□文/ 王 挺

（ 石家莊市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心 河北·石家莊）

一、引言

目前，中國(guó)城鄉(xiāng)三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)超過(guò)13 億，覆蓋了95%以上的城鄉(xiāng)居民，“普惠醫(yī)保”的目標(biāo)已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)，《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》提出：“在繼續(xù)提高基本醫(yī)保參保率基礎(chǔ)上，穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保障水平，著力加強(qiáng)管理服務(wù)能力，切實(shí)解決重特大疾病患者醫(yī)療費(fèi)用保障問(wèn)題”。鞏固和擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面既是健全全民醫(yī)保體系的要求，又是提升醫(yī)保質(zhì)量的要求。自2011 年7 月1 日實(shí)施的《中華人民共和國(guó)社會(huì)保障法》以法律的形式規(guī)定了職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，居民醫(yī)療保險(xiǎn)則依然是自愿參加的原則，這就使鞏固居民醫(yī)保覆蓋面的擴(kuò)大和參保率的提升成為實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)的重要環(huán)節(jié)。為此，針對(duì)當(dāng)前居民醫(yī)保鞏固擴(kuò)面政策執(zhí)行中出現(xiàn)的問(wèn)題，分析影響居民醫(yī)保參保政策執(zhí)行主體的消極因素及其互動(dòng)關(guān)系，提出優(yōu)化對(duì)策，以促進(jìn)醫(yī)保政策的有效實(shí)施。

二、居民參保政策執(zhí)行主體

1、醫(yī)保中心。醫(yī)保中心作為人力資源和社會(huì)保障部門(mén)的直屬單位，參與醫(yī)保政策的制定，也是城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保政策的主要執(zhí)行主體。醫(yī)保中心參與醫(yī)保政策的制定與執(zhí)行，掌握著主要的政策資源，即滿(mǎn)足實(shí)施醫(yī)保政策所需要的人力、物力和財(cái)力，并且在與其他主體溝通的過(guò)程中扮演著信息發(fā)布者的身份。

2、社區(qū)勞動(dòng)保障工作站。社區(qū)勞動(dòng)保障工作站是為了緩解勞動(dòng)與社會(huì)保障工作的緊張局面，方便居民群眾辦事，在街道社區(qū)組織成立的基層街道社區(qū)勞動(dòng)就業(yè)社會(huì)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)。作為勞動(dòng)保障部門(mén)的基層服務(wù)窗口，基層社區(qū)勞動(dòng)就業(yè)社會(huì)保障服務(wù)站是醫(yī)保準(zhǔn)入的直接把關(guān)者、醫(yī)保政策的宣傳者、醫(yī)保政策建議的提供者，是連接社會(huì)保障保障部門(mén)和廣大人民群眾的重要橋梁和紐帶，落實(shí)醫(yī)保政策的前沿陣地。

3、高校。 2008 年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見(jiàn)》的文件，明確把大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，規(guī)定了參保的原則、范圍、保障方式、資金籌措等。據(jù)《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》，截至2007 年，中國(guó)普通高等本專(zhuān)科院校在校學(xué)生連同研究生接近2，000 萬(wàn)人。高等院校是落實(shí)大學(xué)生公平享有基本醫(yī)療保障權(quán)利的重要執(zhí)行主體，是鞏固醫(yī)保擴(kuò)大覆蓋范圍和提高參保率的重要角色。

三、居民參保政策執(zhí)行主體存在的問(wèn)題

1、執(zhí)行主體成員的素質(zhì)和工作態(tài)度問(wèn)題。政策執(zhí)行者的知識(shí)水平和理解能力會(huì)制約其對(duì)政策的準(zhǔn)確把握，很容易因?yàn)閷?duì)政策的把握能力不足導(dǎo)致執(zhí)行中的失真、失當(dāng)、失誤。另外，政策資源不足或執(zhí)行出現(xiàn)挫折時(shí)執(zhí)行者如果意志力薄弱、責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)則會(huì)尋找各種借口輕易放棄，表現(xiàn)為一些執(zhí)行者對(duì)公共政策避重就輕，有選擇性地執(zhí)行。

2、 執(zhí)行主體價(jià)值取向不一致導(dǎo)致政策規(guī)避。在現(xiàn)有的體制下，不同的執(zhí)行主體之間責(zé)、權(quán)、利在一定程度上存在著不統(tǒng)一，不同主體會(huì)有各自的價(jià)值取向，當(dāng)價(jià)值取向出現(xiàn)不一致時(shí)就會(huì)導(dǎo)致政策規(guī)避。中央黨校的王國(guó)紅博士在深入分析政策規(guī)避問(wèn)題后給出了一個(gè)較為規(guī)范和權(quán)威的定義，即政策規(guī)避是指政策執(zhí)行主體和執(zhí)行對(duì)象在政策執(zhí)行過(guò)程中，采取有意偏離、違背政策目標(biāo)的行為或者以消極不作為來(lái)逃避、妨礙、干擾政策對(duì)相關(guān)利益的調(diào)整和分配，從而使政策目標(biāo)不能實(shí)現(xiàn)的現(xiàn)象和情形。政策規(guī)避是對(duì)政策執(zhí)行偏差、政策執(zhí)行走樣、政策執(zhí)行消極、政策執(zhí)行停滯以及其他一切不能實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)的執(zhí)行行為的理論概括和總稱(chēng)。如果說(shuō)政策的本質(zhì)是利益的調(diào)整與分配，那么政策規(guī)避的本質(zhì)就是對(duì)政策所調(diào)整和分配的利益的反向調(diào)整與分配，是實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)的一種功能性障礙。政策規(guī)避最直接和最明顯的消極影響，就是政策預(yù)期目標(biāo)的沒(méi)能實(shí)現(xiàn)。

借用“經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)說(shuō)明，組織機(jī)構(gòu)和自然人一樣都有追求自身利益的導(dǎo)向，法國(guó)行政學(xué)家夏爾·德巴什指出，對(duì)于行政機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，“如果決策與它所期望的東西不相符合或在它看來(lái)是無(wú)法實(shí)施時(shí)，他將反對(duì)這種毫無(wú)活力的東西或者試圖改變既定措施的內(nèi)容”。政策很好地完成后本文分析的三方主體都會(huì)收到很好的社會(huì)聲譽(yù)，但顯然保障方面的社會(huì)評(píng)議對(duì)代表政府行使職權(quán)的醫(yī)保中心意義要更重大，除了責(zé)任意識(shí)的因素外，更是權(quán)、責(zé)、利不均衡的表現(xiàn)。

四、加強(qiáng)醫(yī)保參保政策中醫(yī)保中心、社區(qū)和高?；?dòng)分析

政策的執(zhí)行是整個(gè)政策過(guò)程中介于政策制定和政策評(píng)估之間的重要環(huán)節(jié)，在執(zhí)行的過(guò)程中政策執(zhí)行主體之間的互動(dòng)關(guān)系會(huì)直接影響到是否達(dá)到預(yù)定的政策目標(biāo)或政策完成的程度，也就是政策執(zhí)行的效果。

1、醫(yī)保中心與社區(qū)勞保站的互動(dòng)。醫(yī)保中心和社區(qū)勞動(dòng)保障工作站在醫(yī)保政策的溝通過(guò)程中更符合縱向溝通的特征，在縱向溝通中醫(yī)保中心作為上級(jí)向社區(qū)勞保站發(fā)布政策信息，社區(qū)勞保站向醫(yī)保中心反饋政策執(zhí)行過(guò)程中的問(wèn)題以及想法和建議。從上至下進(jìn)行的下行溝通是縱向溝通的主體，而自下而上的上行溝通是縱向溝通的關(guān)鍵。醫(yī)保中心向社區(qū)傳達(dá)政策并提供培訓(xùn)，幫助社區(qū)提高政策認(rèn)識(shí)水平和執(zhí)行能力，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，同時(shí)醫(yī)保中心設(shè)定和完善辦事程序?yàn)樯鐓^(qū)勞保站避免和解決來(lái)自參保對(duì)象的不當(dāng)要求和糾紛。社區(qū)勞保站配合醫(yī)保中心工作，并在執(zhí)行的同時(shí)收集參保對(duì)象對(duì)政策的意見(jiàn)和建議結(jié)合自身工作情況反饋給醫(yī)保中心。在整個(gè)互動(dòng)過(guò)程中值得進(jìn)一步明細(xì)化的地方在于：醫(yī)保中心應(yīng)當(dāng)協(xié)調(diào)勞動(dòng)保障行政部門(mén)對(duì)社區(qū)勞保站制定詳細(xì)獎(jiǎng)懲措施，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，在推動(dòng)保障工作站經(jīng)費(fèi)落實(shí)的基礎(chǔ)上，標(biāo)榜典范，給予優(yōu)秀社區(qū)醫(yī)保協(xié)理員特別的精神和物質(zhì)的獎(jiǎng)勵(lì)，從而起到對(duì)雙方權(quán)、責(zé)、利的較好調(diào)適。

2、社區(qū)與高校的互動(dòng)。社區(qū)與高校在醫(yī)保政策的執(zhí)行過(guò)程中發(fā)生互動(dòng)關(guān)系主要有兩個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，即參保對(duì)象升入大學(xué)及參保對(duì)象大學(xué)畢業(yè)。在這兩個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)上居民的參保身份發(fā)生變化，首次是由在校中小學(xué)生向在校大學(xué)生的轉(zhuǎn)變，第二次是由在校大學(xué)生向就業(yè)年齡段的城鎮(zhèn)居民轉(zhuǎn)變。社區(qū)在第一個(gè)時(shí)間點(diǎn)上為參保人辦理遷出社區(qū)手續(xù)及時(shí)與否直接影響參保人的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和享受待遇水平，高校則負(fù)責(zé)及時(shí)為新生辦理參保遷入手續(xù)。第二個(gè)時(shí)間點(diǎn)上學(xué)校負(fù)責(zé)為畢業(yè)生辦理遷出手續(xù)，而社區(qū)負(fù)責(zé)接收未參加工作的大學(xué)畢業(yè)生的醫(yī)保關(guān)系。兩個(gè)主體在工作的接續(xù)環(huán)節(jié)主要靠參保人溝通，參保人在兩機(jī)構(gòu)之間通過(guò)開(kāi)立證明、傳遞轉(zhuǎn)移資料來(lái)完成遷入、遷出的手續(xù)，整個(gè)過(guò)程由于參保人的非專(zhuān)業(yè)性容易導(dǎo)致資料的缺失和手續(xù)的失差，從而造成“跑斷腿”的現(xiàn)象，如果兩邊辦事機(jī)構(gòu)及時(shí)建立溝通平臺(tái)互相交換信息，將會(huì)大大提高辦事效率。

由于居民醫(yī)保開(kāi)展在先，大學(xué)生納入居民醫(yī)保在后，因此社區(qū)協(xié)理員有著比高校經(jīng)辦老師更豐富的基層經(jīng)辦經(jīng)驗(yàn)，而高校老師由于知識(shí)水平較高在政策的理解上會(huì)較快、較準(zhǔn)、較深。在建立雙方良好的溝通機(jī)制后會(huì)大大提高整體經(jīng)辦的效率和準(zhǔn)確性，促進(jìn)彼此發(fā)展成為學(xué)習(xí)型經(jīng)辦主體，互相學(xué)習(xí)，形成良性互動(dòng)。

3、醫(yī)保中心與高校的互動(dòng)。相對(duì)醫(yī)保中心和社區(qū)勞保站都屬于人力資源和社會(huì)保障系統(tǒng)，不同的隸屬關(guān)系使得高校在醫(yī)保政策經(jīng)辦的過(guò)程中身份較為特殊，醫(yī)保中心很難與其建立約束激勵(lì)的關(guān)系，然而高校的校醫(yī)院是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這就為高校和醫(yī)保中心建立了聯(lián)系。部分高校將參保登記和征繳的工作由學(xué)生處轉(zhuǎn)移到了校醫(yī)院，正是出于建立良性互動(dòng)的愿望。根據(jù)國(guó)家的相關(guān)文件精神，各級(jí)政府都給予了相關(guān)財(cái)政補(bǔ)貼，各地都給予了大學(xué)生優(yōu)惠的政策，同時(shí)在醫(yī)保中心與高校之間建立了良好的溝通渠道和互動(dòng)關(guān)系，其中允許高校“參照制定政策”是最具開(kāi)放性和創(chuàng)新性的互動(dòng)。在政策的主體框架內(nèi)對(duì)主體之間進(jìn)行利益和資源的調(diào)配，對(duì)政策目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的促進(jìn)作用比行政溝通尤其是不同部門(mén)間的橫向溝通更加有效。

五、小結(jié)

從以上的分析可以看出，除了政策執(zhí)行必要的政策資源保障，如物質(zhì)條件、人員構(gòu)成、環(huán)境條件等，政策執(zhí)行主體之間的有效溝通會(huì)防止政策失真、走樣、扭曲、甚至失敗，良性互動(dòng)會(huì)幫助彼此樹(shù)立主體意識(shí)、責(zé)任意識(shí)，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)。另外，執(zhí)行主體在政策執(zhí)行中必須貫徹原則性與靈活性相統(tǒng)一的原則，一方面必須嚴(yán)格遵循政策的精神，保持政策的統(tǒng)一性、嚴(yán)肅性和權(quán)威性；另一方面堅(jiān)持從實(shí)際出發(fā)，采用靈活多樣的方式方法，因時(shí)因地制宜，使政策目標(biāo)創(chuàng)造性地得以實(shí)現(xiàn)。

[1]國(guó)務(wù)院. 國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“ 十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知（ 國(guó)發(fā)[2012]11 號(hào)）[E].2012.

[2]王國(guó)紅. 政策執(zhí)行中的政策規(guī)避研究[D].2004.

[3][法]夏爾·德巴什. 行政科學(xué)[M]. 上海：上海譯文出版社，2000.

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[5]錢(qián)再見(jiàn). 影響公共政策執(zhí)行主體的深層機(jī)制探究[J].理論與改革，2001.5.

[6]陳振明. 公共政策學(xué)：政策分析的理論、方法和技術(shù)[M]. 北京： 中國(guó)人民大學(xué)出版社，2004.