李貞茂，李良平，張初民

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院消化科，四川 成都 610072)

肝硬化食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化，尤其是失代償肝硬化患者常見的致死性并發(fā)癥。急診內(nèi)鏡下套扎術(shù)(EVL)為其止血的首選治療［1～3］，但對其安全性仍有疑慮，本文旨在觀察急診EVL的療效及并發(fā)癥，及并發(fā)癥的預(yù)防和治療措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2011年12月期間在出血后48 h內(nèi)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查并進(jìn)行EVL治療的肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者共68例，其中男42例，女 26例，年齡25～72歲，平均年齡42.6歲，表現(xiàn)為嘔血33例，黑便12例，嘔血加黑便23例。病因:肝炎肝硬化例37例，酒精性肝硬化17例，混合性肝硬化9例，原發(fā)性肝癌1例，原發(fā)性膽汁性肝硬化1例，隱源性肝硬化3例。肝功能Child-pμgh A級19例，B級24例，C級25例。食管靜脈曲張的內(nèi)鏡下分級依據(jù)中華消化病學(xué)會2008年制定的標(biāo)準(zhǔn)分級，其中中度12例、重度56例，無輕度的病例。

1.2 EVL ①術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)中監(jiān)護(hù):術(shù)前禁飲禁食6 h以上，監(jiān)測生命體征，常規(guī)補(bǔ)液、擴(kuò)容、備血，并使用生長抑素以控制出血，抗生素預(yù)防感染，在循環(huán)相對穩(wěn)定時行內(nèi)鏡下操作，術(shù)中心電監(jiān)護(hù)，并均在清醒狀態(tài)下完成治療。②操作方法:胃鏡使用 OlympusXQ-260、XQ-240，套扎器為Wilson cook及天醫(yī)牌套扎器。首先常規(guī)胃鏡檢查，重點(diǎn)觀察食管靜脈曲張的程度、范圍、數(shù)量、血栓、紅色征及有無活動性出血等，退鏡，安置連環(huán)套扎器。將安置有套扎器的胃鏡送入胃腔，然后退鏡至胃食管連接處并由此螺旋向上套扎曲張靜脈;如有活動性出血，首先套扎出血處靜脈，若止血不成功，則在其下方套扎;如出血較多視野不清，則以生理鹽水沖洗并從胃食管連接處盲扎。治療完成后應(yīng)注意觀察，確定無出血后方退鏡。③術(shù)后治療:禁飲禁食24 h后改為流質(zhì)和半流質(zhì)，繼續(xù)用生長抑素，制酸劑及抗生素。密切觀察有無再出血征象。2～3周后繼續(xù)套扎治療作為二級預(yù)防。

1.3 療效判斷 急診止血:胃鏡下出血停止、視野清晰，原出血處出血停止，且72 h內(nèi)無再出血;早期再出血:出血控制后72 h至6周內(nèi)再次發(fā)生嘔血、黑便等活動性出血。遲發(fā)性再出血為出血控制6周后的活動性出血［4］。

2 結(jié)果

2.1 止血效果 本組68例均于入院后48 h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡下治療。鏡下有活動性出血15例，血栓22例，不能確定出血點(diǎn)31例，伴胃底靜脈曲張15例。一次性套扎成功67例，平均套扎7.4點(diǎn)，治療失敗4例:術(shù)中1例因并發(fā)窒息而放棄套扎轉(zhuǎn)外科治療;術(shù)后72 h內(nèi)出血3例，其中1例改作經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)治療出血停止，另2例經(jīng)三腔雙囊管壓迫后止血，繼續(xù)套扎治療。急診止血成功率為94.12%(64/68)，無死亡病例。

2.2 并發(fā)癥 術(shù)中1例在將安置有套扎器的胃鏡送入食管時因誤吸而發(fā)生窒息，經(jīng)充分清理呼吸道等搶救后轉(zhuǎn)外科治療;橡皮圈勒割出血3例，重復(fù)套扎或以冰去甲腎上腺素生理鹽水噴灑后止血成功;3例因術(shù)中出血較多、血壓下降進(jìn)行輸血治療，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率10.29%(7/68)。術(shù)后早期再出2例，均發(fā)生于術(shù)后7～8天，胃鏡下見套扎處潰瘍形成，其表面覆有血凝塊，診斷為潰瘍形成并發(fā)出血，繼以套扎治療止血，該并發(fā)癥發(fā)生率為2.92%(2/68);此外，多數(shù)患者有不同程度的胸骨后及上腹部疼痛、惡心嘔吐、咽下梗阻感，對癥處理后數(shù)天消失。

2.3 隨訪結(jié)果 急診套扎后進(jìn)行隨訪并進(jìn)行以套扎為主、普萘洛爾為輔的二級預(yù)防。68例中定期隨訪61例，隨訪4～38月。隨訪期間，遲發(fā)性再出血7例，再出血率11.48%(7/61):其中4例為食管靜脈曲張破裂出血，繼續(xù)套扎治療;1例為門脈高壓性胃病出血;1例為服用活血化瘀中藥所致的急性胃黏膜出血;1例原因不明。死亡2例，死因?yàn)楦喂δ芩ソ吆透伟└?例。

3 討論

急性靜脈曲張破裂出血是肝硬化、門脈高壓癥、食管靜脈曲張破裂出血的主要死亡原因之一，其治療包括套扎及硬化治療［1～4］。套扎術(shù)用橡皮圈結(jié)扎曲張靜脈，導(dǎo)致靜脈閉塞引起血栓形成，從而引起黏膜壞死，橡皮圈在幾天后脫落，留下的淺潰瘍愈合后形成疤痕從而治療靜脈曲張。套扎術(shù)后的淺潰瘍雖常見但大出血較少見，并發(fā)癥較硬化治療少，且對門脈壓的影響也較硬化治療?。?］，因此，套扎術(shù)的適應(yīng)證廣泛，可用于靜脈曲張活動性出血的止血治療及其一級和二級預(yù)防，是內(nèi)鏡治療的首選方法［1～3］，而硬化治療的應(yīng)用則越來越少。但對套扎術(shù)的時機(jī)的把握常有一定的難度，歐美指南建議內(nèi)鏡術(shù)應(yīng)在12 h內(nèi)完成［1～3］，而我國專家共識認(rèn)為應(yīng)在48 h內(nèi)進(jìn)行［4］。也有學(xué)者建議內(nèi)鏡術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)行，延遲治療是導(dǎo)致死亡的危險因素［6］。此外，急診套扎的并發(fā)癥也是關(guān)注的重點(diǎn)。因此，如何確定內(nèi)鏡治療時機(jī)及提高安全性、降低并發(fā)癥的發(fā)生就成為急診止血的關(guān)鍵。

本組68例急診套扎止血成功率為94.12%(64/68)，僅4例止血失敗，表明其止血效果確切、高效，作為首選治療方式療效可靠。在安全性方面:本組術(shù)中橡皮圈勒割少量出血3例，均成功止血;3例因術(shù)中出血較多、血壓下降進(jìn)行輸血治療;1例因誤吸而發(fā)生窒息的嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)搶救成功后轉(zhuǎn)外科治療;無死亡病例，表明急診套扎總體安全，但應(yīng)充分重視和預(yù)防窒息、術(shù)中出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。因此，我們認(rèn)為確定內(nèi)鏡治療時機(jī)甚為重要，對于有活動性出血、近期有大出血的患者可用傳統(tǒng)的氣囊壓迫止血過度，待出血基本得到控制、生命體征較為穩(wěn)定時行套扎術(shù)可能減少此類并發(fā)癥，不必在條件不佳時勉強(qiáng)為之:一方面大出血后患者的一般情況較差，術(shù)中出血的可能性較大，且出血后視野不清，操作困難，增加治療風(fēng)險;二方面患者及家屬通常也希望“穩(wěn)定”后再作胃鏡，對急診治療多有顧慮，因此，充分的知情同意甚為重要。如術(shù)中出血，應(yīng)將頭部抬高30度，以減少吸入引起窒息的風(fēng)險，如有氣管插管才可行無痛內(nèi)鏡術(shù)，以免增加窒息的風(fēng)險［7］。進(jìn)鏡后如出血較多，應(yīng)改做硬化治療，此時不用退鏡，直接在出血的靜脈處注射硬化劑止血則更為簡單、快速，尤其對耐受性較差、嘔吐劇烈的患者更為恰當(dāng)。由于安裝套扎器后進(jìn)鏡更為困難，易于誘發(fā)窒息或術(shù)中出血，值得術(shù)者重視。

為提高療效及安全性，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn):無活動性出血時，應(yīng)仔細(xì)篩查出血部位，如血栓頭或噴嘴征等出血征象，這對于成功止血至關(guān)重要，通常從胃食管連接處開始螺旋向上套扎每條曲張靜脈，直到食管下1/3段所有的曲張靜脈被結(jié)扎(不超過胃食管連接上方8～10 cm)。一次結(jié)扎可多達(dá)10處，但有資料表明超過6處并不能改善患者的預(yù)后且延長操作時間，增加誤發(fā)的概率［8］，我們的體會是，對于一般情況較差、術(shù)中出血較多的患者使用1套配置的套扎器即可，但須結(jié)扎每條靜脈，余下的靜脈留著以后再結(jié)扎;如有活動性出血，首先套扎出血處靜脈，如套扎止血不成功，則在其下方或遠(yuǎn)端套扎;如出血較多視野不清，則以生理鹽水沖洗或從胃食管連接處盲扎;在結(jié)扎出血處時應(yīng)留置2個橡皮圈，以備該處結(jié)扎失敗時可以迅速補(bǔ)償，從而降低術(shù)中出血的風(fēng)險。使用大鉗道治療胃鏡可提供更好的吸引功能和更好的視野，便于活動性出血時的操作，增加安全性［7］。此外，術(shù)后應(yīng)密切隨訪、內(nèi)科綜合治療，注意并發(fā)潰瘍出血的可能性。重復(fù)套扎是降低再出血、改善預(yù)后的關(guān)鍵所在。

［1］Garcia-Tsao G，Bosch J.Management of varices and variceal hemorrhage in cirrhosis［J］.N Engl J Med，2010，362(9):823-832.

［2］Garcia-Tsao G，Sanyal AJ，Graec ND，et al.Prevention and management of gastroesopHageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis［J］.Hepatology，2007，46(3)922-938.

［3］de Franchis R.Revising consensus in portal hypertension:Report of the Beveno V consensus wordshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension［J］.J Hepatol，2010，53:762-768.

［4］中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡分會.肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識［J］.中華肝臟病雜志，2008，16(8):564-570.

［5］Avgerinos A，Armonis A，Stefanidis G，et al.Sustained rise of portal pressure after sclerotherapy，but not band ligation，en acute variceal bleeding en cirrhosis［J］.Hepatology，2004，39:1623-1630.

［6］Hsu YC，Chung CS，Tseng CH，et al.Delayed endoscopy as a risk factor for in-hospital mortality in cirrhotic patients with acute variceal hemorrhage［J］.J Gastroenterol and hapatol，2009，24(7):1294-1299.

［7］Todd HB，Louis M，Wang KS.Endoscopic Variceal Band Ligation［J］.Am J Gastroenterol，2009，104:1083-1085.

［8］Ramirez FC，Colon VJ，Landan D，et al.The effects of the number of rubber bands placed at each endoscopy session upon variceal outcomes:a prospective，randomized study［J］.Am J Gastroenterol，2007，102:1372-1376.