張連英

（廣東邊防總隊(duì)醫(yī)院二外科，廣東 深圳 518029）

手術(shù)是徹底治愈腰椎疾病的主要方法，通過(guò)早期護(hù)理干預(yù)有效地預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。2011年1-12月廣東邊防總隊(duì)醫(yī)院收治并實(shí)施腰椎手術(shù)患者80例，術(shù)后通過(guò)對(duì)其進(jìn)行早期護(hù)理干預(yù)措施，取得滿(mǎn)意效果。報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組80例，男36例，女44例，年齡18～86歲。其中腰椎骨折20例，腰椎間盤(pán)突出癥41例，腰椎管狹窄11例，腰椎結(jié)核2例，腫瘤6例。80例中有24例患者術(shù)后出現(xiàn)了并發(fā)癥。

2 早期護(hù)理干預(yù)措施

2.1 術(shù)后早期病情護(hù)理

腰椎術(shù)后的患者入住監(jiān)護(hù)室，護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)患者的護(hù)理觀察，密切觀察血壓、心率、呼吸、尿量、引流量、雙下肢感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)的情況，確保兩條靜脈通道，根據(jù)觀察情況調(diào)整輸液的速度、液體的種類(lèi)及藥物輸入的先后順序。本組5例出現(xiàn)心率快、尿量少、引流量多、血壓持續(xù)下降、血循環(huán)量不足的情況，及時(shí)給予糾正。1例引流血性液體較多，出現(xiàn)顏色變淺懷疑腦脊液漏及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，經(jīng)及時(shí)處理，患者恢復(fù)好，無(wú)后遺癥出現(xiàn)。

2.2 電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)

電解質(zhì)紊亂通常會(huì)導(dǎo)致心腦血管急癥，對(duì)一些威脅生命的電解質(zhì)紊亂應(yīng)盡早采取積極措施予以糾正。嚴(yán)密觀察術(shù)后患者的生命體征、神經(jīng)精神癥狀、腹部癥狀，心電圖改變可早期提示電解質(zhì)紊亂可能,配合實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù),熟練掌握低鈉、低鉀、低鈣的臨床特點(diǎn)，對(duì)電解質(zhì)紊亂判斷、治療、護(hù)理均至關(guān)重要。腰椎術(shù)后患者電解質(zhì)紊亂主要表現(xiàn)為低鈉、低氯及低鈣、低鉀血癥特點(diǎn)，原因有：術(shù)前腸道準(zhǔn)備，麻醉，手術(shù)刺激，術(shù)中使用庫(kù)存血液，術(shù)后藥物使用不當(dāng)，術(shù)后禁食、鎮(zhèn)痛泵致患者的胃腸功能紊亂等。護(hù)士對(duì)腰椎術(shù)后的患者進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)密切觀察患者的臨床癥狀及生化情況，如意識(shí)、神志、心率、心電圖、血壓、神經(jīng)系統(tǒng)體征等變化情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，正確處理。本組5例出現(xiàn)頭痛、嘔吐、腹脹、低鉀低鈣血癥癥狀，3例低鈉血癥，均及時(shí)給予糾正。

2.3 早期功能鍛煉

科學(xué)指導(dǎo)患者早期進(jìn)行循序漸進(jìn)的功能鍛煉以最大限度的促使肢體功能的恢復(fù)，改變以往只注重手術(shù)成敗而忽視肢體功能恢復(fù)與否的傳統(tǒng)觀念［1］。為了防止術(shù)后神經(jīng)根粘連，在術(shù)后早期就要指導(dǎo)患者作下肢神經(jīng)功能康復(fù)訓(xùn)練，早期主動(dòng)和被動(dòng)的關(guān)節(jié)功能鍛煉，可提高肌容量和肌力，促進(jìn)下肢神經(jīng)功能的早期恢復(fù)。術(shù)后當(dāng)天即指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行四肢伸屈練習(xí)以及股四頭肌收縮鍛煉，足背伸跖屈鍛煉。術(shù)后第1天指導(dǎo)患者直腿抬高訓(xùn)練，抬高角度30°開(kāi)始，逐漸增加，5～10 min·次－1，5次·d-1，向患者講明直腿抬高的重要性，每天督促與檢查患者完成，反復(fù)練習(xí)以不感疲勞為度。其后指導(dǎo)患者進(jìn)行雙下肢關(guān)節(jié)功能鍛煉,可防止關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮,如屈膝屈髖鍛煉、肢體抬高訓(xùn)練,能最大限度地恢復(fù)肌力。術(shù)后1周可進(jìn)行腰背肌功能鍛煉,以增加脊柱的穩(wěn)定性,可采用“五點(diǎn)支撐法”或“飛燕式”方法鍛煉。術(shù)后14 d拆線(xiàn)后戴腰圍下床活動(dòng)。

2.4 預(yù)防下肢深靜脈血栓、肺栓塞的形成

深靜脈血栓形成的因素主要包括凝血功能活化、靜脈血流淤滯和內(nèi)皮細(xì)胞損傷。腰椎手術(shù)患者多有一定程度的下肢功能障礙，肢體活動(dòng)受限，長(zhǎng)時(shí)間處于被動(dòng)體位壓迫下肢靜脈，靜脈回流減慢。再者腰椎的手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，失血較多，微循環(huán)中血流常淤滯或灌注不足，這些因素均有利于血栓的形成?；颊呗樽硐Ш?，鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者行踝關(guān)節(jié)的“環(huán)轉(zhuǎn)”組合運(yùn)動(dòng)及股四頭肌、腓腸肌的收縮練習(xí)，每日3～4次。足踝的主動(dòng)“環(huán)轉(zhuǎn)”組合可增加血液流速，明顯優(yōu)于被動(dòng)運(yùn)動(dòng)［2］。同時(shí)使用肢體氣壓治療每天3次，每次30 min。對(duì)于有下肢血栓形成危險(xiǎn)的患者，術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素皮下注射，1次·d-1，連用7 d；如發(fā)生下肢深靜脈血栓早期臥床休息，并抬高患肢，肢體位置高于心臟水平20～30 cm，同時(shí)膝關(guān)節(jié)微屈15°，腘窩處避免受壓，活動(dòng)踝關(guān)節(jié)。嚴(yán)禁按摩，避免血栓脫落；靜脈應(yīng)用的各種刺激性藥物及高滲溶液長(zhǎng)期滯留，特別是大隱靜脈穿刺，容易損傷靜脈內(nèi)膜，避免患肢穿刺；如病情許可可進(jìn)食低脂、高纖維易消化食物，避免血液黏稠度增高，造成血液瘀滯；護(hù)士協(xié)助患者床上大小便,保持大便通暢，避免因腹壓增高而影響下肢靜脈回流；密切觀察肢體皮溫、色澤、水腫及足背靜脈波動(dòng)情況，患肢供血障礙，局部壓迫易引起缺血、缺氧，要注意保持床單的平整、清潔，及時(shí)更換已污染的床單、防止褥瘡，臨床護(hù)理時(shí)若發(fā)現(xiàn)患者有咳嗽、胸悶、胸痛、口唇紫紺、咳痰帶血等應(yīng)警惕肺栓塞，除嚴(yán)密觀察患者病情變化外，還應(yīng)及時(shí)將情況通知醫(yī)生，并發(fā)肺栓塞應(yīng)絕對(duì)臥床休息，避免搬動(dòng),保持呼吸道通暢，吸氧、心電監(jiān)護(hù)，控制輸液速度，檢測(cè)血黏滯度；急性期后鼓勵(lì)患者逐漸下床活動(dòng)，但應(yīng)避免劇烈活動(dòng)。本組發(fā)現(xiàn)5例不同程度單側(cè)或雙側(cè)下肢腫脹，及時(shí)給予對(duì)癥治療。

2.5 預(yù)防便秘

為患者制定合理飲食、飲水計(jì)劃，對(duì)患者及家屬進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)知識(shí)宣教，讓其明白合理的飲食對(duì)患者的康復(fù)有著十分重要的作用。術(shù)后6 h可先喝1杯淡鹽水，約300～400 mL，每天飲水量不少于2000 mL，因?yàn)樗鳛闈?rùn)滑劑，食物纖維在腸道內(nèi)只有充分吸收水分才能膨脹、軟化糞便，增加糞便體積和重量，刺激腸蠕動(dòng)，從而誘導(dǎo)產(chǎn)生排便反射。術(shù)后第1餐以咸流質(zhì)飲食為主，如雞湯、排骨湯加碎青菜，約400 mL。由流質(zhì)逐漸過(guò)渡正常飲食，也可以直接進(jìn)食固體食物，后者提供的熱量更多，口感更好，而不增加并發(fā)癥的發(fā)生率［3］。如果術(shù)后第1天的主食量能保證＞150 g，則基本可以防止便秘的發(fā)生［4］。必要時(shí)給予增加腸蠕動(dòng)藥物預(yù)防便秘。

2.6 預(yù)防泌尿系感染

對(duì)手術(shù)須留置尿管的患者，術(shù)前進(jìn)行預(yù)防泌尿系感染的宣教，告知留置尿管的目的、時(shí)間及對(duì)患者行臥床排尿訓(xùn)練的意義，取得患者的理解及配合。術(shù)后6 h即指導(dǎo)患者按需排尿，鍛煉膀胱的收縮功能。引流袋低于膀胱，防尿液倒流逆行感染。通過(guò)評(píng)估，術(shù)后第2天上午盡早拔出尿管，在病情允許的情況下，鼓勵(lì)患者多飲水，每日3000 mL左右，保持會(huì)陰部的清潔，留置尿管期間，每日會(huì)陰部抹洗2次，使用0.1%的安多福抹洗。本組80例患者除有2例尿管刺激癥，3例患者因術(shù)前未行臥床排尿的訓(xùn)練致使拔管后出現(xiàn)尿儲(chǔ)留，其余均按期拔管，無(wú)感染癥狀。

3 討論

隨著脊柱手術(shù)技術(shù)的不斷完善、發(fā)展，用于治療腰椎疾病，在解除痛苦、恢復(fù)活動(dòng)能力、提高生活質(zhì)量等方面取得明確療效，但是一旦發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，除了增加患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)外，很大程度上影響治療效果。因此，對(duì)腰椎術(shù)后患者早期護(hù)理干預(yù)能有效地預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果，縮短住院時(shí)間，使患者早日康復(fù)。

［1］夏玉光，張建福，郭勇敢.腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后并發(fā)癥原因分析及預(yù)防措施［J］.河南中醫(yī)，2011，31（5）：509-510.

［2］何曉真，張進(jìn)川.實(shí)用骨科護(hù)理學(xué)［M］.鄭州：河南醫(yī)科大學(xué)出版社，2001:689.

［3］Correia M I，da Silva R G.The impact of early nutrition on metabolicreponse and postoperative ileus［J］.Curt Opin Clin Nutr Metab Care，2004，7:577-583.

［4］陽(yáng)世偉，殷磊，李鍵.飲食教育預(yù)防骨科術(shù)后病人便秘的研究［J］.中華護(hù)理雜志，2004，39（1）：14-15.