劉 瓊，劉 敏，江源源，謝代琴，劉靜蘭

1例妊娠急性脂肪肝合并多臟器功能不全綜合征的搶救及護(hù)理

劉 瓊，劉 敏，江源源，謝代琴，劉靜蘭

妊娠急性脂肪肝（AFLP）是發(fā)生于妊娠晚期的與線粒體脂肪酸氧化障礙有關(guān)的，以肝細(xì)胞大面積脂肪性變?yōu)橹饕卣鞯募毙灾匕Y肝炎，臨床罕見，起病急、進(jìn)展快、預(yù)后兇險(xiǎn)，母嬰死亡率分別高達(dá)75%及85%［1］，并發(fā)多臟器功能不全綜合征（MOF）后病死率高達(dá)80%～90%［2］。我科于2010年10月收治1例妊娠急性脂肪肝病人，病情惡化迅速，短期內(nèi)相繼出現(xiàn)急性腎衰竭、肝衰竭、肝性腦病、代謝性酸中毒、消化道出血、大量腹腔積液、低蛋白血癥、低鉀血癥、低血糖等多種嚴(yán)重并發(fā)癥。經(jīng)積極治療和護(hù)理，病人入院后第8天由ICU轉(zhuǎn)至普通病房治療，第23天痊愈出院?，F(xiàn)將治療與護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例介紹

病人，女，27歲，孕38＋5周，因胎膜早破在當(dāng)?shù)貗D幼保健院自然分娩一活女嬰，產(chǎn)后數(shù)小時(shí)發(fā)現(xiàn)鞏膜黃染，會(huì)陰部側(cè)切傷口出血不止轉(zhuǎn)入我院治療。入院前3d，孕婦出現(xiàn)厭油、乏力、納差、腹瀉，無明顯黃疸，既往無肝炎病史。入院檢查：體溫38.3℃，心率138/min，律齊，未及雜音，呼吸26/min，血壓151/100 mmHg（1mmHg＝0.133kPa），意識(shí)清楚，皮膚及鞏膜中度黃染，全身皮膚濕冷，皮下散在大面積淤斑，顏面水腫，雙下肢重度水腫。心肺檢查正常，下腹稍膨隆，肝脾肋下未及，全腹無壓痛及反跳痛，雙側(cè)病理征未引出。宮底臍下4指，陰道檢查流出暗紅色不凝血。血常規(guī)：白細(xì)胞28.14×109/L，血紅蛋白128g/L，血小板180×109/L；腎功能：尿素氮6.89mmol/L，肌酐155.8 μmol/L；肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）193U/L，總膽紅素（TBiL）191.06μmol/L，直接膽紅素（DBiL）145.17μmol/L，總蛋白（TP）52.48g/L，清蛋白（ALB）22.81g/L，球蛋白（GLO）29.67g/L，A/G 0.77，葡萄糖（GLU）17.3mmol/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）35s，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）98s，纖維蛋白原（Fbg）0.25g/L，凝血酶時(shí)間（TT）48.2s，D-二聚體309.86mg/L，3P試驗(yàn)陽(yáng)性（＋）；腹部 CT示：脂肪肝征象。診斷為妊娠急性脂肪肝合并多臟器功能障礙。入院后一般情況惡化，傷口滲血及陰道大量出血（入院8h內(nèi)出血量1 800mL），黃疸、水腫加重并出現(xiàn)肝腎功能不全，尿量減少，予陰道紗布填塞及宮頸裂傷縫合術(shù)止血，抗感染、抑酸、護(hù)肝、間斷補(bǔ)充新鮮冰凍血漿、紅細(xì)胞、凝血因子、白蛋白、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。病情仍繼續(xù)惡化，第3日出現(xiàn)腹痛、腹脹，大量腹腔積液，連續(xù)3d抽取腹腔積液共計(jì)3 500mL，呼吸困難，黃疸加重，代謝性酸中毒。第4日病人意識(shí)昏迷、肝腎功能重度受損、肝性腦病、PT顯著延長(zhǎng)、低鉀血癥、低血糖、低蛋白血癥、上消化道出血，在維持前期治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用膽紅素吸附聯(lián)合連續(xù)性靜-靜脈血液濾過治療（CVVH）6d，以后病情開始緩解，意識(shí)清楚，肝腎功能好轉(zhuǎn)，入院后第8天由重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）轉(zhuǎn)至普通病房治療，第23天治愈出院。

2 護(hù)理

2.1 凝血功能障礙與出血的搶救 AFLP病人由于肝臟功能嚴(yán)重受損，凝血功能下降，加上組織水腫，產(chǎn)后宮縮乏力，易發(fā)生產(chǎn)后出血，而凝血功能障礙亦是MOF啟動(dòng)的原因。因此，加強(qiáng)出血的觀察、及時(shí)止血、糾正凝血功能障礙是搶救成功的關(guān)鍵。護(hù)理上要做好以下幾點(diǎn)：①密切觀察子宮收縮及宮底高度，明確出血部位，準(zhǔn)確估計(jì)出血量及判斷出血性質(zhì)，特別注意有無不凝血、新的出血點(diǎn)、切口慢性滲血以及皮膚的淤斑、淤點(diǎn)，警惕彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的發(fā)生。②及時(shí)止血，糾正凝血功能障礙。遵醫(yī)囑使用宮縮劑及止血?jiǎng)a(bǔ)充各種凝血物質(zhì)，必要時(shí)做好手術(shù)止血準(zhǔn)備。③維持有效血容量，防止失血性休克。失血性休克會(huì)加重MOF的發(fā)展，根據(jù)心率、血壓、中心靜脈壓（CVP）來指導(dǎo)輸液量、速度及監(jiān)測(cè)心功能，保證心、腦、腎等重要臟器的血液供應(yīng)，及時(shí)糾正休克，改善缺氧狀態(tài)。④及早建立2條以上靜脈通道，抽血交叉配血，做好輸血準(zhǔn)備。⑤注意保護(hù)血管，采血或注射部位按壓時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，以免出血不止或發(fā)生血腫。

2.2 急性腎衰竭的護(hù)理 AFLP并MOF的病人腎衰竭發(fā)生率較高，早期診斷腎衰竭，抓緊少尿期治療十分重要。護(hù)士應(yīng)密切監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量、尿色、24h出入量、尿常規(guī)和腎功能。少尿期嚴(yán)格控制入量，減少含鉀量高的藥物、食物攝入，防止高鉀導(dǎo)致心搏驟停。及時(shí)血液透析，以保護(hù)和促進(jìn)腎功能恢復(fù)。本例病人行血漿置換6次，在此期間護(hù)理應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①遵醫(yī)囑配制置換液，在配液和換液過程中嚴(yán)格無菌操作，液體現(xiàn)配現(xiàn)用，注意配伍禁忌，避免輸液反應(yīng)。②注意維護(hù)體外循環(huán)的通暢和血漿置換儀器的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，每小時(shí)記錄機(jī)器參數(shù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓（AP）、靜脈壓（VP）、跨膜壓（TMP）值及波動(dòng)范圍，CVVH 過程中的出入量，根據(jù)病人血壓、中心靜脈壓及各項(xiàng)檢查結(jié)果隨時(shí)調(diào)整血流量、置換量及超濾量，以維持血液循環(huán)穩(wěn)定。③深靜脈置管的護(hù)理：上下機(jī)時(shí)嚴(yán)格無菌操作，置管處敷料一旦潮濕或被污染，應(yīng)立即更換，以預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染。注意觀察置管處有無出血、滲血、紅腫、分泌物及導(dǎo)管固定情況。保持導(dǎo)管通暢，嚴(yán)格正壓封管。經(jīng)血漿置換后腎功能逐漸恢復(fù)，多尿期詢問病人是否有口渴的感覺，尿量過多及時(shí)通知醫(yī)生，檢測(cè)有無低血鉀、低血鈉出現(xiàn)，遵醫(yī)囑補(bǔ)充足夠的液體及電解質(zhì)，保持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。

2.3 肝衰竭護(hù)理 由于肝細(xì)胞的大量壞死，膽紅素代謝障礙，黃疸的深淺是病情輕重的重要標(biāo)志之一［3］，也是最明顯病情變化，故要監(jiān)測(cè)黃疸的進(jìn)展情況，如觀察病人皮膚及鞏膜黃染程度以及尿色深淺的變化，定期監(jiān)測(cè)血清膽紅素濃度。注意病人的語(yǔ)言和非語(yǔ)言行為、性格和行為表現(xiàn)、定向力和理解力、有無幻覺及意識(shí)混亂、球結(jié)膜水腫，及早發(fā)現(xiàn)肝性腦病的前驅(qū)期癥狀。盡量減少血氨的來源，血氨高及時(shí)灌腸并保持大便通暢。加強(qiáng)安全防護(hù)措施，必要時(shí)加床欄或約束帶，以防發(fā)生護(hù)理意外。

2.4 腹腔積液及腹腔穿刺護(hù)理 每班測(cè)量腹圍，定時(shí)監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓，防止腹腔間隙綜合征的發(fā)生。觀察病人呼吸方式，取半臥位，以減輕腹腔積液對(duì)胸部的壓迫，有利于膈肌活動(dòng)，改善呼吸困難。抽取腹腔積液時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，一次抽液量不宜大于3 000mL，以免引起大量蛋白質(zhì)丟失及水電解質(zhì)紊亂而誘發(fā)肝性腦病。穿刺過程中應(yīng)注意觀察病人有無惡心、頭暈、心悸、面色蒼白、出冷汗等現(xiàn)象，觀察腹腔積液的顏色，及時(shí)送檢腹腔積液標(biāo)本。術(shù)后穿刺部位應(yīng)用無菌干棉簽按壓，用無菌紗布固定，防止溢液不止，引起繼發(fā)感染。

2.5 消化道出血護(hù)理 病人入院第3天消化道出血，解黑色稀便5次，量500mL，意識(shí)處于昏迷狀態(tài)。在護(hù)理上密切觀察病人大便的量與色，有無嘔血、吐血，保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑靜脈用止血藥及胃酸抑制劑；暫禁食，同時(shí)做好病人家屬的解釋工作，以取得其配合。禁食期間動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖變化，防范低血糖昏迷。

2.6 感染預(yù)防 AFLP病人免疫功能低下，易發(fā)生各種感染，是致死的主要原因［4］。護(hù)理上應(yīng)保持病房清潔、安靜，限制探視人員，落實(shí)好口腔護(hù)理、床上擦浴、會(huì)陰沖洗、留置尿管護(hù)理、乳房護(hù)理等基礎(chǔ)及?？谱o(hù)理。監(jiān)測(cè)體溫的變化，遵醫(yī)囑隨時(shí)留取血液、尿液、痰液等標(biāo)本進(jìn)行感染監(jiān)測(cè)。根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)遵醫(yī)囑合理使用抗生素。各種操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，避免一切感染機(jī)會(huì)。

2.7 心理護(hù)理 本病起病急驟，發(fā)展迅速，病情兇險(xiǎn)，加之ICU環(huán)境、搶救任務(wù)的特殊性和病房封閉式管理，以及不能照顧嬰兒和擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)一步加重病人的焦慮、恐懼、緊張等情緒障礙和心理壓力。為此，護(hù)士主動(dòng)向病人及其家屬介紹ICU環(huán)境、工作人員和科室技術(shù)水平，建立和諧、信任的醫(yī)護(hù)患關(guān)系，并與家屬一起幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而提高病人配合醫(yī)務(wù)人員的行為依從性。

3 小結(jié)

妊娠急性脂肪肝是產(chǎn)科的危急重癥，其來勢(shì)兇猛，很快進(jìn)入MOF階段。而AFLP發(fā)展為MOF，實(shí)際上是一個(gè)連續(xù)、動(dòng)態(tài)的演變過程，ICU護(hù)士須熟悉ALFP病情特點(diǎn)及病變常累及的臟器，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種異常情況的早期表現(xiàn)，為早診斷、早治療提供有力依據(jù)。妥善處理原發(fā)疾病，有預(yù)見性地做好重要器官功能的支持與護(hù)理，這是阻斷MOF發(fā)病序貫過程、減少死亡率的關(guān)鍵。

［1］劉淑香，楊維軍.妊娠合并急性脂肪肝搶救成功病例分析［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，18（6）：381.

［2］張媛，樊尚榮.妊娠急性脂肪肝22例臨床分析［J］.中國(guó)婦幼保健，2004，19（8）：43-45.

［3］王秀彩，王海兵，王玲.妊娠合并急性脂肪肝8例觀察與護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2007，13（20）：110.

［4］丁薏，陳義森.妊娠急性脂肪肝26例死亡分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，1996，31（9）：558-559.

Salvage and nursing care of a case of acute fatty liver during pregnancy complicated with multiple organ dysfunction syndrome

Liu Qiong，Liu Min，Jiang Yuanyuan，et al（First Clinical Medical College of Sanxia University，Hubei 443003China）

1009-6493（2012）2B-0478-02

R473.71

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2012.05.057

劉瓊（1982—），女，護(hù)師，本科，從事重癥監(jiān)護(hù)、臨床護(hù)理研究，單位：443003，三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院）；劉敏、江源源、謝代琴、劉靜蘭（通訊作者）單位：443003，三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院）。

2011-02-28；

2011-11-20）

（本文編輯 張建華）