陸玉林

（南昌市新建縣人民醫(yī)院普外科，南昌 330100）

近年來，隨著膽道手術(shù)特別是腹腔鏡膽道切除術(shù)的廣泛開展，術(shù)中容易導(dǎo)致醫(yī)源性膽道損傷及出現(xiàn)并發(fā)癥，并且有增多的趨勢[1]，其產(chǎn)生的后果也往往比較嚴重，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員的重視。有文獻[2]報道，在開腹膽囊切除術(shù)中，膽道損傷發(fā)生率約為0.5%，而小切口膽囊切除術(shù)及腹腔鏡膽囊切除術(shù)中發(fā)生膽管損傷的概率更高。為此，本文回顧性分析了20例醫(yī)源性膽管損傷患者的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2001年2月至2011年3月在南昌市新建縣人民醫(yī)院及外院行腹部手術(shù)致醫(yī)源性膽管損傷患者20例，男13例，女7例，年齡25～66歲，平均45歲。其中新建縣人民醫(yī)院12例，石埠鄉(xiāng)衛(wèi)生院5例，生米鎮(zhèn)衛(wèi)生院3例。腹腔鏡膽囊切除術(shù)致膽管損傷16例，其中膽管橫斷缺損性損傷4例，膽管無橫斷缺損性損傷8例，部分膽管損傷2例，膽管銳性切割傷2例；非膽囊切除（行胃癌根治術(shù)）致膽管損傷4例，其中金屬夾致膽管損傷3例，電灼致膽管損傷1例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)3例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)17例［其中早期（1周內(nèi)）診斷8例，術(shù)后5個月診斷9例］。出現(xiàn)膽囊并彌漫性腹膜炎5例。

1.2 治療方法

1）術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管橫斷缺損性損傷患者行空腸、近端膽（肝）管Roux-en-Y吻合術(shù)，吻合口內(nèi)置“T”管支撐。2）膽管無橫斷缺損性損傷患者行端端吻合術(shù)，吻合口內(nèi)置“T”管支撐。3）術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)、無腹膜炎、局部水腫較輕、無張力膽管損傷患者行端端吻合術(shù)，吻合口內(nèi)置“T”管支撐。4）出現(xiàn)膽漏并腹膜炎患者行引流術(shù)，并擇期膽管修復(fù)，吻合口內(nèi)置“T”管支撐。5）其余行近端膽管、空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，吻合口內(nèi)置“T”管支撐。

2 結(jié)果

20例患者中，3例術(shù)后膽瘺引流9個月后再行近端膽管、空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，痊愈；3例術(shù)后膽漏4個月后行膽管修復(fù)手術(shù)，痊愈；14例均痊愈。4例有膽管橫斷缺損性損傷者于12個月拔管，8例無膽管橫斷缺損性損傷者于10個月拔管，2例部分膽管損傷者于6個月拔管，2例膽管銳性切割傷者于8個月拔管，4例非膽囊切除者于10個月拔管。

3 討論

3.1 膽道損傷的原因

J.J.Roslyn等[3]統(tǒng)計美國2009—2011年間42474例開腹膽囊切除術(shù)膽管損傷率為0.2%，石景森[4]報道我國膽道損傷率為0.02%～0.4%，R.Vecchio等[5]綜合40篇文獻，在114005例LC術(shù)中，膽外膽管損傷率為5%。究其原因，筆者認為有以下幾點：1）解剖因素。膽道上的變異之多，特別是膽囊管、膽總管、肝總管、膽囊壺腹，即“三管一壺腹”的變化，是造成損傷的重要一環(huán)。另外，膽管過長或過短、有雙膽囊管、與肝總管的匯合點可高可低、膽囊管與膽總管并行及膽囊管繞過膽總管于左側(cè)匯入膽總管、膽囊管匯入左肝管或右肝管匯入膽囊管等。2）病理因素。慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作、膽囊硬化萎縮、萎縮性膽囊炎及周圍組織粘連、Mirrizi綜合征等。由于膽囊三角廣泛粘連，造成肝總管、膽囊管和膽總管關(guān)系不清，術(shù)中易誤傷膽管，強行解剖切除是很危險的。3）技術(shù)因素。手術(shù)時機及方法選擇不當、手術(shù)指征和適應(yīng)證掌握不嚴及炎癥粘連、解剖變異、強行操作等均可致膽管損傷；外牽膽囊致肝外膽管成角、自基底全部切除、處理膽囊動脈出血、盲目鉗夾電凝止血而致膽管損傷；腹腔鏡手術(shù)游離膽囊管時將膽總管或肝總管誤認為膽囊管而橫斷，尤其是膽總管外徑<0.5 mm且周圍游離度大時對膽囊三角的解剖不清楚，手術(shù)經(jīng)驗不足，在膽囊切除有困難時仍按常規(guī)方法手術(shù)。4）麻醉因素。一旦麻醉效果不滿意，造成暴露困難，以致術(shù)中出血，術(shù)野不清，也是造成膽管損傷的原因之一。

3.2 臨床處理

處理原則：通暢引流，防治感染和腹膜炎及膽道狹窄、結(jié)石形成。

處理方法：修復(fù)和重建。具體方法有以下3點：1）如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管及肝總管或左、右肝管損傷可用“5-0”羊腸線修補縫合；如膽總管或肝總管橫斷，符合以下條件可行膽管端端吻合術(shù)：①膽管內(nèi)徑必須大于5 mm。②保證足夠的血運。③斷端平整，黏膜完整光滑。④膽管缺損不超過2 cm。⑤吻合無張力，吻合時要保證黏膜對黏膜的外翻縫合，無論修補或端端吻合都應(yīng)放置“U”型管支撐，術(shù)后6～12個月拔除；如斷端不符合條件應(yīng)考慮行膽管、空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。2）術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽漏應(yīng)盡早開腹探查，不要勉強修補破損或作膽、腸吻合，應(yīng)作膽管及腹腔引流，3個月后考慮二期膽管重建術(shù)，最佳的修復(fù)方式是膽管、空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。吻合口應(yīng)黏膜對黏膜，全層一次縫合。吻合口應(yīng)盡可能大，無張力，空腸的長度要足夠，以防膽汁反流，放置“U”管或“Y”管支撐引流6個月以上。3）術(shù)后梗阻性黃疸。一般是膽管被結(jié)扎、縫扎，不應(yīng)急于手術(shù)，待4周左右膽管擴張、管壁增厚，再與腸管吻合。本組20例，3例術(shù)后膽瘺引流9個月后再行近端膽管、空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，痊愈；3例術(shù)后膽漏4個月后行膽管修復(fù)手術(shù)，痊愈；14例均痊愈。

3.3 預(yù)防措施

膽道手術(shù)中由于各種因素造成的膽管損傷，處理不當會造成膽道系統(tǒng)永久性的“膽道殘廢”。因此，防治醫(yī)源性膽管損傷莫過于預(yù)防，無論是傳統(tǒng)的開腹膽囊切除，還是小切口腹腔鏡切除術(shù)，均應(yīng)注意以下幾點：1）熟悉膽道的解剖與變異。術(shù)中應(yīng)仔細解剖膽囊三角，分出膽囊管，膽囊管的處理一定是要在松馳狀態(tài)下完成，避免過多剝離膽管周圍組織。接近膽管處禁用電刀作電凝或組織分離，以防止膽管熱源性損傷。2）充分估計病理變化帶來的手術(shù)難度。如急性膽囊炎、壞疽、硬化萎縮性膽囊炎、胃小彎癌腫對肝十二指腸韌帶的浸潤及術(shù)中往往出現(xiàn)Calot三角解剖不清和良性病變等均可采用保守手術(shù)。只有做到上述預(yù)防措施，才有可能保證膽管損傷不發(fā)生或減少其發(fā)生。

總之，醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)中應(yīng)盡量避免膽管損傷的發(fā)生，特別是在膽管系統(tǒng)解剖不清的時候切忌盲目手術(shù)。只有在仔細辨認出膽總管、膽囊管和肝總管位置的情況下，才能把醫(yī)源性膽管損傷的概率降到最低限度。

［1］楊成林.醫(yī)源性膽道損傷20例分析［J］.肝膽外科雜志，2011，199（2）：117-119.

［2］姜超，劉征，劉士平，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中醫(yī)源性膽管損傷的防治策略［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14（5）：357-359.

［3］Roslyn J J，Binns G S，Hughes E F，et al.Open cholecystectomy.A contemporary analysis of 42474 patients［J］.Ann Surg，1993，218（2）：129-137.

［4］石景森.膽管損傷早期發(fā)現(xiàn)的重要意義［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2004，4（6）：455-456.

［5］Vecchio R，MacFadyen B V，Latteri S.Laparoscopic cholecystectomy：an analysis on 114005 cases of United States series［J］.Int Surg，1998，83（3）：215-219.