袁 丁，王 亮，陳治強(qiáng)

慢性硬膜下血腫 (chronic subdural hematoma，CSDH)系頭部外傷后3周以上出現(xiàn)的臨床癥狀，介于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，具有完整包膜的血腫［1］。CSDH起病隱匿，發(fā)病率高，是神經(jīng)外科常見病，主要表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高，神經(jīng)功能障礙機(jī)精神癥狀，需手術(shù)治療，但目前最佳手術(shù)治療方式仍存在爭議。近幾年來臨床應(yīng)用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)，使慢性硬膜下血腫的治療有了突破。我科于2007—2011年采用微創(chuàng)穿刺術(shù)與傳統(tǒng)鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫患者86例?，F(xiàn)將臨床資料，手術(shù)方式及療效分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 微創(chuàng)穿刺組48例，男32例，女16例;年齡40～90歲，平均 (61.3±15.7)歲;出血部位:額顳頂部12例，額顳頂枕部36例;平均血腫量 (108.70±23.67)ml。鉆孔引流組38例，男30例，女8例;年齡45～82歲，平均(60.4±13.1)歲;出血部位:額顳頂部10例，額顳頂枕部28例;平均血腫量 (98.70±18.57)ml。全部患者行顱腦CT檢查。兩組患者術(shù)前均意識(shí)清楚，不同程度出現(xiàn)記憶力減退，反應(yīng)遲鈍，年老患者出現(xiàn)癡呆表現(xiàn)，肢體無力，少數(shù)患者已有小便失禁。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 微創(chuàng)穿刺組 參考顱腦CT片所提示的血腫范圍，選擇最大理想層面作為穿刺點(diǎn)，避開頭皮及腦膜血管。全頭備皮，消毒，利多卡因局部浸潤麻醉。選擇合適長度的YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺針，一次性快速穿透顱骨及硬腦膜，達(dá)到血腫腔，拔出針芯，擰緊帽蓋，穿刺針側(cè)孔接引流管，讓血腫液自然流出，當(dāng)不滴液后可于側(cè)孔緩慢抽吸適量血液 (約血腫量的1/3)，然后插入碎吸針，用0.9%氯化鈉溶液等量置換沖洗，直至沖洗液澄清，連接引流袋持續(xù)閉式引流。引流3～5d后復(fù)查顱腦CT，提示血腫基本清除后拔除穿刺針。其中，有4例雙側(cè)額顳頂血腫患者同時(shí)行雙側(cè)微創(chuàng)穿刺引流，術(shù)后效果滿意［2］。

1.2.2 鉆孔引流組 在局麻下進(jìn)行鉆孔沖洗引流術(shù)，切開頭皮，于血腫較厚層面鉆骨孔 (單孔或雙孔)，十字切開硬腦膜，用硅膠管深入血腫腔并沖洗血腫腔，引流液清亮后連接引流袋閉式引流，全層縫合頭皮。引流3～5d，復(fù)查顱腦CT，血腫基本清除后拔管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計(jì)量數(shù)據(jù)以 ()表示，采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中均無意外情況發(fā)生。

2.1 手術(shù)平均時(shí)間比較 微創(chuàng)穿刺組患者局麻均較安靜配合，手術(shù)平均時(shí)間 (21.2±7.3)min;鉆孔引流組患者局麻均較安靜配合，其中2例 (5.3%)患者配合較差，并轉(zhuǎn)為全身麻醉，手術(shù)平均時(shí)間 (50.3±11.4)min;微創(chuàng)穿刺組手術(shù)時(shí)間明顯低于鉆孔引流組，且兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

2.2 術(shù)后殘余液量比較 兩組患者術(shù)前血腫量無差異，術(shù)后3d復(fù)查顱腦CT微創(chuàng)穿刺組術(shù)后殘余液量 (19.2±7.4)ml，鉆孔引流組術(shù)后殘余液量 (25.6±10.3)ml;微創(chuàng)穿刺組術(shù)后殘余量顯著低于鉆孔引流組 (P＜0.05)。

2.3 癥狀改善情況比較 術(shù)后微創(chuàng)穿刺組治愈44例(91.6%)患者，好轉(zhuǎn)4例 (8.3%);鉆孔引流組治愈30例(78.9%)，好轉(zhuǎn)6例 (15.8%)，兩組均無死亡病例。兩組治愈率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＜0.05)。另外，在住院時(shí)間的比較上，微創(chuàng)穿刺組患者平均住院時(shí)間 (6.5±3.2)d顯著低于鉆孔引流組患者平均住院時(shí)間 (9.2±5.4)d，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。6個(gè)月后隨訪兩組均有1例復(fù)發(fā)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。

3 討論

慢性硬膜下血腫是神經(jīng)外科一種常見病、多發(fā)病，好發(fā)于老年人，對其發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)經(jīng)多年臨床實(shí)驗(yàn)研究，仍不能完全統(tǒng)一。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為老年性腦萎縮及腦血管硬化是發(fā)生CSDH的病理學(xué)基礎(chǔ)［3］。腦萎縮導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔間隙增寬，腦在顱腔內(nèi)移動(dòng)度增大，硬腦膜與蛛網(wǎng)膜間隙疏散，輕微的頭部外傷足以引起充盈延長的橋靜脈撕裂，導(dǎo)致硬膜下積血:(1)由于積血中各種炎性遞質(zhì)的作用，經(jīng)過一段時(shí)間后在積血周圍形成一層纖維素薄膜，該薄膜不斷增厚同時(shí)伴有新生毛細(xì)血管增生、破裂出血，從而形成慢性硬膜下血腫。(2)傳統(tǒng)的硬膜下血腫主要的手術(shù)方式包括鉆孔血腫沖洗引流術(shù)和骨瓣開顱血腫清除術(shù)。鉆孔引流術(shù)是長期以來治療慢性硬膜下血腫的首選方法，其特點(diǎn)是，操作簡單，損傷小，預(yù)后良好。術(shù)中可以盡可能沖洗干凈血腫腔內(nèi)容物，促進(jìn)受壓腦組織復(fù)張。其徹底沖洗和持續(xù)引流通暢是治療及防止CSDH復(fù)發(fā)的關(guān)鍵［4］。(3)但術(shù)中需局麻加強(qiáng)化，手術(shù)步驟復(fù)雜，創(chuàng)傷較大，手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中部分患者配合比較困難，并且住院時(shí)間較長，費(fèi)用高，部分患者及家屬難接受。而且部分老年患者伴有腦萎縮，血腫形成時(shí)間較長，就診時(shí)腦組織已受壓明顯，術(shù)后腦組織復(fù)位差，常出現(xiàn)顱內(nèi)大量積氣。鉆孔切開硬膜后血性液體迅速流出，顱內(nèi)壓驟降常引起繼發(fā)性出血或血腫復(fù)發(fā)。相比微創(chuàng)穿刺引流術(shù)，手術(shù)時(shí)間較長，增大顱內(nèi)感染幾率。近年來臨床上采用YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺針對CSDH的臨床治療有實(shí)質(zhì)性的突破，是目前治療慢性硬膜下血腫最為簡捷安全的一種方式［5］。(4)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)，手術(shù)方法簡單、快捷、創(chuàng)傷小。在局麻下實(shí)行，患者手術(shù)耐受性好，不需要復(fù)雜的手術(shù)準(zhǔn)備，多可在病床邊即可完成，治療上對患者年齡和身體狀況沒有特殊的限制，患者及家屬容易接受。穿刺針采用一次性使用，可最小程度減少顱內(nèi)感染發(fā)生的機(jī)會(huì)。另有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道通過臨床病例篩選引用大宗數(shù)據(jù)證實(shí)其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、住院時(shí)間短，治療費(fèi)用低，其治療效果滿意［6］。基于以上優(yōu)點(diǎn)，微創(chuàng)穿刺術(shù)可作為治療CSDH的一種較理想的手術(shù)方式，非常適合在基層醫(yī)院推廣普及。

1 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué) ［J］.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:442.

2 賴智勇，李光勤，付敏等.微創(chuàng)穿刺術(shù)治療大量腦出血的臨床效果研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(3):996.

3 Suzuki K，Sugita K，Akaik T，et al.Treatment of chronic subdural hematoma by closed-system drainage without irrigation ［J］.Surg Neurol，1998，50(3):231-234.

4 蘭宗銘，何建國.微創(chuàng)手術(shù)治療慢性硬膜下血腫 (128例總結(jié))［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2003，2(2):161-162.

5 吳建宏，高衛(wèi)國.微創(chuàng)穿刺術(shù)治療慢性硬膜下血腫 (附45例報(bào)告)［J］.臨床神經(jīng)外科雜志，2008，5:218-219.

6 袁云鵬，蔣永進(jìn)，劉艷艷.單孔微創(chuàng)穿刺引流引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫115例［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2008，37(12):1355-1356.