嚴家嫦

大量心包積液可引起心包填塞，患者出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、不能平臥，嚴重時出現(xiàn)血壓下降、心源性休克而危及患者生命，治療上須立刻行心包穿刺抽取心包積液，從而緩解癥狀。腫瘤患者往往合并大量心包積液，有研究者將豬尾巴導管置入心包腔內，通過豬尾巴導管給予化療藥，既可提高心包腔內藥物濃度，又可減少全身化療帶來的不良反應，從而提高了腫瘤患者的生存率及生活質量［1］。2009年3月—2011年3月我科收治了36例中到大量心包積液患者，均應用經(jīng)皮心包穿刺、留置豬尾巴導管持續(xù)負壓引流的方法治療，經(jīng)過有效的護理，患者呼吸困難迅速緩解，血壓有效回升，收到良好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 36例大量心包積液患者中男29例，女7例，年齡28～75歲，平均56±19歲;癌性心包積液11例，炎性心包積液10例，結核性心包積液8例，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 (PCI)術后3例，射頻消融術后3例，安裝永久起搏器術后1例。

1.2 治療方法 常規(guī)B超定位，常規(guī)消毒鋪單，選擇劍突與左肋弓緣交界點下2cm處為穿刺點，利多卡因局麻后，在超聲引導下進針，穿刺成功后置入導引導絲，沿導引導絲推送6F豬尾巴導管進入心包腔，豬尾巴導管末端與三通閥連接，用負壓引流袋進行閉式引流。用縫合線將豬尾巴導管固定于皮膚，再用3M薄膜敷料固定導管。引流速度及引流量依據(jù)患者呼吸困難改善、血壓回升及心率等具體情況而定。心包穿刺術由護士配合高年資臨床醫(yī)生完成，護士要做好整個過程的護理。

1.3 護理措施

1.3.1 術前護理 中到大量心包積液的患者因胸悶、氣促等不適易產(chǎn)生恐懼、緊張和焦慮情緒。操作前詳細而耐心地向患者講解操作的目的和意義、操作方法和過程、操作過程中可能發(fā)生的情況和注意事項。讓患者心理有所準備，減輕精神壓力和心理負擔，使患者主動、積極地配合治療及護理，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3.2 術中護理 協(xié)助患者取半臥位，抬高床頭45～55°，囑患者在操作過程中避免用力咳嗽和深呼吸［2］。建立靜脈通道，給予中流量吸氧，連接心電監(jiān)護儀，協(xié)助患者排空尿液(必要時行留置導尿術)，協(xié)助醫(yī)生嚴格常規(guī)消毒，穿刺定位。在醫(yī)生操作過程中，護士嚴密觀察患者意識、面色、呼吸、心率、血壓、血氧飽和度變化，經(jīng)常詢問患者有無不適感覺。適時給予鼓勵和支持，同時詳細記錄患者的生命體征及積液的顏色、量和性質。穿刺成功后做好標本采集及時送檢。

1.3.3 術后護理

1.3.3.1 加強落實基礎護理 術后很多患者因為害怕胸悶、氣促和導管脫落，不敢活動。應做好解釋和指導，定時協(xié)助患者翻身，做好皮膚清潔，預防褥瘡發(fā)生。指導患者飲食，進食易消化、營養(yǎng)豐富的食物，同時多吃含纖維素的食物，預防便秘。做好防寒、保暖，預防感冒。加強口腔護理，防治繼發(fā)感染。

1.3.3.2 嚴密觀察病情變化 術后持續(xù)心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測，并記錄患者血壓、脈搏、呼吸、心率、心律等變化和引流液的顏色、性質和量，同時密切觀察患者的臨床癥狀，如出現(xiàn)胸悶氣促、胸痛或心律失常等問題報告醫(yī)生及時處理。本組有2例患者術后出現(xiàn)呼吸困難，及時報告醫(yī)生并妥善處理，防止病情惡化。有1例PCI術后大量心包積液患者，心包穿刺術后突發(fā)心室纖顫，護士發(fā)現(xiàn)后及時、果斷采取體外除顫，挽救患者的生命。

1.3.3.3 引流管的護理 (1)固定導管是防止脫落、確保置管成功的關鍵，將豬尾巴導管送入心包腔15～20cm，在穿刺點附近用縫合線將導管縫合并固定于皮膚，然后用3M薄膜敷料將露在外面的導管環(huán)形固定于胸部。經(jīng)此方法固定導管，既可防止導管自行脫落，又可防止外露部分的導管隨負壓吸入心包腔。(2)定時更換引流袋及三通閥，使用前要認真核對引流管和引流袋的有效期、檢查包裝袋有無破損。嚴格執(zhí)行無菌操作，防止外露部分導管污染。引流袋應低于穿刺部位，防止引流液倒流引起感染性心包炎和敗血癥。每天定時更換覆蓋傷口的3M薄膜敷料，觀察穿刺部位有無紅腫、滲液等情況發(fā)生，若滲液較多時，應及時清洗傷口周圍的皮膚，并用2%碘伏消毒，同時更換薄膜敷料。協(xié)助患者擦浴時，應避開穿刺部位，嚴禁沐浴，防止潮濕引起繼發(fā)感染。本組患者無1例發(fā)生繼發(fā)性感染。(3)協(xié)助操作者將豬尾巴導管送達引流的最佳區(qū)域，確保導管引流通暢。依據(jù)患者的臨床癥狀 (呼吸困難改善程度、血壓回升情況等)、心包積液的量和性質確定開放引流的時間和引流量。一般引流3～5次/d，每次引流30～60min，第1次不超過300ml。如有需要，于每次引流結束后，根據(jù)醫(yī)囑將備好藥物注入心包腔，給藥后用稀釋好的肝素鹽水3～5m l(1ml0.9%氯化鈉溶液內含肝素鈉50U)正壓封管防止引流導管堵塞，此辦法對血性滲出液患者尤其有效［3］。留置導管期間，加強對患者生活和健康指導，提醒患者避免過度勞累、俯臥及過高躬屈運動，以防止導管彎曲、打折導致心包損傷或引流不暢。本組患者無1例發(fā)生引流不暢情況。

1.3.3.4 注意觀察并發(fā)癥的發(fā)生 在留置導管期間，要密切觀察患者有無心臟或冠狀動脈損傷等情況發(fā)生［4］，同時注意觀察有無嚴重心律失常、氣胸、腹部器官的損傷等。

2 結果

36例患者均1次性穿刺置管成功。術中沒有發(fā)生肝、肺和心臟等器官損傷，術后無出血、穿刺局部感染及全身感染等并發(fā)癥。每次引流時間30～60min，第1次引流量不超過300ml。當24h引流量＜20ml時試圖夾管，觀察24～48h，若患者無呼吸困難、胸悶等不適，血流動力學穩(wěn)定，超聲探查心包腔內無積液時既可拔除豬尾巴導管。導管留置時間為2～8d，平均5d。根據(jù) Moriya判斷標準［1］，36例患者中31例癥狀完全緩解，4例部分緩解，1例死亡。有4例在操作過程中發(fā)生心律失常，其中室性期前收縮3例，房性期前收縮并房性心動過速1例，均在改變穿刺針方向和進針深度后，心律失常消失。均無臟器損傷、感染及導管堵塞等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

豬尾巴導管留置技術能有效緩解心包填塞引起的胸悶、呼吸困難等癥狀，減輕患者痛苦，提高搶救的成功率;可有效降低反復經(jīng)皮穿刺抽液引起的氣胸、血胸、肝臟、心肌和肋間神經(jīng)損傷及穿刺部位感染等并發(fā)癥;避免了頻繁抽液對患者造成的痛苦、精神壓力和恐懼感。超聲引導可確保穿刺及留置導管的成功，并將引流導管置于最佳的引流區(qū)域，且降低對心肌和冠狀動脈損傷的機會［4-5］，確保心包穿刺的安全性、有效性和準確性。本研究結果顯示，36例患者中31例癥狀完全緩解，4例部分緩解，1例死亡。有4例在操作過程中發(fā)生心律失常，其中室性期前收縮3例，房性期前收縮并房性心動過速1例，均在改變穿刺針方向和進針深度后，心律失常消失;心律失常發(fā)生原因可能與穿刺過程中刺激心肌和心臟神經(jīng)叢引起心臟迷走神經(jīng)興奮性改變有關。

超聲引導下的心包穿刺留置豬尾巴導管引流是一種操作簡單、創(chuàng)傷小、安全有效的新技術，效果肯定，易被患者接受。對心包穿刺置管引流患者加強心理護理、基礎護理、術前指導，操作過程中與醫(yī)生的配合、術后密切觀察病情、加強引流管的護理 (尤其是防止引流導管脫落)，是保證引流通暢、防止并發(fā)癥和確保療效的關鍵。

1 Moriya T，Takiguchi Y，Tabeta H，et al.Controlling malignant pericardial effusion by intrapericardial carboplatin administration in patients with primary non-smail-cell lung cancer ［J］.Br JCancer，2000，83(7):858-862.

2 鐘雪蓮，王淑云.心包穿刺置管引流治療惡性心包積液8例的護理 ［J］.中國誤診學雜志，2008，23(8):5671-5672.

3 沈發(fā)鳳，徐玲芳.用SAFE-DWELPLUS導管經(jīng)皮穿刺置管引流大量心包積液的護理 ［J］.護士進修雜志，2002，17(1):51-52.

4 徐蕓，吳忠嬋，陳春梅，等.大量心包積液患者彩超監(jiān)控下心包穿刺抽液的護理［J］.安徽衛(wèi)生職業(yè)技術學院報，2006，5(3):61.

5 陳洪，艾偉民，楊洪，等.超聲引導下中心靜脈導管留置引流心包積液的應用價值 ［J］.實用心腦肺血管病雜志，2011，19(10):1747.