗阻斷升主動脈.暴露手術(shù)部位對病變進行處理，心內(nèi)操作結(jié)束，徹底排除心腔內(nèi)氣體，開放阻斷鉗、阻斷管，恢復(fù)循環(huán)，復(fù)蘇心臟，如心臟不復(fù)跳，用除顫器除顫，逐漸停止灌注，拔除冷灌插管、上腔靜脈插管、下腔靜脈插管和主動脈插管，徹底止血，心包腔和縱膈各放一根引流管，然后逐層關(guān)胸.

2 護理配合

2.1 術(shù)前訪視

術(shù)前1天巡回護士到病房，了解病人一般情況，皮膚準(zhǔn)備情況，查看病歷，了解術(shù)前檢查情況.向病人介紹手術(shù)室的環(huán)境、手術(shù)體位、手術(shù)時間、術(shù)前準(zhǔn)備配合事項以及既往手術(shù)成功的病例等，以減輕患者的恐懼感，使患者情緒穩(wěn)定，積極配合手術(shù).

2.2 物品準(zhǔn)備

準(zhǔn)備心臟一般器械包、敷料包、冰鹽水、骨蠟、補片、鋼絲、24號T形管、各種型號的縫針和刀片、心臟縫合用Prolene線、建立體外循環(huán)用得無損傷縫合線、各種絲線、瓣膜線、型號齊全的測瓣器、特殊換瓣器械、特殊顯微搭橋器械、取大隱靜脈器械、磁板、輸液器、靜脈留置針、體位墊等.另加電刀、吸引器、電動胸骨鋸、心臟除顫器.

2.3 術(shù)中配合

2.3.1 巡回護士的配合 術(shù)前一天把各種儀器準(zhǔn)備到位，并檢查各種儀器的性能，以保證手術(shù)中性能良好，運轉(zhuǎn)正常；查對病人床號、姓名、住院號、手術(shù)名稱等無誤后，把病人接到手術(shù)間，一般在患者左上肢建立兩路靜脈通道，協(xié)助麻醉醫(yī)生做好橈動脈穿刺、中心靜脈穿刺、麻醉誘導(dǎo)和氣管插管；準(zhǔn)備好吸痰器，隨時吸氣道分泌物；待患者麻醉后行留置導(dǎo)尿，尿量是估計血容量和心輸出量的可靠指標(biāo)，也是衡量體外循環(huán)期間組織灌注是否滿意的標(biāo)志［1］，所以術(shù)中觀察尿量很重要.要將尿管接引流管再和輸液器管相接順著床沿引到床頭，然后將連接管插入干凈鹽水空瓶中到床頭下，術(shù)中容易觀察到的位置，以便灌注師隨時觀察尿液量、顏色.經(jīng)肛門插入體溫探頭.擺好體位后，大腿貼負極板，冠脈搭橋手術(shù)在臀部和上臂各貼一負極板.協(xié)助手術(shù)醫(yī)生和上臺護士穿手術(shù)衣；對好燈光；與器械護士清點器械、敷料、縫針等物品；接好電刀線和吸引器，連接好胸骨鋸.保證輸液通暢、吸引器通暢、尿管通暢.熟悉手術(shù)過程，及時提供臺上所需4℃冰水 （心臟停跳前）、40～50℃溫鹽水 （心臟復(fù)跳前）和各種型號心內(nèi)操作縫線.根據(jù)需要連接除顫儀和心臟起搏器.能夠熟練地進行除顫操作.根據(jù)需要配置肝素液和罌粟堿.肝素化是體外循環(huán)手術(shù)的重要環(huán)節(jié)，若用量不足則達不到抗凝目的，用量過多可使切口廣泛性滲血，從而影響手術(shù)的順利進行.在整個手術(shù)過程中，巡回護士要準(zhǔn)確記錄轉(zhuǎn)機前、中、后的尿量、出血量及輸液、輸血和補鉀量，為術(shù)后補鉀、補液提供可靠資料［2］.關(guān)胸后和器械護士共同清點器械、敷料，手術(shù)完畢，和麻醉師、手術(shù)醫(yī)師共同將病人送到ICU病房.

2.3.2 器械護士的配合 了解手術(shù)步驟，提前做好常規(guī)手術(shù)器械、物品準(zhǔn)備.根據(jù)不同手術(shù)，準(zhǔn)備好常規(guī)器械及特殊器械.手術(shù)開始前30 min打開無菌敷料包、器械包，將手術(shù)所需物品置于無菌臺上.術(shù)中應(yīng)鋪置兩個無菌器械臺，一臺擺放常規(guī)手術(shù)器械，另一臺擺放無菌敷料、特殊手術(shù)器械、體外循環(huán)物品及關(guān)胸時用的帶針鋼絲和胸骨鋸.提前15 min上臺整理器械、敷料，認真清點器械、敷料，按照使用先后順序擺放整齊；備好骨蠟、阻斷帶、阻斷管；將胸骨鋸電源插頭端遞給巡回護士連接好；再次與巡回護士清點器械和敷料，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生鋪消毒手術(shù)單.開胸后止血，協(xié)助手術(shù)者建立體外循環(huán)，遞直角鉗、阻斷帶，給主動脈、上下腔靜脈套帶，遞6×14帶針滌綸線做荷包，每個荷包線套一根阻斷帶，用蚊氏鉗夾住固定；遞阻斷鉗夾閉主動脈后依次插管；遞冰屑倒入心包，保護心肌，避免冰渣、冰塊損傷心臟.開始心內(nèi)操作時，根據(jù)需要準(zhǔn)備相應(yīng)的器械、物品.器械護士要集中注意力，查看手術(shù)者的每一步操作，及時準(zhǔn)確地傳遞器械.心內(nèi)操作完畢，停止左心吸引，排出心臟內(nèi)氣體，開放主動脈阻斷鉗，準(zhǔn)備好除顫板，仔細回收阻斷帶、阻斷管.心臟開始復(fù)跳，無出血時清點好紗布、器械，用持針器夾好鋼絲，準(zhǔn)備關(guān)胸，關(guān)胸后再次與巡回護士清點器械和敷料.

3 小 結(jié)

體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)的特點是手術(shù)步驟復(fù)雜、需要體外循環(huán)、病人危險性大，麻醉風(fēng)險大，技術(shù)要求高，責(zé)任心強.需要護士與手術(shù)醫(yī)生之間以及轉(zhuǎn)流師和手術(shù)醫(yī)生的密切配合才能完成，護士配合的熟練程度與手術(shù)成功密切相關(guān)，操作質(zhì)量與患者生命息息相關(guān).如果護士對解剖結(jié)構(gòu)和手術(shù)步驟不熟悉或者和手術(shù)醫(yī)師配合不好，直接關(guān)系到手術(shù)的順利進行，并且會使手術(shù)時間延長甚至影響心臟復(fù)蘇.護士熟練的、有效的配合對于手術(shù)成功起到至關(guān)重要的作用.

［1］ 孫靜.體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)的護理配合 ［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，31（7）：1153

［2］ 左紅梅，鄭明秀.體外循環(huán)心臟直視手術(shù)的護理配合 ［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14（24）：132