湯武兵，劉禮金，閔志海

（南昌市第三醫(yī)院骨科，南昌 330009）

脛骨骨折是骨科常見病，由于工業(yè)、交通等日益發(fā)達，各種高能量損傷多見，復雜性脛骨骨折的患者增多。傳統(tǒng)鋼板行骨折固定時，為達到骨折穩(wěn)定而行廣泛骨膜剝離易致傷口愈合不良、感染和骨延遲愈合等不良后果。近年來經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內固定技術（MIPPO）及鎖定加壓鋼板（LCP）的應用使得此類骨折取得較好的臨床效果。南昌市第三醫(yī)院2006年1月至2010年12月應用LCP經(jīng)皮微創(chuàng)治療脛骨干骺端單節(jié)段和多節(jié)段粉碎性骨折患者46例，同期應用傳統(tǒng)鋼板切開復位內固定治療脛骨骨折患者42例，現(xiàn)對二者臨床療效進行比較。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

LCP經(jīng)皮微創(chuàng)組46例，男29例，女17例，年齡16～65歲，平均36歲。致傷原因：交通傷30例，墜落傷9例，其他損傷7例。其中9例為開放傷，37例為閉合傷。涉及關節(jié)骨折31例，脛骨干骨折15例。傳統(tǒng)鋼板組42例，男25例，女17例，年齡17～68歲，平均35.5歲。致傷原因：交通傷25例，墜落傷11例，其他損傷6例。其中4例為開放傷，38例為閉合傷。涉及關節(jié)骨折29例，脛骨干骨折13例。2組病例閉合傷骨折，傷后至手術時間為4～11 d（平均7 d）；開放傷均一期閉合傷口，待局部炎性反應控制后擇期手術，所有病例均跟骨牽引5～12 d，傷后至手術時間6～12 d，平均7.5 d。2組一般資料相比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

2組均采用腰硬聯(lián)合麻醉，上止血帶。1）LCP經(jīng)皮微創(chuàng)組大部分病例采用閉合下牽引復位，少數(shù)因復位困難，為縮短手術時間，采用骨折端小切口有限切開，經(jīng)C形臂透視確定骨折復位情況，糾正肢體成角、旋轉和短縮畸形。在骨折遠端或近端先作3～5 cm長的皮膚切口，深達骨膜外，用骨剝在骨膜外分離軟組織形成隧道，然后選擇適當LCP［1］,在骨表面置入鋼板，透視下見鋼板長度和位置合適后，在鋼板插入方向頂端作2.5 cm小切口，用克氏針臨時固定，然后應用瞄準裝置在遠近端切口內鉆孔各擰入1枚鎖定螺釘。而后用相同型號鋼板確定其他螺孔位置。依據(jù)K.Stoffel等［2］的LCP生物力學測試結果技術，每側使用2～3枚螺釘；對于骨折間隙大的粉碎性骨折，最內側的螺釘盡量靠近骨折部位。在相應螺孔位置作略斜向、長約1.5 cm切口，置入適當數(shù)量的鎖定螺釘。C形臂透視下骨折復位及鋼板放置位置滿意后，放置引流管，縫合皮膚。2）傳統(tǒng)鋼板組應用傳統(tǒng)鋼板切開復位內固定術，按常規(guī)操作進行。

1.3 術后處理與療效標準

2組患者均于術后第2天開始練習膝、踝關節(jié)屈伸活動，術后3周扶雙拐下地漸進負重，術后6周改用單拐，完全脫拐行走視隨訪期間X線片愈合情況而定。按Johner-Wruhs方法［3］對2組患者患肢恢復情況進行優(yōu)、良、可、差功能評定并記錄。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。2組臨床療效比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2組患者均獲9～18個月隨訪，平均15個月。1）LCP經(jīng)皮微創(chuàng)組：46例患者骨折臨床愈合時間7～13周，平均11周；骨性愈合時間3～6個月，平均4個月；無深部感染、無骨不愈合；46例中優(yōu)36例，良7例，可3例，差0例，優(yōu)良率93.5%。2）傳統(tǒng)鋼板組：42例患者骨折臨床愈合時間7～16周，平均13周；骨性愈合時間3～8個月，平均5個月；另有1例伴發(fā)膝關節(jié)骨折患者，術后深部感染，骨不愈合，膝關節(jié)活動明顯受限；42例中優(yōu)23例，良14例，可4例，差1例，優(yōu)良率88.1%。2組優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

3.1 MIPPO結合LCP內固定技術

傳統(tǒng)鋼板固定方法需要足夠數(shù)量螺釘通過高壓應力將鋼板固定于骨面而產生穩(wěn)定骨-內植物連接。然而，此種接骨技術要求廣泛的骨折區(qū)暴露，單個骨折塊的剝離及骨折區(qū)的暴露因骨、軟組織活力的喪失而隨之導致感染、骨不連和骨折延遲愈合。1990年Gerber等首次提出盡可能保持骨折處生物學完整性的生物學鋼板內固定術概念。1997年C.Krettek等［4］提出微創(chuàng)外科技術及橋接接骨板技術的概念，即MIPPO。MIPPO利用骨折間接復位技術，遠離骨折部位進行復位。避免直接暴露骨折端，維持適當穩(wěn)定的固定，最大程度地保護骨斷端及其周圍的血供，而有生機的骨組織與軟組織的相連也可起到一定的穩(wěn)定作用，為骨折愈合提供良好的生物環(huán)境。MIPPO經(jīng)過十多年的發(fā)展，廣泛應用于四肢骨折的治療，尤其經(jīng)皮鋼板治療軟組織覆蓋薄弱的脛骨骨折，使軟組織剝離最小化，保護了血供，較好解決了骨折內固定后骨折周圍軟組織覆蓋等問題，有助于骨折愈合、減少骨不連和感染等并發(fā)癥［5－8］。

20世紀60年代，AO／ASIF學派提出了治療骨折的原則，但由于過分強調堅強固定的效用，臨床觀察發(fā)現(xiàn)存在骨質疏松、骨愈合延遲等問題。對髓內釘固定技術帶來的良好臨床結果的反思，引出橋接鋼板內固定治療骨干骨折的原則。LCP為2種內固定技術的完美結合，即以直接解剖復位為特點的傳統(tǒng)鋼板接骨術和橋接鋼板接骨術，具有鎖定和加壓雙重功能，有更好的整體穩(wěn)定性；同時作為一種內固定支架，具有較好的角穩(wěn)定性和軸向穩(wěn)定性，較普通板釘固定更牢固，適合于干骺端和關節(jié)端骨折，即使用于骨質疏松性骨折的固定也能提供足夠的穩(wěn)定性。此外傳統(tǒng)鋼板固定穩(wěn)定性的維持主要靠鋼板與骨之間的摩擦力，這會減少皮質骨血流，延緩骨折愈合過程，甚至會導致骨壞死而成為潛在的感染灶。而LCP經(jīng)骨膜外放置，鋼板與骨之間采用非加壓固定，保護鋼板下皮質骨血供，有利于骨痂形成及骨折愈合。LCP行橋接固定，固定可靠，對骨折端血運干擾少，能滿足MIPPO技術中經(jīng)皮下或肌肉下插入要求，是最佳的內植物［9］。本研究結果證實，LCP經(jīng)皮微創(chuàng)組的骨臨床愈合時間和骨愈合時間較傳統(tǒng)組更短，并發(fā)癥發(fā)生更少。

3.2 脛骨骨折內固定物選擇

脛骨骨折應用彈性固定方法有髓內釘、外固定架、鎖定鋼板等固定系統(tǒng)。髓內釘技術治療骨干部位的骨折已成為臨床較好的一個選擇方法。但對于脛骨干骺端骨折，其中部分病例累及關節(jié)面的骨折，往往不能選擇髓內釘技術，而選擇外固定架技術治療，此類骨折因長期固定會合并釘?shù)栏腥尽⒐潭ㄡ斔蓜拥炔l(fā)癥，嚴重時影響關節(jié)功能［10］。依據(jù)人體解剖及多軸向設計的LCP，符合人體生物力學要求，應用MIPPO生物學固定技術，治療脛骨干骺端粉碎性骨折及多節(jié)段骨折便顯現(xiàn)出其優(yōu)越性［7，11］。本研究LCP經(jīng)皮微創(chuàng)組大部分病例均為累及干骺端的粉碎性骨折并采用此技術治療，獲得了滿意的臨床療效。

3.3 手術體會

1）脛骨平臺或脛骨近端骨折可采用脛骨平臺外側3～6 cm弧形切口，選用合適長度LCP由肌隧道順行插入。脛骨遠端骨折可在內踝前方作長3～5 cm切口，通過該切口沿脛骨內側骨膜和深筋膜之間作皮下隧道，逆行插入合適長度的LCP，如有腓骨骨折可先行用1/3管形鋼板固定。2）先行骨折復位，使用拉力螺釘、克氏針臨時固定關節(jié)內骨折，但應事先預留出鎖定螺釘位置，對于脛骨平臺骨折，若脛骨內側平臺亦有骨折，須采用內側切口使之復位；若內側平臺系粉碎性骨折，建議予以鋼板支撐。如須使用普通螺釘通過加壓孔維持骨折復位固定時，應先使用普通螺釘。3）使用牽引、撬撥間接復位技術，確保主要的骨折塊長度、旋轉和軸線得到恢復。以股骨頭、膝及踝關節(jié)正中三點一線粗略評估骨折對線，以提拉釘或克氏針簡單維持復位，隨后插入LCP。為使鎖入螺釘位于骨面中央，可在插入口的對側端作一長約2.5 cm切口。經(jīng)C型臂X線機透視確定鋼板位置正確后予鎖定螺定固定。4）閉合復位困難，可行骨折部有限切開，長約3 cm切口，盡可能不作軟組織剝離，術中操作輕柔，保護受傷組織的血供，少損傷內環(huán)境，體現(xiàn)出生物學鋼板內固定原則。5）對于GustiloⅢB、ⅢC型的開放性骨折、累及關節(jié)嚴重粉碎性骨折不建議使用LCP內固定。

總之，筆者認為LCP橋接內固定技術是安全可靠的，其臨床并發(fā)癥與技術性相關［12－13］；經(jīng)皮微創(chuàng)LCP治療脛骨骨折術后患肢功能優(yōu)于傳統(tǒng)鋼板切開復位內固定。盡管有延遲傷口感染等并發(fā)癥［13］，但傷口感染率及感染程度明顯低于傳統(tǒng)鋼板切開復位內固定。

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