王 芳 魏仲南 林 如

慢性腎衰竭(CRF)是各種慢性腎臟病(CKD)持續(xù)進(jìn)展的一種進(jìn)行性、不可逆的臨床綜合征。如何改善CRF的癥狀，延緩CRF的進(jìn)展速度，是醫(yī)學(xué)界關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題。我院腎內(nèi)科采用結(jié)腸透析聯(lián)合祛毒灌腸液治療III－IV期CRF患者，經(jīng)過(guò)精心的護(hù)理，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院腎內(nèi)科2008年12月～2010年12月符合III－IV期CRF診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]的非透析患者62例，其中男44例，女18例。年齡18～84歲。臨床表現(xiàn)食欲不振49例，惡心嘔吐25例，神疲乏力56例，肢體水腫37例，頭昏腰酸52例。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重心力衰竭及合并感染者，嚴(yán)重的酸中毒、電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重高血壓等加重因素未得到控制者，近期有腸道及肛區(qū)出血者，精神病患者，妊娠及哺乳期婦女，不能耐受灌腸者，進(jìn)行血液透析和腹膜透析者。

1.2 治療方法 對(duì)患者進(jìn)行基礎(chǔ)治療，積極治療原發(fā)病，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，改善貧血，給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食等綜合治療。在應(yīng)用上述療法的同時(shí)，加用JS－308 D型結(jié)腸透析機(jī)進(jìn)行結(jié)腸透析并聯(lián)合祛毒灌腸液保留灌腸，每周1次。其余時(shí)間每天1次祛毒灌腸液保留灌腸。

1.3 護(hù)理

1.3.1 透析前護(hù)理 (1)情志護(hù)理?；颊咭壮霈F(xiàn)七情中的“憂(yōu)、思、恐”，應(yīng)主動(dòng)向患者及家屬介紹有關(guān)結(jié)腸透析的目的和意義及透析中的注意事項(xiàng)，消除其緊張心理，積極配合治療。(2)評(píng)估。內(nèi)容包括體溫、脈搏、血壓，有無(wú)禁忌證，腹部有無(wú)壓痛、肌緊張，近日大便情況、有無(wú)大便失禁等，如有異常，暫停治療。(3)患者準(zhǔn)備。透析前2 d進(jìn)少渣食物，以免多糞渣堵塞腸腔不易排出，透析當(dāng)天進(jìn)流質(zhì)飲食，勿過(guò)飽，排空大小便，以減輕腹脹。(4)環(huán)境物品準(zhǔn)備。結(jié)腸透析室配衛(wèi)生間，供水設(shè)備完好;結(jié)腸透析機(jī)功能完好;備一次性結(jié)腸透析管、注液管、手套、石蠟油、棉簽、中單、衛(wèi)生紙、攪拌皿、量杯、祛毒灌腸液、透析液(A、B液)，根據(jù)病情需要備葡萄糖粉、甘露醇粉。(5)結(jié)腸透析液配制。A液250 ml，B液460 ml配制純水8.25 L。水腫患者在上述配制下加200 mg葡萄糖粉，以提高滲透壓。糖尿病患者用甘露醇粉配制。(6)結(jié)腸透析機(jī)。設(shè)置各參數(shù)，其中液箱溫度控制在37～42℃。

1.3.2 透析中護(hù)理

1.3.2.1 操作方法 (1)體位?；颊呷∽髠?cè)臥位，用小墊枕抬高臀部10 cm。(2)插管。將注液管插入肛門(mén)15～20 cm。(3)全結(jié)腸清洗。結(jié)腸透析機(jī)用一定的壓力通過(guò)注液管快速注入清水，電腦顯示清水已注滿(mǎn)全結(jié)腸后保留3～5 min，再流出，反復(fù)清洗，直至無(wú)糞便排出。(4)結(jié)腸透析。結(jié)腸透析機(jī)將配制好的結(jié)腸透析液灌入結(jié)腸，保留8～10 min，連續(xù)更換透析液，約1 h。

1.3.2.2 不良反應(yīng)的護(hù)理 (1)注液管插入時(shí)脹痛。注液管直徑約2 cm，較粗，插入時(shí)部分患者感到脹痛不適。護(hù)士應(yīng)充分潤(rùn)滑注液管及肛門(mén)口，指導(dǎo)患者深呼吸，一邊詢(xún)問(wèn)患者的感受一邊調(diào)整插入的角度，動(dòng)作輕柔。本組7例患者經(jīng)上述護(hù)理后脹痛緩解，順利插入注液管。(2)便意。護(hù)士經(jīng)常詢(xún)問(wèn)并密切觀(guān)察患者便意的程度，指導(dǎo)其深呼吸，按摩腹部，適當(dāng)降低灌入液的速度和量，配合穴位按摩，取內(nèi)關(guān)穴，用點(diǎn)按法。本組11例患者經(jīng)上述護(hù)理后便意緩解。

1.3.2.3 病情觀(guān)察 隨時(shí)觀(guān)察患者反應(yīng)，如有無(wú)面色蒼白、出冷汗、腹痛等情況，出現(xiàn)異常應(yīng)立即停止。觀(guān)察排泄物的色、量及性質(zhì)，出現(xiàn)出血時(shí)應(yīng)立即停止。本組患者未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。

1.3.3 透析后護(hù)理 (1)灌腸。結(jié)腸透析結(jié)束后，盡量排盡結(jié)腸透析液，給予祛毒灌腸液保留灌腸，保留時(shí)間至少1 h。(2)測(cè)量生命體征，觀(guān)察患者腹痛、腹脹及排泄物情況。指導(dǎo)患者緩慢起身，預(yù)防體位性低血壓。

1.4 評(píng)定指標(biāo) (1)療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]:顯效，自覺(jué)癥狀明顯改善，尿素氮(BUN)、血清肌酐(Scr)下降＞10%;有效，自覺(jué)癥狀明顯改善，BUN、Scr下降 ＜10%或治療1～6個(gè)月后BUN、Scr穩(wěn)定在原有水平;無(wú)效，自覺(jué)癥狀無(wú)改善，BUN、Scr上升或癥狀加重。(2)比較患者治療前后腎功能指標(biāo)變化。(3)記錄患者臨床癥狀的變化情況，臨床癥狀消失和減輕為好轉(zhuǎn)。(4)治療前后發(fā)放滿(mǎn)意度問(wèn)卷調(diào)查表對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。治療前后腎功能指標(biāo)變化情況比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，滿(mǎn)意度比較采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 62例患者治療療效 本組患者經(jīng)治療后顯效14例，有效43例，無(wú)效5例，總有效率達(dá)91.94%。

2.2 62例患者治療前后腎功能指標(biāo)變化(表1)

表1 62例患者治療前后腎功能指標(biāo)變化(mmol/L，±s)

表1 62例患者治療前后腎功能指標(biāo)變化(mmol/L，±s)

注:1)為 t′值

時(shí)間BUN Scr 0.0000 ＜0.05治療前治療后t值P 23.54 ±5.27 402.76 ±139.58 13.81 ±5.26 246.63 ±89.70 10.3385 7.40671)值

2.3 62例患者臨床癥狀的變化情況(表2)

表2 62例患者臨床癥狀的變化情況(例)

2.4 治療前后患者滿(mǎn)意度比較(表3)

表3 治療前后患者滿(mǎn)意度比較 例(%)

3 討論

3.1 結(jié)腸透析原理 結(jié)腸透析是利用結(jié)腸黏膜作為半透膜向結(jié)腸腔內(nèi)注入透析液，借助于由結(jié)腸黏膜分開(kāi)的毛細(xì)血管內(nèi)血液及透析液中的溶質(zhì)濃度梯度和滲透壓梯度，通過(guò)彌散和滲透原理清除體內(nèi)潴留的水分及代謝產(chǎn)物，同時(shí)由透析液中補(bǔ)充必要的物質(zhì)，借以達(dá)到清除毒素、消除水腫、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂的治療目的[3]。結(jié)腸黏膜的面積約10 cm2，是腹膜面積的5倍，透析液進(jìn)入結(jié)腸后隨著結(jié)腸的皺襞曲折便自然形成了許多小透析池，加上結(jié)腸的頻繁蠕動(dòng)，促使透析液與結(jié)腸黏膜充分接觸，加速了腸腔中透析液與血液之間溶質(zhì)與水的交換[4]。透析液參照血液透析液配比精確，有明確的排除毒素、調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡的作用。結(jié)腸透析機(jī)的應(yīng)用成為繼血液透析、腹膜透析后的第3種透析方法[4]。

3.2 結(jié)腸透析聯(lián)合祛毒灌腸液提高療效 祛毒灌腸液由大黃、牡蠣、黃芪、當(dāng)歸、三七等組成。方中大黃通腑降濁、涼血解毒、祛瘀生新、以瀉為補(bǔ)。牡蠣斂陰散結(jié)，吸附腸壁血中之毒素，以助大黃降濁之功。為防久用下法傷陽(yáng)，方中黃芪、當(dāng)歸扶正，三七活血。但單獨(dú)使用祛毒灌腸液灌腸作用有限，主要是腸道內(nèi)的糞便及雜質(zhì)影響有效成分的吸收，而結(jié)腸透析對(duì)腸道進(jìn)行了清洗、透析，起到了傳統(tǒng)的下法作用，又有利于祛毒灌腸液有效成分的吸收[5]，從而提高了療效。

3.3 精心護(hù)理保障了結(jié)腸透析聯(lián)合祛毒灌腸液治療III－IV期CRF的療效 整潔安靜的環(huán)境、良好的護(hù)患關(guān)系、穩(wěn)定的情緒，使患者積極配合治療。臀高側(cè)臥位使有效灌注量多，保留時(shí)間長(zhǎng)。合適的灌注壓力和插管深度使透析液進(jìn)入腸腔較深位置，充分?jǐn)U大了結(jié)腸黏膜的可透析面積，使體內(nèi)有毒溶質(zhì)及時(shí)通過(guò)結(jié)腸黏膜排出體外。加強(qiáng)病情觀(guān)察并及時(shí)處理不良反應(yīng)，使患者舒適并預(yù)防了各種并發(fā)癥。精心的護(hù)理、嫻熟規(guī)范的操作提高了患者滿(mǎn)意度，保障了療效。

[1]王海燕主編.腎臟病學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1816.

[2]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1993:167.

[3]張曉丹，楊 慰，葉玉妹.中藥結(jié)腸透析治療慢性腎功能衰竭研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20(2):256 －258.

[4]張小鹿，王 怡.結(jié)腸透析在腎臟病的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2010，11(6):555－557.

[5]張 莉.結(jié)腸透析聯(lián)合中藥制劑灌腸治療慢性腎功能衰竭30例[J].河南中醫(yī)，2009，29(2):179 －180.