王代兵，李 暉，賈均飛

創(chuàng)傷性膈疝是胸部和腹部外傷導(dǎo)致膈肌破裂，腹腔內(nèi)臟器經(jīng)膈肌裂口突入胸腔形成的，因其缺乏疝囊，故習(xí)慣稱之為“膈疝”，占胸腹部創(chuàng)傷的2.3%～6.7%，是外科危重癥之一，因常合并全身多個(gè)臟器的嚴(yán)重復(fù)合性損傷，易被合并傷的癥狀掩蓋，造成臨床誤診和漏診，從而延誤治療。故及時(shí)準(zhǔn)確做X線、CT及胃腸造影檢查為臨床的早期治療，搶救生命至關(guān)重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 15例患者中，男12例，女3例，年齡15～68歲，平均38歲。就診時(shí)間為外傷后1h～2d，其中交通事故11例，高處跌落4例。穿通傷2例，胸腹閉合損傷13例。其中14例合并有胸部血胸、氣胸、肺挫傷、肋骨骨折、及顱腦、四肢外傷等癥狀。臨床主要表現(xiàn)為不同程度的胸部、腹部疼痛7例、氣促、呼吸困難13例、惡心、嘔吐2例。

1.2 方法 15例患者入院后均作常規(guī)攝胸部正側(cè)位片、CT掃描，其中5例作上消化道造影檢查。造影劑選用30%～60%(W/V)的硫酸鋇混懸液80～100ml口服，病情重、口服鋇劑困難者經(jīng)胃管注入稀釋后泛影葡胺水溶液，采取頭稍低足高仰臥位。在X線機(jī)下透視動(dòng)態(tài)觀察并攝片。

2 結(jié)果

2.1 胸部正側(cè)位片表現(xiàn) 15例患側(cè)膈面模糊不清或部分模糊，膈肌影上提;5例縱隔影明顯向?qū)?cè)移位，3例輕度移位;5例左下胸腔內(nèi)出現(xiàn)蜂窩、囊狀陰影;2例左側(cè)胸腔可見(jiàn)氣液平，2例左胸呈一致性密度增高影，左膈面模糊不清、掩蓋影;2例右胸中下部單發(fā)或多發(fā)囊狀不規(guī)則含液氣腔，8例創(chuàng)傷性濕肺，10例患側(cè)伴有單肋或多肋骨折;5例顱腦、四肢外傷。

2.2 CT表現(xiàn) 10例膈肌輪廓被掩蓋、不連續(xù)，5例縱隔不同程度向?qū)?cè)移位，4例左下胸腔內(nèi)軟組織密度陰影，9例高低混雜密度影，2例可見(jiàn)氣液平;1例右下胸腔軟組織密度影，1例高低混雜密度影后經(jīng)追蹤觀察24h后重掃確診為間位結(jié)腸影。

2.3 胃腸道造影所見(jiàn) 1例造影劑在膈上胃呈囊狀充盈影，2例造影劑在膈下胃內(nèi)后通過(guò)膈肌裂反流到膈上胃內(nèi)，2例部分胃和腸管充盈造影劑影位于膈上。

2.4 術(shù)中所見(jiàn) 4例左側(cè)胸腔全胃疝入。9例左側(cè)胸腔內(nèi)部分胃及部分腸管、網(wǎng)膜疝入，1例右側(cè)胸腔部分肝組織疝入，1例右側(cè)胸腔間位結(jié)腸疝入。

3 討論

膈是介于胸腔與腹腔之間，為一向上膨隆的扁薄闊肌，呈穹隆形，構(gòu)成胸腔的底，腹腔的頂［1］。其有4個(gè)薄弱區(qū)，1對(duì)Bochdalek氏孔 (腰肋三角)和1對(duì) Morgagni氏孔 (胸肋三角)，當(dāng)膈肌受到外力損傷或腹壓過(guò)高時(shí)，在上述4個(gè)薄弱區(qū)易造成破裂損傷。創(chuàng)傷性膈疝大部分是胸腹部閉合性損傷，其發(fā)生機(jī)制是胸腹內(nèi)壓力突然增高致膈肌頂部中心腱薄弱處緊張而破裂，右膈因?yàn)橛懈闻K保護(hù)較少發(fā)生破裂，故左側(cè)較多見(jiàn)［2］。創(chuàng)傷性膈疝常見(jiàn)X線表現(xiàn)為: (1)膈肌升高并模糊。(2)在原膈肌水平上出現(xiàn)異常密度影，如胸腔內(nèi)出現(xiàn)胃腸道陰影、液氣平面或致密陰影。(3)心臟、縱隔影輕度向?qū)?cè)移位。(4)部分肺葉萎陷，盤狀肺不張。胃腸道造影示:在膈面上現(xiàn)造影劑充盈或部分充盈的胃腸組織影［3］。

CT表現(xiàn)為:患側(cè)膈肌模糊或不連續(xù)，部分或大部分輪廓被掩蓋，縱隔不同程度向?qū)?cè)移位。依據(jù)疝入胸腔的內(nèi)容物不同，可有不同的CT表現(xiàn)，胸腔內(nèi)團(tuán)塊狀軟組織影可能為肝、腎、脾等實(shí)質(zhì)性器官疝入，增強(qiáng)掃描可以依據(jù)不同表現(xiàn)確定疝入組織，脂肪密度可能為大網(wǎng)膜疝入，軟組織影內(nèi)含有氣液平面，呈現(xiàn)多個(gè)囊狀或蜂窩狀透亮影可能為胃腸臟器入。

X線檢查可對(duì)創(chuàng)傷性膈疝的可做出初步診斷，是常規(guī)檢查的首選方法，但無(wú)法判斷膈破裂的大小，疝入物的種類，易漏診、誤診，當(dāng)胸片示膈肌陰影模糊、消失或升高，膈上現(xiàn)氣液平，縱隔移位等X線征象時(shí)，應(yīng)高度懷疑膈疝可能。

CT檢查對(duì)創(chuàng)傷性膈疝具有更高的敏感性，能提供重要診斷價(jià)值［4］。CT掃描不僅能夠發(fā)現(xiàn)有無(wú)膈疝，而且還能根據(jù)疝入影的表現(xiàn)、位置、大小、來(lái)初步判斷肝、脾、腎、胃腸等組織的損傷情況。

胃腸造影檢查對(duì)創(chuàng)傷性膈疝的診斷能提供直接征象，若在膈上發(fā)現(xiàn)充盈或部分充盈造影劑的胃腸組織結(jié)構(gòu)及可以確診。因此對(duì)懷疑膈疝的患者行常規(guī)胃腸造影是必要的。

綜上，創(chuàng)傷性膈疝X線胸片是常規(guī)檢查、CT檢查能進(jìn)一步明確診斷，胃腸造影能直接明確診斷。

1 劉興鋒，左福貴，郭曉榮.急性創(chuàng)傷性膈疝21例診治體會(huì)［J］.中華外科雜志，2004，42:630.

2 李福年，周榮祥，李楊.腹壁與疝外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:295.

3 張孝明，于泉波，劉文勝，等.創(chuàng)傷性膈疝17側(cè)［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2001，17(10):497.

4 王耕平，黃亞妮，王凱，等.創(chuàng)傷性膈肌破裂32例的I臨床診斷與治療［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2007，35(2):217-218.