武警陜西省總隊醫(yī)院心臟中心（西安710054）

雷軍榮 張 華 何 勇 劉 峰 郝建安 藺軍芳 孫 力

隨著全動脈化冠狀動脈搭橋在臨床的廣泛運用，雙側(cè)乳內(nèi)動脈作為冠狀動脈移植物越來越受到人們的重視。自2006年1月至2010年12月，我們運用雙側(cè)乳內(nèi)動脈為37例患者行冠狀動脈搭橋手術，取得了較好的近期效果，現(xiàn)將臨床應用體會報道如下。

臨床資料

1 一般資料 37例，男32例，女5例，年齡39～67歲（平均48．9歲）。其中23例合并高血壓病，13例術前有心肌梗死病史，腦卒中史4例，糖尿病史8例。29例患者為三支病變，8例為左主干病變，2例合并室壁瘤。術前常規(guī)運用多普勒檢查乳內(nèi)動脈的內(nèi)徑及通暢情況。

2 方 法 左乳內(nèi)動脈采用帶蒂游離，動脈血管蒂上緣要分離至左鎖骨下動脈起始處，下緣到劍突水平；右乳內(nèi)動脈則不帶蒂游離，以最大限度地延長乳內(nèi)動脈的長度。乳內(nèi)動脈游離后仔細檢查其血流量，并在血管內(nèi)、外注入罌粟堿以抑制乳內(nèi)動脈的痙攣。36例在非體外循環(huán)下運用美國Medical公司的心臟表面血管固定器及冠狀動脈內(nèi)分流栓行冠狀動脈搭橋手術，1例在搬動心臟過程中出現(xiàn)頑固性室顫立即給予體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋手術，遠端吻合口運用7－0 pr olene線吻合，近端吻合口運用6－0 pr olene線吻合。術中31例患者均采用LI MA到前降支或（和）對角支、RI MA到中間支或（和）鈍緣支的吻合；3例運用LI MA到前降支、RI MA到右冠狀動脈的吻合；3例行LI MA到前降支，RI MA到鈍緣支。2例同時行室壁瘤切除，人均搭橋3．2支。

3 結(jié) 果 術后早期發(fā)生圍術期心肌梗死、低心排死亡1例（病死率2．7%）。10例術后運用主動脈氣囊反搏進行心臟輔助。1例術后發(fā)生胸骨裂開，再次清創(chuàng)處理后痊愈。本組患者隨訪12～39個月（平均24．5個月），均恢復良好，無心絞痛癥狀再發(fā)。冠脈CTA檢查雙側(cè)乳內(nèi)動脈均通暢。

討 論

冠狀動脈搭橋目前國內(nèi)外大多采用左乳內(nèi)動脈加大隱靜脈為移植物，靜脈移植物因內(nèi)膜增生及與冠狀動脈管腔不匹配常導致早期吻合口閉塞，術后第1年的閉塞率為5%～10%，10年通暢率約為40%～60%［1］。此外運用大隱靜脈為直徑小于1．5 mm的血管進行冠狀動脈搭橋時因靜脈內(nèi)膜增生及吻合口部位血流量較低，術后第1年的閉塞率更高。乳內(nèi)動脈較少發(fā)生內(nèi)膜增生，口徑及動脈壁結(jié)構(gòu)與冠狀動脈相近，即使在血流量較低的情況下仍能保持較高的通暢率［2－3］。近年雙側(cè)乳內(nèi)動脈作為冠狀動脈移植物已越來越受到人們的重視。我們采用雙側(cè)乳內(nèi)動脈為37例患者進行冠狀動脈搭橋取得了較為理想的治療效果和近期療效，遠期效果尚需進一步隨訪觀察。

運用左側(cè)乳內(nèi)動脈（LI MA）對前降支進行冠狀動脈搭橋術后1年的通暢率為90%～95%，明顯優(yōu)于運用大隱靜脈的治療效果。有報道用LI MA及大隱靜脈為移植物行冠狀動脈搭橋，術后11年遠期隨訪表明LI MA的通暢率為85%，而大隱靜脈的通暢率僅為40%，且術后心絞痛復發(fā)事件及再干預治療均明顯少于應用大隱靜脈的患者［4］。國內(nèi)萬峰教授等通過10～15年的隨診觀察，發(fā)現(xiàn)運用雙側(cè)乳內(nèi)動脈進行冠狀動脈搭橋能明顯降低心絞痛的復發(fā)率，減少再次手術和冠狀動脈介入治療機會，此法明顯地優(yōu)于單純運用左乳內(nèi)動脈［2］。本組有31例患者均采用LI MA到前降支或和對角支、RI MA到中間支或和鈍緣支的吻合。這種組合方式使雙側(cè)乳內(nèi)動脈均有足夠的長度到達各自吻合部位，近期療效理想。3例運用LI MA到前降支、RI MA到右冠狀動脈的吻合，RI MA的吻合部位應為右冠狀動脈主干，從而保證RI MA有足夠的長度到達吻合部位；避免RI MA與右冠狀動脈遠端吻合，因乳內(nèi)動脈的長度不夠造成術后乳內(nèi)動脈的張力增加，血流減少而引起的圍術期心肌梗死。3例行LI MA到前降支，RI MA到鈍緣支，其中2例RI MA經(jīng)橫竇到達吻合部位，1例經(jīng)心臟前面到達吻合部位。

運用雙側(cè)乳內(nèi)動脈行冠狀動脈搭橋有許多優(yōu)點，與傳統(tǒng)的以大隱靜脈為移植物行冠狀動脈搭橋相比，要求的技術含量較高，其中最主要的是受乳內(nèi)動脈長度的限制，術前應根據(jù)乳內(nèi)動脈的長度及病變部位選擇合適的靶血管。與大隱靜脈相比，乳內(nèi)動脈作為血管橋的其他優(yōu)點：①帶蒂乳內(nèi)動脈能根據(jù)生理需要調(diào)節(jié)血流量；②乳內(nèi)動脈能產(chǎn)生較多的前列腺素，后者有擴血管和抗血小板聚集作用；③乳內(nèi)動脈發(fā)生粥樣硬化機會少，因而遠期通暢率高［5］。本組有1例發(fā)生圍手術期心肌梗死，術后低心排死亡。常規(guī)冠狀動脈旁路移植手術胸骨感染的發(fā)生認為，雙側(cè)乳內(nèi)動脈的取材后胸骨血運減少會增加術后胸骨骨髓炎的發(fā)生率，尤其是糖尿病患者發(fā)生胸骨感染，我們認為胸骨血運減少并不一定會增加感染的發(fā)生率，關鍵在于手術中對于胸骨和傷口的保護和術后對血糖的控制。腦血管意外是冠脈搭橋術后嚴重并發(fā)癥，原因在于鉗夾升主動脈時動脈粥樣硬化斑塊脫落所致［5］?！盁o接觸”概念的產(chǎn)生應用，避免了升主動脈操作，尤其對高齡、主動脈硬化患者非常重要。雙側(cè)乳內(nèi)動脈搭橋，把腦部并發(fā)癥減少到最低。本組患者無1例出現(xiàn)腦血管意外。

從臨床結(jié)果看，采用雙側(cè)乳內(nèi)動脈的冠狀動脈旁路移植手術不會增加圍手術期的病死率及并發(fā)癥，其近期療效明顯優(yōu)于單側(cè)乳內(nèi)動脈或靜脈橋，是一種安全、可靠且可行的手術方法。

［1］楊俊峰，顧乘雄，韋 華，等．非體外循環(huán)下雙側(cè)乳內(nèi)動脈冠狀動脈旁路移植術125例［J］．中華外科雜志，2006，44（22）：445．

［2］薛 松，蕭明第，劉 沙．采用雙側(cè)乳內(nèi)動脈的冠狀動脈旁路移植手術體會［J］．上海醫(yī)學，2002，25（10）：565．

［3］Lytle BW，Ar nold JH，Loop FD，et al．Two inter nal t horacic artery grafts are better than one［J］．J Thorac Cardiovasc Surg，1999，117：855－872．

［4］李學文，鄧玉普，邵展社，等．冠狀動脈旁路移植術的應用體會［J］．陜西醫(yī)學雜志，2001，30（4）：210－212．

［5］黃信生，顧成雄，謝進生．雙側(cè)乳內(nèi)動脈Y型橋冠狀動脈旁路移植術中遠期臨床療效分析［J］．中國胸心血管外科雜志，2009，16（4）：243．