童景萍

（景德鎮(zhèn)市第一醫(yī)院兒科，江西 景德鎮(zhèn) 333000）

新生兒血管細(xì)，穿刺困難，一般不能配合治療，而重度窒息缺氧﹑重癥心肺疾患的患兒常需要反復(fù)穿刺取動(dòng)靜脈血標(biāo)本以檢測(cè)其心肺功能狀態(tài)，尤其是使用呼吸機(jī)期間，血?dú)夥治鰴z測(cè)要求快速及時(shí)。景德鎮(zhèn)市第一醫(yī)院兒科應(yīng)用留置針經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺留置護(hù)理患兒，收到較好效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本科2010年4月至2011年11月住院危重癥新生兒86例，其中早產(chǎn)兒（孕齡31～36周）48例，足月新生兒38例；年齡為0～28 d，平均6.5 d。新生兒窒息21例、缺血缺氧性腦病13例、顱內(nèi)出血6例、捂熱綜合征12例、肺炎24例、羊水吸入綜合征10例，均采用橈動(dòng)脈置管。

2 橈動(dòng)脈置管方法

1）適應(yīng)證：確定Allen實(shí)驗(yàn)陰性，尺動(dòng)脈功能良好，穿刺處及周邊皮膚完好、無(wú)破損、無(wú)瘢痕者。

2）體位：操作者左手掌托住小兒腕關(guān)節(jié)及手背，大拇指下壓小兒掌面，使手背曲45°～60°固定。

3）定位：在橈骨頭近端尋找橈動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處下方（近腕關(guān)節(jié)）0.2～0.3 cm處，相當(dāng)于搏動(dòng)最明顯處向腕關(guān)節(jié)掌面第二橫紋沿一垂直線交叉點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。

4）消毒：以穿刺為中心，先用75%乙醇環(huán)形消毒1次，再用5%碘伏消毒2次，范圍達(dá)8 cm，待消毒劑完全自然干燥［1］。

5）置管：操作者右手執(zhí)肝素化三鑫24G-Y型留置針，以30°向搏動(dòng)最明顯處進(jìn)針，直至見(jiàn)到回血，壓低針柄于皮膚成10°向前平進(jìn)0.1～0.2 cm，見(jiàn)血流持續(xù)，右手食指指腹勾住針芯把手向后，拇指指腹抵住Y管向前，互相錯(cuò)開(kāi)用力，將套管推入血管，左手拇指抵住Y管，右手撤出針芯。

6）固定：在Y管與皮膚之間墊一無(wú)菌棉球，透明敷貼固定針眼處皮膚，將針的尾端覆蓋于膜內(nèi)，大魚(yú)際輕壓貼膜30 s，第1根膠布從針尾處交叉于敷貼上，第2根膠布?jí)河诘?根上，兩端超出貼膜固定于皮膚上，用3 M膠布纏繞2周，第1周固定貼膜，第2周壓于Y管處，第3根膠布將延長(zhǎng)管反折在高于針眼處固定。

7）封管：先用2 mL生理鹽水沖管，再用5 U·mL-1肝素鈉生理鹽水1 mL正壓封管。

8）拔管：先抽出回血1 mL，觀察留置管通暢后，推注鹽水1～2 mL，徹底消毒后，先用創(chuàng)可貼緊貼于針眼處，然后將消毒好的小橡皮塞按壓于穿刺點(diǎn)上方，快速拔出留置針，以長(zhǎng)15 cm，寬1 cm的長(zhǎng)膠布固定，加壓15～30 min。

3 結(jié)果

86例患兒實(shí)施橈動(dòng)脈置管，最短留置3 d，最長(zhǎng)留置7 d，平均為4.5 d，其中3例因貼膜過(guò)敏，2例因體質(zhì)高凝狀態(tài)堵管而提前拔管，其余無(wú)一例發(fā)生堵管、折管、脫管、出血、感染等，均達(dá)到預(yù)留置時(shí)間。

4 護(hù)理體會(huì)

單手送針節(jié)省人力、提高穿刺成功率、利于保暖。新生兒重癥監(jiān)護(hù)實(shí)行全程無(wú)陪護(hù)，采用常規(guī)方法送針需2人以上才能操作，浪費(fèi)人力資源，而單手送管不需旁人協(xié)助，即可完成整個(gè)操作過(guò)程。常規(guī)方法左手繃緊皮膚固定穿刺部位，見(jiàn)回血后放松左手，右手固定針翼，左手送管，患兒肢體活動(dòng)、皮膚松弛皺折、血管移動(dòng)均可能造成針頭刺破或退出血管及軟管扭折；如有旁人換手固定穿刺部位，在交接過(guò)程也同樣會(huì)出現(xiàn)類(lèi)似情況而造成穿刺失敗。單手送針操作者左手始終固定患兒肢體及穿刺部位，皮膚繃緊，血管成一直線，送管時(shí)，右手拇指和食指前后錯(cuò)開(kāi)用力須均衡，保持針芯方向不變，避免針頭方向偏離，有利于套管安全送入血管內(nèi)，方便操作，有效提高穿刺成功率；同時(shí)此操作只需一人，可完全在暖箱內(nèi)進(jìn)行，最多只開(kāi)2個(gè)操作孔，有利于新生兒保暖。

75%乙醇通過(guò)破壞皮膚表面細(xì)菌胞膜通透性屏障，使蛋白質(zhì)漏出或與細(xì)菌酶蛋白起生化反應(yīng)而使之失活，從而祛除皮膚表層油脂，可以使透明貼膜與皮膚更充分接觸；在留置針Y管于皮膚之間墊上自制無(wú)菌扁平干棉球，大小正好托住Y管，使Y管與軟管在同一水平為宜，有效預(yù)防Y管處皮膚壓瘡破潰發(fā)生；黏貼膜以Y管為中心向四周輕壓貼膜排除膜內(nèi)氣體，從框架結(jié)構(gòu)與切口處揭邊框，邊揭邊壓貼膜,使之更妥善地固定留置針［1］，大魚(yú)際按壓貼膜30 s，通過(guò)熱傳導(dǎo)作用使貼膜與皮膚溫度接近，利于貼膜膠原與皮膚黏合；第1、2根膠布固定Y型留置針使之不滑出，第3根膠布將延長(zhǎng)管反折固定于高于針眼處，防止動(dòng)脈壓高血液回流至延長(zhǎng)管堵管；3 M膠布環(huán)繞第1周固定貼膜防卷邊撕脫，第2周壓住Y管，避免活動(dòng)時(shí)Y管與軟管交界處反折，增加牢固性和通暢性。

為防止血液回流，發(fā)生血液凝固導(dǎo)致堵管，每次采集血標(biāo)本后或24 h無(wú)操作均應(yīng)封管1次，常規(guī)用10 U·mL-1肝素鈉封管［2］，至少需3 mL封管液才足以清除軟管內(nèi)回血，達(dá)到有效封管。但肝素鈉如頻繁使用，勢(shì)必導(dǎo)致進(jìn)入血流肝素鈉過(guò)多，肝素鈉在體內(nèi)外均有抗凝作用，無(wú)疑對(duì)機(jī)體造成了潛在危險(xiǎn)。生理鹽水為等滲液體，可預(yù)防血栓形成，不受病種限制，可先用2 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管，沖凈管內(nèi)血液，再用5 U·mL-1肝素鈉生理鹽水1 mL正壓封管，封管空針內(nèi)余0.2 mL液體，24G-Y型留置針管腔容積僅為0.5 mL，肝素鈉生理鹽水足以充滿留置針管腔而幾乎不進(jìn)入人體，達(dá)到安全有效封管效果。

一般留置3～5 d為宜，最長(zhǎng)不超過(guò)7 d，留置時(shí)間越長(zhǎng)，感染機(jī)率越高;患兒生命體征平穩(wěn)、血?dú)庹?，不需要常?guī)檢測(cè)循環(huán)功能，抽取血標(biāo)本后，應(yīng)及時(shí)拔除動(dòng)脈置管。

嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防感染。從三通處抽血標(biāo)本時(shí)應(yīng)以5%碘伏消毒接頭后方可抽血標(biāo)本；保持留置管口周?chē)つw清潔、干燥，48 h更換貼膜1次，若貼膜不黏或污染時(shí)應(yīng)隨時(shí)更換，注意有無(wú)紅腫、滲液、出血等情況，若出現(xiàn)周?chē)つw潮紅或有膿性滲出時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換穿刺部位;若患兒有不明原因的寒戰(zhàn)、發(fā)熱時(shí)，應(yīng)及時(shí)從導(dǎo)管內(nèi)抽血進(jìn)行血培養(yǎng)檢測(cè)。

動(dòng)脈留置針管腔為軟針，且穿刺點(diǎn)與血管壁緊密銜接，不易使液體外滲，對(duì)血管壁刺激性小，易于留置。留置動(dòng)脈針后，方便患兒心肺功能的連續(xù)監(jiān)測(cè)，避免因治療需要經(jīng)常穿刺損傷血管或患兒不配合導(dǎo)致穿刺失敗給患兒帶來(lái)的痛苦，能夠?yàn)閾尵群椭委熖峁┘皶r(shí)準(zhǔn)確的臨床資料，同時(shí)又能減輕監(jiān)護(hù)室護(hù)士的工作量，提高工作效率。從而有利于治療、護(hù)理工作的順利進(jìn)行。

［1］陳荷娣.靜脈留置針透明敷貼引起新生兒皮膚問(wèn)題探討［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20（5）：38.

［2］饒慶華，元鳳，李寶麗，等.小兒靜脈留置針?lè)夤苄Ч挠^察［J］.中華護(hù)理雜志，2000，35（10）：624.