程仁強

（上海市曙光醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心 上海 201203）

對于腹部閉合性損傷，大多關注腹腔實質性或空腔臟器的損傷，因為通過患者臨床癥狀或影像學檢查，一般都能作出早期診斷。但對于腸系膜損傷，由于起病隱匿，臨床表現(xiàn)不典型，早期診斷較為困難，往往在患者出現(xiàn)休克征象或是合并有其他臟器損傷時通過剖腹探查才得以明確診斷，這不僅延誤病情，耗費醫(yī)療資源，同時也影響患者的預后，因此，如何提高腸系膜損傷患者的術前診斷，無疑是提高治愈率，降低死亡率的關鍵所在。上海市曙光醫(yī)院自2005年9月-2011年5月共收治腸系膜損傷患者46例，筆者對其病例資料進行回顧性分析，總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

上海市曙光醫(yī)院自2005年9月-2011年5月收治的腸系膜損傷患者46例，男44例，女2例；年齡20～53歲，平均年齡30.7歲；均有外傷史，其中交通事故39例（大型汽車致傷37例，小型汽車致傷2例），高空墜落致傷5例，腹部踢踹致傷2例；所有患者均為閉合性損傷，受傷至就診時間40 min～18 h。臨床表現(xiàn)：均有不同程度腹痛、腹脹，部分患者合并有腹膜炎體征，其中8例患者來院時已出現(xiàn)休克征象；來院后常規(guī)行腹腔穿刺，36例有不凝血；B超檢查，有腹腔積液39例，肝破裂2例，脾破裂4例；CT檢查有不同程度腹腔積液；所有46例患者都存在不同程度小腸及結腸系膜損傷，其中合并脾破裂5例，合并肝破裂2例（1例同時合并有肝脾破裂），合并小腸穿孔8例，合并結腸挫傷3例、穿孔2例，合并胰腺損傷2例，合并腎挫裂傷2例，合并十二指腸斷裂1例。

1.2 治療

所有46例患者均通過手術證實，其中36例患者經腹腔穿刺抽得不凝血后急診行剖腹探查，余10例經保守治療6～24 h，腹痛不緩解，且有加重，生命體征不穩(wěn)定，再行手術探查；出血量500～4 000 ml不等；術中見腸系膜毀損8例，最長累及小腸1.2 m，最短累及小腸50 cm，均行小腸部分切除、吻合；在腸系膜血腫清除后，見動脈性出血5例，3例結扎，2例因近腸系膜血管根部破裂出血，而行血管吻合，靜脈性出血28例，給予結扎[1]，余13例為滲血，合并脾破裂5例，在先行止住腸系膜血管出血后行脾切除術，肝破裂2例，1例行肝臟修補，1例行左半肝切除，十二指腸橫斷1例，行斷端吻合后再行胃、空場造瘺，胰腺損傷1例行胰包膜切開，血腫、壞死組織清除、引流，1例行胰體尾切除，合并小腸穿孔3處及以上3例，2例行小腸部分切除，1例3處修補，2處以下穿孔5例，合并升結腸挫傷1例，乙狀結腸挫傷2例，行修補術，1例乙狀結腸挫傷漿肌層，修補后發(fā)生乙狀結腸瘺，再行乙狀結腸造瘺，乙狀結腸穿孔2例，直接行乙狀結腸造瘺術。

2 結果

十二指腸橫斷經吻合后并發(fā)十二指腸瘺，經十二指腸外置造瘺，腹腔感染控制后回納治愈。1例乙狀結腸漿膜損傷修補后并發(fā)乙狀結腸瘺，再次行乙狀結腸造瘺，3個月后回納。本組患者無1例死亡。

3 討論

3.1 損傷機制

以往，相對于腹腔實質臟器、空腔臟器損傷，腸系膜損傷較為少見，隨著交通運輸業(yè)的發(fā)展，快速路的大量建成，其發(fā)生率呈逐年上升趨勢，特別是疲勞駕駛、夜間駕駛、酒后駕駛等人群，呈高發(fā)態(tài)勢，本組患者的腸系膜損傷有39例為車禍所致?？赡艿膿p傷機制：高速運行的汽車突然減速，造成駕駛員腹部與汽車方向盤產生猛烈撞擊，由于腸系膜相對于小腸較為固定，加之后方為堅硬的脊柱，使腸系膜發(fā)生強烈的牽拉、碾壓，造成腸系膜的撕裂，輕者出現(xiàn)腸系膜挫傷、血腫形成，重者造成腹腔內大出血；腹部的踢踹，原理相似；另外，在高空墜落致傷時，特別是患者在飽腹狀態(tài)下，患者腹部突然的減速，由于腸管的重力牽拉，超出了腸系膜承受力，導致腸系膜牽拉受損、腸系膜血管損傷。

3.2 診斷

1）腹腔穿刺：目前來說，腹腔穿刺對于本病的診斷不失為一種及時有效的方法，據(jù)汪東文報道，陽性率可以達到83.9%[2]，而本組患者術前腹腔穿刺陽性率也達78%，可能與損傷后首診時間有關；對于那些尚未造成血液動力學波動的小量緩慢的出血，可以選擇暫時觀察，必要時可考慮做腹腔灌洗[3]，可以明顯提高陽性率。2）B型超聲波檢查：由于其價廉、操作簡便、無創(chuàng)，目前也被較廣泛應用，對于腹腔積液可以明確作出判斷，特別是動態(tài)的觀察，也可明顯提高診斷率。3）腹部CT：隨著CT的廣泛應用于臨床，對于腸系膜血管損傷也積累了一定的經驗，特別是螺旋CT的檢查，可以明顯提高此病的診斷正確率，對腸壁血腫、腸系膜血腫、腸袢間或腸系膜積液等，CT都有很高的定性、定位價值[4]。4）血管造影（DSA）：應是目前診斷腸系膜血管損傷最有效、最可靠的方法，同時也可用于治療，但由于其操作繁瑣，價格昂貴，特別是對于那些出血量大，來院時即存在有血流動力學不穩(wěn)，或者是合并有多臟器損傷的患者，可能潛在較大風險，因此，臨床較少應用，但對于那些出血量少，診斷不很明確的患者，不失為有效的診療手段。

3.3 治療

腸系膜血管損傷早期即會出現(xiàn)休克，特別是在合并有多臟器損傷的情況下，如果進行過多不必要的檢查，往往會延誤最佳手術時機，輕者出現(xiàn)腸管壞死，嚴重者出現(xiàn)腸穿孔、腹膜炎甚至是感染性休克而危及患者生命，因此，術前檢查提示腹腔內有中到大量積液的患者，應放寬手術指征[5]，剖腹探查也是診斷腹部血管損傷的重要診斷手段，而且其他的腹部損傷也需手術治療[6]，及時的剖腹探查無疑會明顯降低死亡率、致殘率。

手術切口以能充分暴露為宜，手術中應先止血，在獲得良好的手術視野的前提下，再仔細探查，對于腸系膜挫傷和較小的腸系膜血腫可不作處理，對于較大的腸系膜血腫應切開腹膜探查，對于不影響腸管血供的血管可以選擇結扎、縫扎，而腸系膜血管主干或較大分支，應給予修復，對于不能修復者，可考慮血管移植或人工血管修補或者是腸管部分切除（在不影響術后腸道功能的情況下），但切記手術應盡量簡單、快速、有效。對于結腸系膜損傷，特別是左半結腸、乙狀結腸，建議二期吻合，本組1例乙狀結腸損傷修補后，發(fā)生腸瘺，值得警惕。對于腸系膜靜脈損傷，可以選擇結扎，但對于較大靜脈的損傷，原則上建議修復。

[1] 吳作株，方軍，陶禮鈞，等.56例腸系膜損傷的診治分析[J].浙江創(chuàng)傷外科，2006，11（5）：398-399.

[2] 汪東文，宋軍，鄧宏武，等.閉合性腸系膜損傷的診治[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2007，17（1）：111-113.

[3] 吳孟超，吳在德. 黃家駟外科學[M]. 7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2009： 1318-1324.

[4] 曾紅輝，張浩，趙欣，等.螺旋CT診斷閉合性腸及腸系膜損傷的臨床價值[J].影像診斷與介入放射學，2008，17（4）：168-170.

[5] 高原，張勻，陳作兵，等.腹腔積液對腹部空腔臟器損傷的診斷意義[J].中華創(chuàng)傷雜志，2005，21（2）：145-146.

[6] 郭松永.腹部血管損傷綜合救治的進展[J].浙江創(chuàng)傷外科，2010，15（1）：123-126.