劉格利

絨毛膜癌是一種高度惡性的腫瘤，多發(fā)生于生育年齡。該病有病灶轉(zhuǎn)移甚至破裂，可有腦血管意外、急腹癥等表現(xiàn)，因此在臨床上會(huì)遇到一些較為復(fù)雜的情況，使診斷的難度增加，甚至誤診。以下誤診的2例絨毛膜癌病情十分復(fù)雜、少見(jiàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

1.1 病例1 患者，女，26歲，主因“間斷性黑便1周余”于2009-08-28入院，于2009-09-10轉(zhuǎn)入普外科，于2009-09-24轉(zhuǎn)入我科。患者末次妊娠為2年半前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院因胎盤早剝行剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)順利，產(chǎn)后半年行上環(huán)術(shù)。8月前無(wú)誘因出現(xiàn)陰道不規(guī)則岀血，量少，無(wú)咳嗽，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診給予對(duì)癥治療，無(wú)效。2月前無(wú)誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木，行顱腦CT檢查，提示腦梗死，在當(dāng)?shù)刂委熀蠛棉D(zhuǎn)。1月前出現(xiàn)中下腹不適，繼而排柏油樣便，為稀糊狀，每日4～5次，每次100～200m l，無(wú)里急后重，無(wú)鮮血及腥臭味，不伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)腹痛、惡心等，曾嘔吐1次，為胃內(nèi)容物，患者覺(jué)乏力、大汗淋漓，無(wú)意識(shí)障礙。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，給予止血、輸血等處理，排黑便次數(shù)逐漸減少，食欲如常，為進(jìn)一步診治來(lái)我院，門診以“消化道出血原因待查”收入我院消化內(nèi)科。入院后給予禁食、抑酸、止血等對(duì)癥處理，患者便血癥狀加重，于2009-09-10轉(zhuǎn)入普外科，考慮空腸出血。2009-09-11在全麻下行小腸部分切除術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告:空腸絨毛膜上皮癌，考慮轉(zhuǎn)移性。于術(shù)后12d出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰中帶血絲，次日轉(zhuǎn)入我科 (婦科)進(jìn)一步治療。入院診斷:(1)絨毛膜細(xì)胞癌Ⅳ期;(2)空腸轉(zhuǎn)移癌。入院后第2天即應(yīng)用EMA/CO方案進(jìn)行化療。

1.2 病例2 患者，女，27歲，主因“產(chǎn)后4個(gè)月，不規(guī)則陰道出血2個(gè)月余，暈厥1次”急診來(lái)院。4個(gè)月前足月順產(chǎn)1女嬰，出血不多，產(chǎn)后恢復(fù)可。2個(gè)月前無(wú)誘因開始出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血，量少，自以為月經(jīng)，未就診。入院當(dāng)天上午在家干農(nóng)活時(shí)覺(jué)頭暈，隨后突然暈厥，無(wú)外傷史，急送到醫(yī)院時(shí)查體:心率 110次/min，血壓 80/50mmHg(1mmHg=0.133kPa)，一般情況差，急性失血面容，心肺未見(jiàn)明顯異常，腹部膨隆，有明顯壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。婦科檢查:陰道見(jiàn)少量流血;宮頸輕度糜爛，無(wú)觸血;宮體中位，正常大小，質(zhì)中，活動(dòng)好，無(wú)壓痛;附件雙側(cè)未觸及明顯腫塊。因腹腔有內(nèi)出血，急診醫(yī)生一邊組織搶救，一邊化驗(yàn)血常規(guī)和尿妊娠試驗(yàn)，結(jié)果尿絨毛膜促性腺激素 (HCG)為陽(yáng)性，考慮異位妊娠破裂的可能，即送往手術(shù)室，行剖腹探查術(shù)后見(jiàn):盆腹腔大量積血，探查子宮及雙側(cè)附件未發(fā)現(xiàn)異常，肝區(qū)大量積血塊 (約800ml)，延長(zhǎng)切口，探查發(fā)現(xiàn)肝臟表面見(jiàn)直徑4cm和2cm腫塊，其中4cm的腫塊見(jiàn)破口，有活動(dòng)性出血，行活檢送冰凍檢查，病理為絨癌，于止血后關(guān)腹。術(shù)后診斷:(1)絨毛膜細(xì)胞癌Ⅳ期;(2)肝臟轉(zhuǎn)移癌。手術(shù)后第2天應(yīng)用EMA/CO方案進(jìn)行化療，一般情況好轉(zhuǎn)后，行顱腦CT和肺CT檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn):肺和顱腦均有轉(zhuǎn)移灶。

2 討論

2.1 誤診原因 轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤大多為絨癌，尤其是繼發(fā)非葡萄胎妊娠后絨癌。腫瘤主要經(jīng)血行播散，轉(zhuǎn)移發(fā)生早而且廣泛。其轉(zhuǎn)移部位按發(fā)生幾率大小依次為:肺 (80%)、陰道 (30%)、盆腔 (20%)、肝 (10%)和腦 (10%)等。由于滋養(yǎng)細(xì)胞的生長(zhǎng)特點(diǎn)是破壞血管，各轉(zhuǎn)移部位癥狀的共同特點(diǎn)是局部出血，可以同時(shí)出現(xiàn)原發(fā)灶和繼發(fā)灶癥狀，但也有不少患者原發(fā)灶消失而轉(zhuǎn)移灶發(fā)展，僅表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移灶癥狀，若不注意常會(huì)誤診［1］。本研究中病例1開始以原發(fā)灶癥狀出現(xiàn)，未引起重視，后出現(xiàn)顱腦轉(zhuǎn)移，顱腦轉(zhuǎn)移預(yù)后兇險(xiǎn)，且極難與腦梗死鑒別，直到出現(xiàn)腸道轉(zhuǎn)移，行病理檢查才明確診斷，像這種多處轉(zhuǎn)移的病例少見(jiàn)，預(yù)后極差。病例2原發(fā)灶癥狀消失后出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)，與異位妊娠破裂等引起腹腔內(nèi)出血的疾病難以區(qū)別，易誤診。

2.2 誤診預(yù)防 通過(guò)以上病例總結(jié)出經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn):對(duì)于生育年齡婦女，如有陰道不規(guī)則出血，應(yīng)引起重視，及時(shí)就診，化驗(yàn)?zāi)騂CG、行診斷性刮宮術(shù)并送病理檢查以明確診斷，盡量早日發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療，以免廣泛轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致患者生命危險(xiǎn)。