曾秀芳，賀新朱，徐 平

（東莞市大朗醫(yī)院超聲科，廣東 東莞 523770）

急性消化道穿孔是臨床外科常見的急腹癥之一。因其發(fā)病急﹑病情進(jìn)展快，故臨床對其及時(shí)明確的診斷顯得尤為重要［1］。目前，臨床對消化道穿孔的診斷主要依據(jù)患者的臨床癥狀和X線腹部透視檢查，X線透視檢查發(fā)現(xiàn)膈下有氣體游離為其主要的診斷依據(jù)之一。但是大量的臨床研究資料顯示，并非所有穿孔患者在進(jìn)行X線透視檢查時(shí)均可發(fā)現(xiàn)膈下氣體［2］。因此，尋找一種可彌補(bǔ)X線檢查局限性且切實(shí)可行的檢查方法成為臨床醫(yī)生和科研工作者的迫切任務(wù)。為此，筆者對2009年1月至2012年1月東莞市大朗醫(yī)院收治的48例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的急性消化道穿孔患者的臨床資料及超聲表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，以探討超聲檢查對消化道穿孔疾病的臨床診斷價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組48例急性消化道穿孔患者，均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。其中男38例，女10例，年齡22～71歲，平均44.8歲。既往有消化性潰瘍病史36例；所有患者均有持續(xù)性劇烈腹痛，體格檢查全腹呈板狀，伴壓痛，且多數(shù)患者疼痛以上腹劍突下偏右為主。所有患者均行X線檢查。

1.2 儀器和方法

使用西門子亞當(dāng)型超聲診斷儀，探頭頻率為3.5 MHz?；颊邫z查時(shí)取仰臥位輔以左或右側(cè)臥位，常規(guī)檢查全腹部，重點(diǎn)探查肝脾區(qū)域前緣以及臍周、胃十二指腸區(qū)壓痛部位、肝腎隱窩之間。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者肝左葉有顯示不清或者腹壁下有典型氣體多次反射時(shí)，應(yīng)囑患者左或者右側(cè)臥位，借助患者的體位變換來判斷膈下肝或脾前緣是否有游離氣體存在；同時(shí)對胃十二指腸區(qū)疼痛部位及肝腎之間作仔細(xì)檢查，觀察有無異常包塊回聲以及胃、腸壁水腫增厚和肝腎間、腸間隙游離積液。

2 結(jié)果

根據(jù)手術(shù)及病理結(jié)果，經(jīng)術(shù)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)腹腔游離氣體和游離包裹性積液的符合率分別為85.4%（41/48）和87.5%（42/48）；X線檢查發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體的符合率為75.0%（36/48）。

48例患者超聲檢查有41例（85.4%）顯示肝前區(qū)或脾前間隙有不同程度的強(qiáng)回聲干擾，呈等距橫紋狀多次反射帶狀回聲，當(dāng)患者平臥時(shí)，肝左葉、胃結(jié)構(gòu)被氣體掩蓋而顯示不清楚，造成肝脾境界縮小；有19例（46.3%）可見十二指腸區(qū)輪廓不規(guī)則、邊界欠清楚的異?；芈暟鼔K，多呈不均實(shí)質(zhì)性回聲，雜亂分布；有42例（87.5%）可見少量或者中量腹腔積液，但位置不一，其中有6例顯示為包裹性無回聲區(qū)或者小網(wǎng)膜囊內(nèi)積液。術(shù)前診斷：25例十二指腸區(qū)壓痛反跳點(diǎn)明顯，診斷為十二指腸球部穿孔；14例診斷為空腔臟器穿孔；9例經(jīng)診斷提示為腹腔積液。

48例X線檢查檢出膈下游離氣體36例（75.0%），診斷為胃腸穿孔；對于腹腔少量積液或包裹性包塊，均無法顯示。

3 討論

消化道穿孔是臨床中較為常見的急腹癥之一。在以往的臨床診斷中，依據(jù)患者的病史、急性腹痛伴急性腹膜炎體征以及X線檢查顯示有膈下游離氣體一直作為診斷消化道穿孔的標(biāo)準(zhǔn)［3］。但是，仍有近30%的患者因受到穿孔位置、穿孔大小、飲食、距腹透時(shí)間以及是否被周圍臟器覆蓋包裹等因素影響，導(dǎo)致X線檢查呈現(xiàn)假陰性，另外，X線檢查對胃腸穿孔合并的腹腔積液、包塊等的顯示具有一定的局限性，從而延誤患者的治療時(shí)機(jī)，對其生命安全造成嚴(yán)重威脅［4］。

本研究結(jié)果顯示，超聲檢查對消化道穿孔引起的腹腔游離氣體以及游離包裹性積液等均具有良好的敏感性，結(jié)合在臨床實(shí)踐工作中的經(jīng)驗(yàn)和體會，筆者認(rèn)為，超聲檢查在消化道穿孔的診斷主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：1）超聲對膈下游離氣體具很高的敏感性。當(dāng)患者取仰臥位時(shí)可于肝前間隙發(fā)現(xiàn)等距橫紋狀多次反射強(qiáng)回聲帶，而在改變體位取右側(cè)臥位時(shí)，可見強(qiáng)回聲帶消失，肝臟顯示清楚，通過改變體位和探頭的位置行動態(tài)觀察是其特有的優(yōu)勢。2）通過超聲檢查可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液，且可根據(jù)液體量的多少和位置對穿孔的位置進(jìn)行推斷。3）超聲檢查還可發(fā)現(xiàn)X線檢查無法觀察到的腹部包塊以及麻痹性腸梗阻的形成。4）穿孔產(chǎn)生的游離氣體同胃腸道脹氣以及肺部氣體在超聲表現(xiàn)上存在明顯區(qū)別。游離氣體以移動性等距橫紋征為特征表現(xiàn)，而后2種氣體不具備這一特點(diǎn)；另一方面，泌尿系以及膽系的急癥也表現(xiàn)為劇烈腹痛，但是在經(jīng)超聲檢查后可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)無游離氣體、包塊以及積液。此外，還應(yīng)注意的是，在急性化膿性闌尾炎壞疽穿孔時(shí)，右下腹雖存在炎性包塊，但是較為局限，且可依稀觀察到低回聲管狀結(jié)構(gòu)以及強(qiáng)回聲糞石回聲，同時(shí)可結(jié)合白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果進(jìn)行排除。

綜上所述，在消化道穿孔的輔助檢查中，臨床通常依據(jù)X線檢查發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，結(jié)合患者的病史、急性腹痛伴急性腹膜炎體征進(jìn)行診斷。超聲檢查對腹腔游離氣體以及積液均具很高的敏感性，可彌補(bǔ)X線檢查的不足，且可顯示X線檢查無法發(fā)現(xiàn)的局限于肝上前間隙的氣體、穿孔周圍的異?；芈曇约熬植拷Y(jié)構(gòu)的紊亂，從而提供穿孔的直接、間接征象，對于X線檢查假陰性或者受限的患者具有更大的臨床意義。

［1］梁丹,李妍,于敏.急性胃、十二指腸穿孔的超聲診斷價(jià)值［J］.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2007,30（2）:43-44.

［2］胡冰,接連利,丁偉,等.超聲診斷胃十二指腸穿孔的臨床價(jià)值［J］.中國超聲診斷雜志，2005，6（3）：181-183.

［3］高瑞鳳,朱曄.急性胃腸穿孔的超聲診斷體會［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2010,16（1）:48-49.

［4］王義,郭玲,鄒林娟,等.超聲檢查對胃腸穿孔的臨床診斷價(jià)值探討［J］.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2008，10（12）:854-855.