吳檢發(fā)，王賢彬，盧和林，謝 吉，王志勇

（崇義縣人民醫(yī)院外科，江西 崇義 341300）

復(fù)雜性腎結(jié)石是指腎鹿角狀結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石、孤立腎結(jié)石、異位腎結(jié)石、馬蹄腎結(jié)石、海綿腎結(jié)石或直徑＞2.5 cm的腎結(jié)石。崇義縣人民醫(yī)院2009年5月至2011年5月對(duì)80例復(fù)雜性腎結(jié)石患者行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡（MPCNL）碎石術(shù)治療，取得滿意效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組復(fù)雜性腎結(jié)石患者80例，男45例，女35例，年齡18～65歲，平均41歲。左側(cè)23例，右側(cè)35例，雙側(cè)22例。腰部疼痛48例，肉眼血尿20例，膀胱刺激癥12例。術(shù)前均行尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、B超、KUB及IVP檢查，診斷為：完全性鹿角結(jié)石32例，鑄型結(jié)石8例，多發(fā)性結(jié)石40例。結(jié)石直徑1.5～6.5 cm，平均是2.7 cm。結(jié)石伴中度積水10例，重度積水15例；伴貧血5例；伴腎功能不全3例。其中重度積水15例均行腎造瘺術(shù)后取石，腎功能不全患者先行血液透析，血肌酐好轉(zhuǎn)后再行取石術(shù)。

1.2 治療方法

80例患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者首先取截石位，在輸尿管鏡下向患側(cè)輸尿管內(nèi)置入F5輸尿管導(dǎo)管至輸尿管上段或進(jìn)入腎盂，留置輸尿管導(dǎo)管及導(dǎo)尿管。取健側(cè)臥位，患側(cè)朝上，墊高腰橋，頭及下肢適當(dāng)放低，以擴(kuò)大下位肋骨與髂嵴間距離，便于暴露。用B超穿刺探頭檢查，選擇穿刺點(diǎn)一般在第12肋下或第11肋間，范圍在肩胛線和腋后線之間。選擇好最佳穿刺角度，準(zhǔn)確測(cè)量皮膚至結(jié)石或腎盂腎盞的距離，穿刺點(diǎn)位置用尖刀切開皮膚0.5 cm大小切口，在B超引導(dǎo)下以18G穿刺針經(jīng)該切口對(duì)準(zhǔn)結(jié)石或積水的腎盂腎盞穿刺。此時(shí)如無明顯腎積水，則經(jīng)已插好的F5輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水?dāng)U張腎盂，當(dāng)穿刺針已進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，置入斑馬導(dǎo)絲，退出穿刺鞘。沿導(dǎo)絲以筋膜擴(kuò)張器由F8起一直擴(kuò)張至F16—18，置入F16 Peel-a-way鞘，沿鞘入F9.8輸尿管腎鏡觀察，看清結(jié)石后使用氣壓彈道碎石或者鈥激光碎石，12側(cè)較大的腎鹿角形結(jié)石同時(shí)一期建立2個(gè)通道碎石、沖冼、鉗夾或配合負(fù)壓吸引加快碎石排出。腎盂結(jié)石清除干凈后，找到腎盂輸尿管連接部，向輸尿管內(nèi)置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入F6雙J管，拔除輸尿管導(dǎo)管。留置F16腎造瘺管。術(shù)后2～3 d復(fù)查KUB，如結(jié)石基本取凈，術(shù)后4～7 d可以拔除腎造瘺管。如需二期手術(shù)取石，間隔5～7 d后行二期取石，直至所有通道范圍內(nèi)結(jié)石取凈。若有大于5 mm的殘留結(jié)石碎塊，術(shù)后可配合ESWL治療。術(shù)后4～6周在膀胱鏡下拔除雙J管。

2 結(jié)果

本組80例:69例一期取凈結(jié)石,并有23例在一期取石時(shí)建立雙通道取石；11例一期取石后有結(jié)石殘留再行二期取石，3例術(shù)后6周仍有結(jié)石殘留，結(jié)石直徑均小于1.0 cm，輔助施行ESWL后排凈；結(jié)石粉碎率100%，結(jié)石清除率86.25%（69/80）。手術(shù)時(shí)間 60～180min，平均 90min。住院時(shí)間 7～21 d，平均12 d。術(shù)中﹑術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，腎功能均有不同程度改善。

3 討論

本院以往常采用腎動(dòng)脈阻斷切開腎皮質(zhì)取結(jié)石,手術(shù)創(chuàng)傷大,恢復(fù)時(shí)間長。隨著泌尿腔內(nèi)設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展，MPCNL目前已成為治療復(fù)雜性腎結(jié)石的重要手段［1-3］。本組80例患者均采用MPCNL治療，其中69例一期取凈結(jié)石，結(jié)石清除率達(dá)86.25%。和傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，MPCNL具有以下優(yōu)點(diǎn)：1）對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石以往多行開放性手術(shù)治療，但其有手術(shù)創(chuàng)傷大、對(duì)患腎的損害大、患者術(shù)后恢復(fù)慢以及容易發(fā)生腎內(nèi)殘留性結(jié)石等弊端；2）可以分期取石，不受結(jié)石大小和成分的限制；3）可在腎鏡直視下碎石，碎石片可立即取出；4）清石率高，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的重要方法，與開放性手術(shù)治療比較，其創(chuàng)傷小、對(duì)患腎的損害小及患者術(shù)后恢復(fù)快。MPCNL的步驟包括：穿刺、建立經(jīng)皮腎通道、腔內(nèi)碎石取石，其中，建立經(jīng)皮腎通道才可能最大限度地處理結(jié)石，是手術(shù)成功的關(guān)鍵［4］。

綜上所述,微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石具有微創(chuàng)、安全、出血少、結(jié)石清除率高及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ Di Silverio F，Gallucci M，Alpi G.Staghorn calculi of the kidney:classification and therapy［J］.Br JUrol，1990，65:449-452.

［2］ Al Kohlany K M,Shokeir A A,Mosbh A,etal.Treatment of complete staghorm stones：a prospective randomized comparison of open snrgery versus percutaneous nephrolithotomy［J］.JUrol,2005,173:469-473.

［3］ 李遜，吳開俊.多通道經(jīng)皮腎穿刺取石治療復(fù)雜性腎結(jié)石［J］.中華泌尿外科雜志，1998，19（5）:469-470.

［4］ 王衛(wèi)峰，米其武，張志剛,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石65例［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版，2009，3（2）:19-21.