李鐵軍，劉 靜，李茂清，張東虎，王曉敏

（1.中國人民解放軍第251醫(yī)院，河北張家口075000；2.河北省張家口市中心血站，河北張家口075000；3.河北省宣化眼科醫(yī)院，河北宣化075100；4.河北省張家口市馨仁醫(yī)院，河北張家口075000）

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的感染是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)最嚴(yán)重的、災(zāi)難性的并發(fā)癥，其發(fā)病率雖然已由過去的11%降至現(xiàn)在的1%甚至更低［1－2］，但隨著人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)技術(shù)的成熟及病例的不斷增多，其已然成為目前人工關(guān)節(jié)成形領(lǐng)域一個頗受關(guān)注的問題.我院近4年中共開展人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)619例，其中發(fā)生感染者23例，感染發(fā)生率為3.7%.現(xiàn)就導(dǎo)致人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染與手術(shù)操作對局部因素影響之間的關(guān)系分析如下.

1 資料及方法

中國人民解放軍第251醫(yī)院2007－05—2011－05月4年間進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)619例，23例在手術(shù)后發(fā)生不同程度的感染，占全部病例總數(shù)的3.7%.

在整理資料時發(fā)現(xiàn)619例患者手術(shù)主刀醫(yī)生共有4名，由少至多排列為A：98例，B：133例，C：190例，D：198例.其中發(fā)生感染的23例患者分布為A：2例 （股骨頸骨折合并冠心病、糖尿病1例，單純股骨頸骨折1例），B：1例 （單純股骨頭缺血性壞死1例），C：17例，D：3例 （股骨頭缺血性壞死合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直1例，單純股骨頸骨折1例，全身嚴(yán)重多發(fā)損傷、失血性貧血、肺感染、泌尿系真菌感染伴股骨頸骨折1例）.619例手術(shù)均在百級層流手術(shù)室完成，人工假體廠家為3家，用量分別為190例、201例、228例，4名醫(yī)生使用情況基本均勻.

2 結(jié) 果

發(fā)生感染的23例患者分布為：醫(yī)生A：2例感染率約為2%，醫(yī)生B：1例感染率約0.75%，醫(yī)生C：17例感染率約為8.9%，D：3例感染率約為1.5%.感染病例集中在醫(yī)生C，與其收治患者復(fù)雜及病情較重有關(guān)，但不得不考慮術(shù)者手術(shù)操作技巧的原因，筆者通過親自參加手術(shù)及手術(shù)觀摩發(fā)現(xiàn)醫(yī)生C在手術(shù)時對周圍軟組織的損傷遠(yuǎn)大于其他醫(yī)生.

3 討 論

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的因素是多樣的，患者術(shù)前的機(jī)體情況、合并癥是術(shù)后感染的重要的原因.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染具備三個最基本的條件：①感染源細(xì)菌；②利于細(xì)菌生繁殖的環(huán)境；③機(jī)體的防御反應(yīng)能力低下.術(shù)者操作時對周圍軟組織損傷大造成組織壞死的機(jī)率增加，同時局部出血增加術(shù)后引流不暢會導(dǎo)致感染的幾率增加的觀點(diǎn)，現(xiàn)行文獻(xiàn)中未發(fā)現(xiàn)較為詳細(xì)的報(bào)道.

3.1 感染源細(xì)菌

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的致病菌來源于傷口細(xì)菌、手術(shù)過程中的污染或是其他部位的感染灶通過血源擴(kuò)散所致.有報(bào)道指出人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染病例中，革蘭陽性球菌占76%，其中表皮球菌和金黃色葡萄球菌占45%［3］.統(tǒng)計(jì)病例中，金葡菌、表皮葡萄球菌占42.9%，基本與文獻(xiàn)值相近.但統(tǒng)計(jì)病例中出現(xiàn)G－桿菌占28.6%，G＋鏈球菌14.3%，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的致病菌向多元化發(fā)展，給臨床防治帶來困難.

3.2 利于細(xì)菌生長的環(huán)境

細(xì)菌生長、繁殖有四個最基本的條件：①營養(yǎng)；②溫度；③酸堿度；④氣體環(huán)境.

3.2.1 營養(yǎng) 營養(yǎng)充足是細(xì)菌新陳代謝的物質(zhì)基礎(chǔ).包括無機(jī)鹽類、水分、蛋白質(zhì)和糖等.主刀醫(yī)生C在術(shù)中操作相對粗暴對周圍組織損傷很大，習(xí)慣性應(yīng)用高頻電刀分離組織造成軟組織灼傷嚴(yán)重，術(shù)后局部壞死的幾率增高，壞死的組織為細(xì)菌生長創(chuàng)造了非常有利的生長條件.手術(shù)區(qū)域內(nèi)如果有細(xì)菌侵入，便可迅速生長繁殖.

3.2.2 溫度 根據(jù)生長環(huán)境溫度細(xì)菌分為嗜冷菌、嗜溫菌、嗜熱菌.目前文獻(xiàn)中報(bào)道的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染致病細(xì)菌大部分為嗜溫菌，適合生長的溫度為：20～40℃，人體平均體溫37℃正好是最適生長溫度，致病菌容易生長繁殖.

3.2.3 酸堿度 細(xì)菌新陳代謝中，酶的活性p H值是有一定范圍的.多數(shù)病原菌合適p H為7.2～7.6，正常人血液p H為7.35～7.45，適宜致病菌生長、繁殖.

3.2.4 氣體環(huán)境 氧氣是否與細(xì)菌生長相關(guān)，根據(jù)生長對氧氣所需細(xì)菌分為兼性厭氧菌、厭氧菌、微需氧菌、需氧菌.導(dǎo)致人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的感染病原菌大多可在有氧及無氧的環(huán)境中生長［5］.進(jìn)行手術(shù)為細(xì)菌創(chuàng)造了開放的有氧條件，而切口的封閉為細(xì)菌提供了貧氧環(huán)境.

3.3 機(jī)體防御能力低下

手術(shù)對機(jī)體防御是一個較大的打擊，手術(shù)操作可以對手術(shù)局部組織造成較大的創(chuàng)傷，可使關(guān)節(jié)局部的抵抗力明顯下降.如果采用骨水泥固定型人工假體置換，盡管骨水泥的組織相容性較好但仍可以降低局部組織抗感染能力，且骨水泥凝固后不規(guī)則的表面和骨水泥單體釋放后對局部的作用，很有可能間接的促進(jìn)感染的發(fā)生［6］.如果接受手術(shù)的患者有其他全身性疾病，術(shù)前未很好的控制或治愈，則會因自身機(jī)體防御能力低下非常容易發(fā)生術(shù)后感染.在手術(shù)中如果操作時對局部軟組織損傷很大同樣會導(dǎo)致機(jī)體的防御能力下降，成為發(fā)生感染的一個因素.

綜上，導(dǎo)致人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的因素是多樣化的.只要有致病菌的侵入加之手術(shù)創(chuàng)傷為致病菌的生長提供了良好的生存環(huán)境，一旦機(jī)體出現(xiàn)抵抗力低下，則這種感染幾乎是不可避免的.因此，術(shù)前充分準(zhǔn)備，合理控制、治療原發(fā)疾病及伴發(fā)疾病，提高患者術(shù)前機(jī)體抗病能力，加強(qiáng)手術(shù)部位局部準(zhǔn)備工作，將患者術(shù)前對疾病、手術(shù)及術(shù)后相關(guān)情況的認(rèn)知及認(rèn)可納入治療過程中；術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，盡可能提高手術(shù)環(huán)境的潔凈程度；力爭減少不必要的創(chuàng)傷，術(shù)中操作技巧是非常重要的，減少對手術(shù)部位軟組織的損傷及周圍組織的壞死，徹底止血減少血腫形成，對降低術(shù)后感染有一定的幫助.本組感染病例中主刀醫(yī)生C在術(shù)中操作相對粗暴對周圍組織損傷很大，特別是習(xí)慣性、頻繁使用高頻電刀分離組織造成局部軟組織灼傷嚴(yán)重，術(shù)后局部壞死的幾率增高，對術(shù)中止血徹底不夠重視不以為然甚至過于自信錯誤的估計(jì)了自己的手術(shù)技能水平，不去穩(wěn)妥的安放引流設(shè)備，術(shù)后過早拔除引流設(shè)備，致手術(shù)局部組織壞死增多、積血增多、積液不能有效排出，為侵入細(xì)菌生長提供了很好的條件.主刀醫(yī)生C發(fā)生術(shù)后感染的幾率為8.9%，幾乎接近文獻(xiàn)報(bào)通的最高值11%.筆者在整理資料時發(fā)現(xiàn)的這一現(xiàn)象加以分析認(rèn)為由于術(shù)者手術(shù)技巧的原因?qū)κ中g(shù)局部情況的影響可能會成為術(shù)后感染的一個重要因素，希望引起同道重視，減少術(shù)后感染的發(fā)生.

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