張曉旭，張清云，何德海，楊益森

(四川省廣元市第二人民醫(yī)院，四川 廣元 628017)

胰島素泵持續(xù)性胰島素皮下注射(CSII)是有效控制糖尿病患者嚴(yán)重高血糖的先進(jìn)手段，可用于糖尿病患者急性并發(fā)癥治療和圍手術(shù)期、感染、妊娠等特殊情況血糖控制，能縮短血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間，大幅度減少糖尿病患者的急性并發(fā)癥［1］，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2008年5月至2011年10月住院危重糖尿病患者67例，其中男40例，女27例;年齡42～78歲［(60±18)歲］;內(nèi)科22例，外科45例(合并腦外傷8例、膽囊結(jié)石9例、骨折12例、泌尿道結(jié)石13例、白內(nèi)障3例)。67例患者在使用胰島素泵前空腹血糖≥14 mmol/L，且波動(dòng)很大，多點(diǎn)注射及靜脈使用胰島素難以控制，需盡快控制血糖，防治糖尿病急性并發(fā)癥。

1.2 方法 采用美敦力508e胰島素泵、禮來(lái)公司超短效胰島素，強(qiáng)生穩(wěn)豪倍優(yōu)血糖儀。確定治療適應(yīng)證，簽署知情同意書(shū)，開(kāi)具綜合醫(yī)囑(在監(jiān)測(cè)記錄表上計(jì)劃基礎(chǔ)率和大劑量、血糖監(jiān)測(cè)時(shí)點(diǎn)、空腹及餐后血糖目標(biāo))。根據(jù)醫(yī)囑將計(jì)劃轉(zhuǎn)抄到床旁公示牌，按計(jì)劃測(cè)定血糖，血糖值符合預(yù)設(shè)目標(biāo)值時(shí)，即執(zhí)行大劑量，偏離目標(biāo)則按照專科醫(yī)師處理意見(jiàn)執(zhí)行，并在監(jiān)測(cè)記錄表上記錄;每班交接。

1.2.1 置泵前護(hù)理 絕大多數(shù)糖尿病患者缺乏胰島素泵的相關(guān)知識(shí)。置泵前充分與患者及其家屬進(jìn)行溝通，了解患者的病史及飲食習(xí)慣，共同制定個(gè)體化的血糖目標(biāo)、飲食計(jì)劃，教育患者掌握選擇和自制低尿糖(GLU)食物的原則［2，3］;針對(duì)患者的各種疑慮，詳細(xì)向患者及家屬講解胰島素泵的優(yōu)越性、安全性、方便性和必要性，治療原理、目的、方法、效果及糖尿病基本知識(shí)如低血糖的癥狀及處理措施等，演示有關(guān)泵的操作過(guò)程及其注意事項(xiàng)、機(jī)器發(fā)生報(bào)警后的應(yīng)急處理;提供相關(guān)資料，告知患者有研究顯示低血糖的發(fā)生用CSII比多次皮下注射明顯減少約8倍［4］，糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)(DCCT)已證明胰島素泵是強(qiáng)化治療的最佳手段，鼓勵(lì)其與治療成功患者交流，取得患者的理解與配合。安置、調(diào)試胰島素泵，檢查裝置連接處有無(wú)漏液，按醫(yī)囑設(shè)置胰島素泵的參數(shù)，如分段、基礎(chǔ)率、餐前大劑量、各參數(shù)上下限等。輸注部位首選下腹部，避開(kāi)腹線、瘢痕、硬結(jié)、腰帶位置、感染破潰、妊娠紋和臍周2～3 cm以內(nèi)，妊娠中晚期的患者慎選腹部，其他的部位如上臂、大腿、臀部等，新舊部位應(yīng)相隔＞3 cm?；颊呷∑脚P或坐位，消毒皮膚，范圍大于10 cm［1］。安裝完畢后將胰島素泵妥善置于腰帶等處。

1.2.2 置泵后護(hù)理 ①密切監(jiān)測(cè)血糖:置泵后3～5天內(nèi)為胰島素劑量調(diào)整期，極易發(fā)生低血糖反應(yīng)，每日監(jiān)測(cè)血糖7次，即三餐前、三餐后2 h及22:00或凌晨3:00時(shí)。3天后視血糖控制情況改為每日3～4次，即早上空腹、早餐后2 h、午餐后2 h或臨睡前?；颊吒杏X(jué)不舒適時(shí)應(yīng)即刻測(cè)血糖，若患者出現(xiàn)出冷汗、心慌、饑餓等癥狀，應(yīng)立即進(jìn)食，?？漆t(yī)師給予劑量調(diào)整使血糖保持平穩(wěn)。應(yīng)注意患者的主訴，告知患者低血糖的先兆癥狀和臨床表現(xiàn)，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。對(duì)惡心嘔吐的患者要加強(qiáng)觀察并記錄出入量，記錄實(shí)際進(jìn)食情況，避免空腹輸注胰島素。外出時(shí)攜帶食物及患者信息卡，注明患者姓名、所患疾病、當(dāng)前用藥方案、家庭住址、聯(lián)系人及電話，以便發(fā)生低血糖反應(yīng)時(shí)得到及時(shí)幫助［5］。②局部皮膚護(hù)理:置泵前囑患者沐浴更衣，預(yù)防皮膚感染。置泵后每日檢查穿刺部位皮膚有無(wú)刺痛、紅腫、癢感，輸注部位有無(wú)滲液及貼膜過(guò)敏現(xiàn)象，輸注導(dǎo)管2～3天更換一次，輸注部位3～5天輪換一次，最長(zhǎng)不超過(guò)7天。如有硬結(jié)或疼痛應(yīng)立即更換，新舊部位應(yīng)相隔＞3 cm，更換部位的同時(shí)應(yīng)更換新的輸注裝置。每次更換部位后用2%碘酊、75%酒精消毒局部皮膚，涂以紅霉素軟膏加以保護(hù)。如有紅腫、硬結(jié)、疼痛等表現(xiàn)為嚴(yán)重感染，有進(jìn)一步發(fā)展成皮下膿腫的危險(xiǎn)，應(yīng)立即采用抗生素治療。已發(fā)生皮下膿腫者應(yīng)在嚴(yán)格無(wú)菌操作下作局部切開(kāi)引流，更換一套新的輸注導(dǎo)管，更換部位，徹底消毒皮膚后選擇至少遠(yuǎn)離感染處6 cm以外的正常皮膚埋置針頭。③胰島素泵的管理:嚴(yán)格進(jìn)行床旁交接班，檢查患者胰島素泵運(yùn)轉(zhuǎn)情況、胰島素剩余劑量、報(bào)警提示等。置泵后要注意觀察導(dǎo)管、儲(chǔ)藥器內(nèi)有無(wú)氣泡、結(jié)晶沉淀，防止導(dǎo)管阻塞;防止管道扭曲、折疊;每次注射后都要查看胰島素泵是否正常輸注。更換胰島素時(shí)，提前2～3 h從冷藏箱中取出放于室溫內(nèi)，以免胰島素遇熱后溢出，在泵容器中產(chǎn)生氣泡。告知患者攜帶胰島素泵時(shí)，不能做劇烈、幅度較大的運(yùn)動(dòng)，以免泵管脫出;睡前提醒患者按胰島素泵的S鍵，以免報(bào)警，出現(xiàn)自動(dòng)關(guān)機(jī)的情況。病房室溫宜在22～25℃，不宜將泵置于氣溫＞45℃或＜－5℃的環(huán)境中，以免影響治療效果，避免靜電、磁場(chǎng)、撞擊、進(jìn)水。熟悉常見(jiàn)警報(bào)原因，掌握處理方法。如患者出現(xiàn)不明原因的高血糖、埋置針頭處皮膚瘙癢或疼痛、沿導(dǎo)管外側(cè)有胰島素流出、血液回流進(jìn)導(dǎo)管內(nèi)、導(dǎo)管出現(xiàn)裂紋或小孔，在連接到泵的接頭處發(fā)生滲漏、導(dǎo)管阻塞等情況時(shí)，應(yīng)立即更換導(dǎo)管［6］。

1.3 療效判定方法 連續(xù)2天空腹血糖≤7.8 mmol/L、平均餐后2 h血糖≤10.0 mmol/L作為住院患者有效控制目標(biāo)，即達(dá)標(biāo)［7］。統(tǒng)計(jì)每個(gè)患者的達(dá)標(biāo)最低需要天數(shù)，達(dá)標(biāo)后平均血糖值，治療期間低血糖比例(低血糖次數(shù)/總血糖次數(shù))，內(nèi)環(huán)境紊亂、感染、傷口不愈合等并發(fā)癥例數(shù)。

2 結(jié)果

67例患者胰島素治療時(shí)間4～20天，平均11天;平均達(dá)標(biāo)最低需要6天。經(jīng)過(guò)治療達(dá)標(biāo)后，平均空腹血糖6.8 mmol/L，平均餐后2 h血糖9.6 mmol/L，發(fā)生低血糖(＜4.4 mmol/L)7例次，高血糖(＞14 mmol/L)23例次。無(wú)嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂、感染、傷口不愈合等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 加強(qiáng)基礎(chǔ)培訓(xùn)，優(yōu)化操作流程 由于胰島素泵是一個(gè)高科技產(chǎn)品，在使用胰島素泵前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)接受系統(tǒng)的培訓(xùn)，熟練掌握操作技能，制定工作步驟和管理制度［6］，醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬及時(shí)溝通醫(yī)療信息［8］，才能提高工作效率，提高胰島素泵治療的效果。

3.2 加強(qiáng)健康指導(dǎo)，充分醫(yī)患溝通 有研究顯示［9］有40%的2型糖尿病中患者健康素養(yǎng)缺乏，無(wú)法閱讀或理解處方藥說(shuō)明書(shū)［10］，無(wú)法與醫(yī)生進(jìn)行有效的溝通。因此，置泵前應(yīng)充分與患者及其家屬進(jìn)行溝通，耐心傾聽(tīng)，演示有關(guān)泵的操作過(guò)程及其注意事項(xiàng)，根據(jù)不同患者的具體病情，因時(shí)、因地、因需要靈活實(shí)施個(gè)性化健康教育，提高患者及家屬的知信行水平［2，11］，取得患者的理解與配合。

3.3 進(jìn)行系統(tǒng)護(hù)理，提高整體療效 根據(jù)患者具體病情，充分健康指導(dǎo)，正確安置胰島素泵，及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，準(zhǔn)確注射，每班認(rèn)真交接，才能盡快使血糖達(dá)到適宜目標(biāo)。本組67例患者低血糖及高血糖發(fā)生率均較低，減少了內(nèi)環(huán)境紊亂、感染、傷口不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生，保障了護(hù)理質(zhì)量和患者的安全。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)胰島素泵治療指南［S］.2010.

［2］丁蘭，李世華，武琳，等.對(duì)社區(qū)糖尿病患者采用以家庭為單位的護(hù)理管理的效果［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45(11):1019-1020.

［3］金敬紅，呂探云，王君俏，等.基于血糖負(fù)荷概念的食物交換份法用于2型糖尿病患者飲食教育的效果分析［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44(6):513-516.

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［8］徐雙燕，姚梅琪，周海燕.標(biāo)準(zhǔn)化溝通方式在醫(yī)護(hù)溝通中的應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2012，47(1):48-49.

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