尋知元

在作為厭惡治療中一種的電擊治療用于“網(wǎng)癮”的矯正引起媒體和公眾的廣泛關(guān)注后，2009年7 月我國衛(wèi)生部發(fā)布通知，認(rèn)為“電刺激(或電休克)治療‘網(wǎng)癮’技術(shù)的安全性、有效性尚不確切，國內(nèi)外并無相關(guān)臨床研究和循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，故暫不宜應(yīng)用于臨床”。因此，雖電擊治療“網(wǎng)癮”的科學(xué)性未能確定是衛(wèi)生部叫停電擊治療“網(wǎng)隱”的依據(jù)，但更需要重視的和本次引起公眾廣泛關(guān)注的主要原因應(yīng)是有些厭惡治療的實(shí)施中忽略了一些醫(yī)學(xué)倫理基本原則。而對(duì)電擊治療的媒體宣傳中也有對(duì)精神科治療措施的誤解。本文以電擊治療為例綜述厭惡治療相關(guān)倫理原則研究現(xiàn)況。

1 電擊治療是什么

電擊治療又稱電擊厭惡治療，是精神科行為治療技術(shù)中厭惡療法(aversion therapy)中的一種類型。厭惡療法是一種把需要戒除的目標(biāo)行為(不良行為)與某種產(chǎn)生不愉快的的刺激結(jié)合起來，通過厭惡性條件反射，達(dá)到戒除或減少目標(biāo)行為目的的治療方法。當(dāng)某些對(duì)患者有吸引力而不受社會(huì)歡迎的不良行為即將出現(xiàn)或正在出現(xiàn)時(shí)，當(dāng)即給予輕微的電擊，使其產(chǎn)生厭惡的主觀體驗(yàn)。經(jīng)過多次實(shí)施，不良行為和厭惡體驗(yàn)之間就建立了條件聯(lián)系，以后每當(dāng)將要出現(xiàn)不良行為時(shí)，患者便立刻產(chǎn)生厭惡體驗(yàn)。為了避免這種厭惡體驗(yàn)，患者只能終止或放棄原有的不良行為，從而達(dá)到治療的目的。它對(duì)于嗜酒［1］、沖動(dòng)、口吃等均有效。除使用電擊外，令人產(chǎn)生厭惡體驗(yàn)的藥物、狂笑、噪音、橡皮圈彈擊等也被應(yīng)用于厭惡治療中。需強(qiáng)調(diào)的是厭惡療法在臨床應(yīng)用中要求治療前把治療方法、原理毫不隱瞞地告訴患者，并確信他真誠的愿意接受這種治療方可實(shí)施治療。電擊可以讓人產(chǎn)生痛苦體驗(yàn)，可以作為一種懲罰措施。但電擊治療和電擊懲罰在使用目的、使用流程、使用方法等方面均有明顯差異，并不能混為一談。

也有媒體把電擊治療等同于電休克治療［2］，電休克治療又稱電痙攣治療，是利用短暫適量的電流刺激大腦，引起患者意識(shí)喪失和皮層廣泛性腦電發(fā)放伴全身抽搐發(fā)作，以達(dá)到治療目的的一種方法。適用于存在以下狀況之一的多種精神障礙，如:自傷自殺行為、拒食、違拗和緊張木僵;或有嚴(yán)重興奮躁動(dòng)、沖動(dòng)、傷人損物行為;精神藥物治療無效或?qū)λ幬锊荒苣褪?。電休克治療是一種適應(yīng)證廣、安全性高，并發(fā)癥少的治療措施［3］，且在治療過程中患者意識(shí)喪失，對(duì)整個(gè)治療過程沒有記憶也沒有嚴(yán)重痛苦體驗(yàn)，有時(shí)對(duì)危重患者是其它治療無法替代的一種救命治療措施。從目前媒體披露的電擊治療“網(wǎng)癮”的描述來看，并沒有提示使用電休克治療“網(wǎng)癮”的案例。由于既往影視媒體中對(duì)電休克治療過分夸張甚至不真實(shí)的表演已經(jīng)給公眾對(duì)電休克留下難以忘記的負(fù)面印象，因此電休克治療被精神醫(yī)學(xué)界稱為目前最受誤解的精神科治療方法?，F(xiàn)在有媒體對(duì)電擊與電休克治療的等同宣傳會(huì)在公眾中撒下對(duì)電休克治療更深的負(fù)面印象，對(duì)其合理應(yīng)用及救治患者產(chǎn)生不良影響。

2 從倫理角度看叫停電擊治療“網(wǎng)癮”

比徹姆(Tom L.Beauchamp)和邱卓斯(James F.Childress)提出了生命倫理學(xué)中的四原則說(自主、不傷害、行善、公正)，并被認(rèn)為是四個(gè)支住性的醫(yī)學(xué)倫理原則，而有些電擊治療“網(wǎng)癮”的實(shí)施中違背了這四原則。

2.1 違背自主原則 首先，強(qiáng)戒“網(wǎng)癮”違背了個(gè)人對(duì)自己生活方式的自主選擇權(quán)。選擇何種生活方式(當(dāng)然包括以何種方式上網(wǎng))屬于人身自由，一個(gè)人不能替代其他人判斷其上網(wǎng)方式是否適宜。這是因?yàn)樯暇W(wǎng)的方式是否適宜的判斷標(biāo)準(zhǔn)本身含有自我感覺的要素，就像古語云“子非魚，安知魚之樂”;使用網(wǎng)絡(luò)的方式是否適宜在不同個(gè)體間并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn);在不妨礙他人和公共健康的前提下，個(gè)人有權(quán)對(duì)自己的生活方式進(jìn)行選擇，甚至選擇不健康的生活方式，如:吸煙、喝酒等［4］，當(dāng)然同樣可以選擇不被他人認(rèn)可的上網(wǎng)方式。恩格爾哈特提出的允許原則指出:“在一個(gè)世俗多元化的社會(huì)中，任何不涉及別人的行動(dòng)，別人都無權(quán)干涉，而涉及到別人的行動(dòng)則必須得到別人的允許。”

第二，媒體披露的使用電擊治療“網(wǎng)癮”違背了醫(yī)療過程中個(gè)體的自主權(quán)。醫(yī)方醫(yī)療行為的產(chǎn)生是基于患者的授權(quán)，而非醫(yī)方天然擁有的職業(yè)權(quán)力。患者在接受診治過程中具有獨(dú)立的、自愿的決定權(quán)，其實(shí)質(zhì)是對(duì)患者自主(自主知情、自主同意、自主選擇等)權(quán)利的尊重和維護(hù)。其包含了三個(gè)倫理要求:①個(gè)人被認(rèn)為是倫理主體和承擔(dān)道德責(zé)任的最終單位，所以個(gè)人的道德判斷是最終判斷;②個(gè)人與個(gè)人之間是一種平等公正的關(guān)系，所以不得強(qiáng)制、代替或者誘騙他人作決定;③每個(gè)人的自由權(quán)利是天賦和自然的，除非是由出于保護(hù)另一主體合法權(quán)利的需要，任何個(gè)人或組織都不能剝奪或加以限制。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)父權(quán)主義思想的根深蒂固，而且社會(huì)期待“醫(yī)者父母心”，要求醫(yī)生懷著父母疼愛孩子般的心去關(guān)心患者，但與此同時(shí)，也賦予了醫(yī)生父母般的權(quán)力。致使醫(yī)務(wù)人員在實(shí)際操作中，往往忽視患者的自主權(quán)自行作醫(yī)療決定。而患者本人也對(duì)此習(xí)以為常，并未意識(shí)到自己的權(quán)利。但是，臨床決策不僅是醫(yī)學(xué)決策，而且也是倫理決策。作為保障患者自主權(quán)的知情同意權(quán)是患者應(yīng)有的權(quán)利，如果個(gè)體是完全民事行為能力人(沒有任何依據(jù)認(rèn)為“網(wǎng)癮”的成人民事行為能力受損)，則對(duì)所得到的即便是精神科醫(yī)療措施也有自主權(quán)，精神科醫(yī)生也有義務(wù)尊重其權(quán)力。世界精神病學(xué)協(xié)會(huì)(WPA)在1999年通過了精神科醫(yī)生的道德準(zhǔn)則——馬德里宣言及其補(bǔ)充，其明確要求:“在治療過程中，病人應(yīng)該被正當(dāng)?shù)乜醋魇呛献骰锇?。治療者與病人的關(guān)系必須以相互信任和尊重為基礎(chǔ)，讓病人自由地和知情地作決定。精神科醫(yī)生的責(zé)任就是要為病人提供相關(guān)信息，使病人能按照他們自己的價(jià)值觀和喜好來作出合理的決定?！彪m然其也指出“當(dāng)病人由于患精神病不能作出適當(dāng)判斷時(shí)，精神科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)與家屬商量，如需要，還應(yīng)尋求法律咨詢以維護(hù)病人的人格尊嚴(yán)和法律權(quán)利。不應(yīng)實(shí)施任何違背病人意愿的治療，除非不采取這種治療會(huì)威脅到病人和/或周圍人的生命?！钡珜?duì)于目前所謂的“網(wǎng)癮”成人也沒有任何理由認(rèn)為他們喪失了做出適當(dāng)判斷的能力，他們的行為也沒有威脅到病人和/或周圍人的生命。故他們對(duì)是否接受治療和接受何種治療仍有自主權(quán)。

有人認(rèn)為自主權(quán)的提出基于西方個(gè)人主義文化［5］，不適應(yīng)我國集體主義的文化傳統(tǒng)，其實(shí)我國古代醫(yī)生也非常重視患者的自主權(quán)。如我國古代認(rèn)為醫(yī)學(xué)的目的是為了“以拯夭亡”、“令民知所避就”，也就是說，醫(yī)學(xué)的目的是為了拯救人命，需要讓患者了解治療對(duì)人的利弊，做出自己的選擇。古語“己欲立而立人，已欲達(dá)而達(dá)人”及俚語“做事不由東，累死也無功”均提醒我們尊重他人的自主權(quán)。而眾所周知的語文教材中的《扁鵲見齊桓公》更是古代醫(yī)生尊重患者自主權(quán)利(即便這種自主選擇是對(duì)患者不利的選擇)的著名案例。

父母將未成年“網(wǎng)癮”子女強(qiáng)制矯正是否適宜呢?我國“網(wǎng)癮”者以青少年為主，我國法律規(guī)定“18 周歲以上的公民是成年人，具有完全民事行為能力，可以獨(dú)立進(jìn)行民事活動(dòng)，是完全民事行為能力人。16 周歲以上不滿18 周歲的公民，以自己的勞動(dòng)收入為主要生活來源的，視為完全行為能力人”。由于未成年子女缺乏足夠的自主能力或按照他們自己的意愿所做出的行為會(huì)損傷他們的利益，父母有時(shí)會(huì)出于保護(hù)子女而不顧他們自己的意愿。因此對(duì)限制民事行為能力或無民事行為能力的未成年人，其監(jiān)護(hù)人行使監(jiān)護(hù)權(quán)尋求戒除“網(wǎng)癮”專門機(jī)構(gòu)的幫助令其受矯正，是可以理解也是合法的［6］。但監(jiān)護(hù)人行使監(jiān)護(hù)權(quán)而做出的決定有時(shí)并不是理性的和真實(shí)意愿的表示。首先，因?yàn)閷?duì)于像“網(wǎng)癮”這樣的新概念，諸多家長充分明白和理解眾多“網(wǎng)癮”矯正措施的風(fēng)險(xiǎn)和利益是一件十分困難的事。其次，面臨“網(wǎng)癮”給未成年人帶來的嚴(yán)重負(fù)面影響，其監(jiān)護(hù)人的精神壓力往往比較大，中國目前大多數(shù)是獨(dú)生子女家庭，監(jiān)護(hù)人面對(duì)“網(wǎng)癮”對(duì)子女的傷害其心理承受巨大壓力，影響其認(rèn)知判斷能力，對(duì)醫(yī)師具有較大的依賴性，自主判斷和選擇能力比較弱。再次，監(jiān)護(hù)人做出的決定是否理智依賴于醫(yī)方的信息披露，信息的適當(dāng)、真實(shí)和準(zhǔn)確是實(shí)現(xiàn)理智選擇的重要前提。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)用通俗的語言，客觀地向監(jiān)護(hù)人告知、解釋相關(guān)信息，告知矯正措施的在“網(wǎng)癮”矯正中的研究現(xiàn)況、可能出現(xiàn)的預(yù)后情況及意外情況，如實(shí)地告知幾種替代矯正方案的利弊以及自己對(duì)幾種治療方案的真實(shí)評(píng)價(jià)意見，針對(duì)個(gè)體的具體情況進(jìn)行解釋，以幫助監(jiān)護(hù)人對(duì)信息的充分理解。但由于對(duì)“網(wǎng)癮”的解釋、理解和治療目前眾說紛紜，因醫(yī)學(xué)發(fā)展所限，醫(yī)生一時(shí)也無法說清楚，且醫(yī)療的市場化走向的負(fù)面影響，任意地夸大或縮小醫(yī)學(xué)信息或誤導(dǎo)、欺騙的信息，都會(huì)使監(jiān)護(hù)人在錯(cuò)誤理解基礎(chǔ)上作出的錯(cuò)誤決定，醫(yī)方可以利用信息優(yōu)勢向患方尋求最大利益。被有些“網(wǎng)癮”矯正機(jī)構(gòu)有意或無意的誤導(dǎo)，其監(jiān)護(hù)人行使監(jiān)護(hù)權(quán)的做出同意電擊治療“網(wǎng)癮”的表達(dá)未必真實(shí)。

2.2 違背不傷害和有利原則 最首要的是不傷害(above all do not harm)是著名醫(yī)學(xué)倫理格言。不傷害原則的基本內(nèi)容是個(gè)人或集體的行為不應(yīng)該對(duì)其他人或集體造成不必要的傷害。電擊治療很明顯對(duì)接受治療者帶來痛苦的體驗(yàn)，并且據(jù)媒體披露這種電擊治療并非是厭惡治療而更應(yīng)該歸類于懲罰，因此這種懲罰措施給青少年帶來的身心傷害更是難以估量。由于對(duì)精神疾病的認(rèn)識(shí)的局限性，采取懲罰措施在歷史上曾是治療精神病人主要的措施，如使用烙鐵燒灼皮膚、長針穿舌頭、發(fā)熱療法等，這樣殘酷的措施也的確會(huì)對(duì)控制精神病人的不良行為短期有效，因此即便是現(xiàn)在也有人使用電擊等懲罰措施對(duì)精神病人的行為進(jìn)行校正，國內(nèi)也有精神科專業(yè)人士因?yàn)槠溆幸欢ǖ男Ч哉J(rèn)可懲罰措施的合理性［7］。但精神科醫(yī)生不應(yīng)參與任何精神或軀體的虐待已經(jīng)是世界精神醫(yī)學(xué)界的共識(shí)，也是不傷害原則的要求。

使問題更嚴(yán)重的是像衛(wèi)生部的通知中所述的這一治療的療效并不明確，因此違背了有利原則。有利原則也被稱為行善原則，是指醫(yī)療行為的動(dòng)機(jī)與結(jié)果均應(yīng)有利于患者。對(duì)病人確實(shí)有利需要滿足下列條件:①病人/受試者確實(shí)有疾病;②醫(yī)務(wù)人員的行動(dòng)與解除病人疾苦直接有關(guān);③病人/受試者受益不給別人帶來大的損害。從目前來看電擊治療“網(wǎng)癮”的在是否符合第1、2 條仍存在很大的疑問，雖然《網(wǎng)絡(luò)成癮臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)》出臺(tái)后，有報(bào)道稱“‘網(wǎng)癮’也首次被該標(biāo)準(zhǔn)列為精神疾病治療范圍”，但目前更多的共識(shí)是將網(wǎng)絡(luò)成癮納入“精神疾病”科學(xué)依據(jù)不足，所以不能認(rèn)定“網(wǎng)癮”者確有疾病;由于治療的療效尚不確切，也就無法認(rèn)定醫(yī)務(wù)人員的行動(dòng)與解除病人疾苦直接有關(guān)。

盡管傷害在臨床診治中是客觀存在的現(xiàn)象，醫(yī)療手段一旦實(shí)施其影響和結(jié)果往往是雙重的即使是醫(yī)療上必須的而且實(shí)施后的確達(dá)到預(yù)期的目的的治療手段也會(huì)同時(shí)帶來一些消極的后果。因此這兩個(gè)原則對(duì)醫(yī)生實(shí)踐的要求不是完全避免傷害，但應(yīng)當(dāng)做到千方百計(jì)防范無意卻有可知的傷害以及意外傷害不給病人造成本可避免的身體精神的傷害和經(jīng)濟(jì)損失，經(jīng)過風(fēng)險(xiǎn)/治療，傷害/受益的比較評(píng)價(jià)選擇最佳的診治方案并在實(shí)施中盡最大努力把不可避免但可以控制的傷害控制在最低限度之中。由于青少年處于身心發(fā)育的關(guān)鍵期，對(duì)其行為矯正審慎的選擇矯正方案更為重要。

2.3 違背公正原則 公正是倫理學(xué)的主要原則之一，即使公道、正義。因?yàn)檫M(jìn)行是否存在“網(wǎng)癮”評(píng)價(jià)的主體有家長、老師、醫(yī)生、心理咨詢師、社會(huì)工作者等，身份復(fù)雜多樣，而且目前沒有針對(duì)“網(wǎng)癮”的統(tǒng)一、嚴(yán)格、相對(duì)科學(xué)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［8］，使各評(píng)價(jià)主體的主觀性很強(qiáng);許多評(píng)價(jià)和矯正工作是在違背被評(píng)價(jià)者意愿的基礎(chǔ)上進(jìn)行的;電擊治療在實(shí)施前，欠缺嚴(yán)格、合法的科學(xué)評(píng)價(jià)程序等。均造成電擊治療“網(wǎng)癮”缺乏必要的公正。

3 總 結(jié)

“網(wǎng)癮”的危害性眾所周知，尤其是對(duì)于心智并不成熟的青少年來說，探討適宜的解決之道仍是當(dāng)前急需的。因此要區(qū)別對(duì)待電擊治療和電擊懲罰，全面了解衛(wèi)生部的相關(guān)通知內(nèi)容。電擊治療雖被停止對(duì)“網(wǎng)隱”者臨床應(yīng)用，但符合倫理要求和相關(guān)規(guī)定的情況下仍可對(duì)厭惡治療(包括電擊治療)在矯正“網(wǎng)癮”中的作用進(jìn)行科學(xué)研究，而且由于缺乏相應(yīng)的資料這種探索也是需要的。而電擊懲罰即便是披著科學(xué)的外衣也不能掩飾其違背基本倫理要求、甚至違法的性質(zhì)，應(yīng)當(dāng)被禁止實(shí)施。

眾多新事物使醫(yī)學(xué)面臨的倫理選擇也日益增多且日趨復(fù)雜，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育重點(diǎn)和臨床傾向于更關(guān)注于醫(yī)療技術(shù)，而對(duì)如何使臨床工作既符合科學(xué)又符合倫理要求仍需關(guān)注。特別是對(duì)精神科醫(yī)生，由于服務(wù)的范圍已從重性精神病患者逐漸擴(kuò)大至普通人群，有些既往的醫(yī)療習(xí)慣需要得到反思和矯正。在媒體報(bào)道出在電擊治療“網(wǎng)癮”被叫停后仍有“網(wǎng)癮”戒斷機(jī)構(gòu)出現(xiàn)學(xué)員被懲罰致死的案例，這不得不說是可悲的。因此這種狀況的解決不是衛(wèi)生部或其它部門發(fā)布幾個(gè)通知能解決的，必須加強(qiáng)對(duì)“網(wǎng)癮”戒斷措施的倫理審查和提高矯正“網(wǎng)癮”機(jī)構(gòu)人員的倫理素質(zhì)。隨著我國法制建設(shè)的發(fā)展，人們越來越多通過法律追究的醫(yī)療損害責(zé)任，當(dāng)醫(yī)療工作者也越來越關(guān)注避免醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任時(shí)，我們一定不要忽視醫(yī)療損害責(zé)任中的另一種類型——醫(yī)療倫理損害責(zé)任，也就是是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)護(hù)人員從事醫(yī)療行為時(shí)，違反醫(yī)療職業(yè)良知或職業(yè)倫理應(yīng)遵守的告知、保密等法定義務(wù)的疏忽和懈怠。具體表現(xiàn)是未對(duì)病患充分告知或者說明其病情，未對(duì)病患提供及時(shí)有用的醫(yī)療建議，未保守與病情有關(guān)的各種隱私、秘密，或未取得病患同意就采取某種醫(yī)療措施或停止繼續(xù)治療，或者違反管理規(guī)范造成患者其他損害。

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