經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）是一種治療疼痛性椎體壓縮骨折的有效方法，采用微創(chuàng)技術(shù)通過向骨折椎體內(nèi)灌注骨水泥來增加椎體的強(qiáng)度和穩(wěn)定性，迅速減輕椎體壓縮骨折所致疼痛，止痛效果明確，創(chuàng)傷小[1]。近年來，隨著PKP技術(shù)在國內(nèi)外的廣泛普及，其并發(fā)癥問題也逐漸引起重視，特別是最近3年一些相關(guān)并發(fā)癥的病例報(bào)道與總結(jié)值得關(guān)注[2]。2008年—2009年在我科行PKP治療的78例胸腰椎壓縮骨折病人中17例出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，現(xiàn)將并發(fā)癥的觀察與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組78例，男29例，女49例，年齡63歲～85歲，均為骨質(zhì)疏松壓縮性骨折，術(shù)前均有明顯腰背部疼痛。術(shù)前病人視覺模擬評分（VAS）為（8.8±1.5）分，術(shù)后第1天為（4.4±1.9）分。發(fā)生并發(fā)癥17例，其中術(shù)中骨水泥毒性反應(yīng)1例，術(shù)后第2天腰背部疼痛加劇4例，術(shù)后3d內(nèi)肋間神經(jīng)疼痛1例，下肢麻木2例，術(shù)后半年胸腰部再次疼痛3例，術(shù)后8個(gè)月內(nèi)發(fā)生繼發(fā)鄰近椎體骨折6例。17例發(fā)生并發(fā)癥的病人均得到及時(shí)有效的對癥處理及再次手術(shù)治療與護(hù)理。本組78例病人術(shù)后1年末次回訪，VAS評分為（2.9±2.1）分。

2 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.1 骨水泥毒性作用觀察與護(hù)理 骨水泥是一種無機(jī)高分子骨修復(fù)材料，主要由聚甲基丙烯酸（PMMA）和單體丙烯酸甲酯聚合而成，其單體可以對人體產(chǎn)生毒性反應(yīng)，引起血壓急劇下降、心率增快、呼吸困難。本組1例病人在注入骨水泥0.5mL時(shí)發(fā)生氣促、血壓下降，立即停止手術(shù)，給予加快輸液，加大吸氧流量，靜脈輸入地塞米松10mg，20min后癥狀好轉(zhuǎn)，繼續(xù)完成手術(shù)。在注入骨水泥過程中，護(hù)士要嚴(yán)密觀察病人生命體征，同時(shí)要做好術(shù)前訪視，避免因情緒緊張導(dǎo)致血壓波動(dòng)。

2.2 脊髓、神經(jīng)功能損傷 骨水泥可通過碎裂或破壞的椎體后壁以及滋養(yǎng)孔經(jīng)靜脈竇進(jìn)入椎管內(nèi)引起脊髓損傷，也可穿破硬膜囊進(jìn)入硬膜內(nèi)壓迫神經(jīng)根而產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)癥狀[3]。本組1例病人，手術(shù)未使用止痛泵，術(shù)后3h出現(xiàn)惡心、嘔吐，8h后發(fā)生肋間神經(jīng)疼痛。遵醫(yī)囑靜脈輸注20%甘露醇200mL，8h1次，地塞米松10mg入小壺，每天1次，2d后癥狀緩解。2例病人在術(shù)后3d內(nèi)出現(xiàn)雙下肢麻木，每日給予地塞米松20mg入小壺，3d后病人均主訴癥狀消失。護(hù)理時(shí)要密切注意觀察病人雙下肢的感覺、運(yùn)動(dòng)、血液循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)做好術(shù)后宣教，與病人有效溝通，鼓勵(lì)其說出病情變化，避免延誤病情。

2.3 肺栓塞 肺栓塞是一種嚴(yán)重的致命性并發(fā)癥，在向椎體內(nèi)注入骨水泥過程中，骨水泥單體、骨髓或脂肪顆粒有可能在壓力作用下進(jìn)入肺循環(huán)導(dǎo)致呼吸及循環(huán)衰竭[4]。本組病人無一例發(fā)生肺栓塞，但近年來有不少文獻(xiàn)報(bào)道，護(hù)理時(shí)要嚴(yán)密監(jiān)測血氧飽和度及呼吸情況，發(fā)現(xiàn)病人突發(fā)胸痛、發(fā)紺和呼吸急促等，立即給予氧氣吸入，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，做好溶栓治療及搶救準(zhǔn)備。

2.4 腰背部疼痛 術(shù)后疼痛發(fā)生的原因是多方面的：一是穿刺針本身所致的損傷，因PKP穿刺針較一般的椎體成形術(shù)穿刺針粗1倍，對周圍組織的損傷相對大一些；二是由于骨水泥在聚合時(shí)會(huì)發(fā)生散熱效應(yīng)，由此產(chǎn)生的熱量影響相鄰神經(jīng)、血管、韌帶、肌肉等軟組織，可能造成臨近神經(jīng)的激惹和周圍組織的炎癥反應(yīng)，使部分病人術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生一過性疼痛加重。本組4例病人在術(shù)后24h內(nèi)發(fā)生疼痛，2例于手術(shù)回房后手術(shù)部位即有疼痛感，VAS平均4.9分，2例病人于術(shù)后6h主訴腰背部疼痛，VAS平均5.1分，4例病人均給予口服非甾體類藥物后疼痛逐漸緩解。術(shù)后疼痛是外科護(hù)士應(yīng)關(guān)注的生命體征之一，病人在回房后6h內(nèi)很難清楚地描述疼痛的程度、性質(zhì)，護(hù)士要掌握疼痛相關(guān)知識，從病人的表情、面容、體位等方面收集病人不適的信息，分析其疼痛程度，給予及時(shí)的干預(yù)。

2.5 鄰近椎體骨折 鄰近椎體骨折是經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)后常見并發(fā)癥，以往文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為8%～12%[5]。本組6例于術(shù)后4個(gè)月～8個(gè)月發(fā)生鄰近椎體骨折，2例為鄰近單椎體骨折，4例為鄰近多椎體骨折，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)后鄰近椎體骨折的原因尚不確定，但有幾點(diǎn)被眾多文獻(xiàn)提出：①強(qiáng)化后椎體剛度大幅增加；②病人術(shù)后過早負(fù)重；③骨水泥用量過多；④初始骨折椎體數(shù)目多；⑤初始骨折發(fā)生在“易患區(qū)”中胸段和胸腰段等原因。如何預(yù)防鄰近椎體骨折是亟待解決的問題，護(hù)理干預(yù)起到非常重要的作用。護(hù)士要指導(dǎo)病人于術(shù)后12h～24h在床上進(jìn)行直腿抬高鍛煉和股四頭肌肌力訓(xùn)練，以增強(qiáng)腰背肌及股四頭肌力量。24h后可在腰圍的保護(hù)下下床行走。首先病人在床上坐起，適應(yīng)后在護(hù)士的攙扶下慢慢地行走，最后自由行動(dòng)。體質(zhì)較差和臥床時(shí)間較長的病人可適當(dāng)延長下床活動(dòng)時(shí)間。術(shù)后3d～7d開始進(jìn)行腰背肌鍛煉，方法有三點(diǎn)式和五點(diǎn)式。三點(diǎn)式以頭及雙足跟為支點(diǎn)，身體向上挺胸腹。五點(diǎn)式以頭、雙肘部及雙足跟為支撐點(diǎn)，身體向上挺胸腹。具體鍛煉次數(shù)視病人情況而定，以不疲勞為度。由于均是高齡病人，出院時(shí)須囑病人注意安全，防止再次受傷，避免負(fù)重，避免過度彎腰，加強(qiáng)營養(yǎng)，多吃富含鈣質(zhì)的食物，如牛奶、雞蛋、蝦皮等，同時(shí)繼續(xù)進(jìn)行腰肌鍛煉，盡量進(jìn)行戶外活動(dòng)，多曬太陽，促進(jìn)機(jī)體鈣質(zhì)形成。另外，還可服用抗骨質(zhì)疏松藥物，如福善美、固邦等，術(shù)后定期復(fù)查，前6個(gè)月每月1次，6個(gè)月～12個(gè)月每3個(gè)月1次。

2.6 感染 注意穿刺局部有無出血、紅腫，每日用2.5%碘酒和75%乙醇消毒穿刺點(diǎn)，連續(xù)3d，本組病例無感染發(fā)生。

2.7 發(fā)熱 由于手術(shù)穿刺部位出血及骨水泥聚合產(chǎn)物引起的局部炎癥反應(yīng)[6]，術(shù)后病人可有低熱，本組5例病人術(shù)后3d內(nèi)體溫37.5℃～38.5℃，常規(guī)給予抗生素、止血、消炎、止痛等藥物治療，癥狀消失。

3 討論

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)因手術(shù)創(chuàng)傷小、效果明顯、住院時(shí)間短等特點(diǎn)被越來越多的病人接受，但手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及骨水泥作為異體植入對人體的不利影響及椎體在灌入骨水泥后生物力學(xué)的改變，有待深入研究，所以對該手術(shù)并發(fā)癥的認(rèn)識，目前只是總結(jié)了醫(yī)護(hù)人員的臨床發(fā)現(xiàn)和病人主訴。骨水泥對人體生理環(huán)境的改變有待探討。在護(hù)理過程中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后病人心率均較術(shù)前快，是否與注入骨水泥有關(guān)，需做相關(guān)研究驗(yàn)證。另外，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)的手術(shù)對象多是高齡病人，常合并多種急慢性疾病，這就給護(hù)理人員提出了更高的要求。加強(qiáng)病人圍術(shù)期管理，尤其注意術(shù)前各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)指標(biāo)，分析其異常值的原因及可能引發(fā)的術(shù)后并發(fā)癥，采取預(yù)防性干預(yù)措施。對于術(shù)后觀察，更應(yīng)細(xì)心謹(jǐn)慎。因?yàn)槔夏瓴∪说谋磉_(dá)能力及自我感知能力下降，極易掩蓋病情變化，護(hù)士不僅要隨時(shí)觀察各項(xiàng)監(jiān)護(hù)指標(biāo)，而且要與病人有效溝通，指導(dǎo)其說出不適感，給予及時(shí)處理。病人術(shù)后功能鍛煉及正確保護(hù)手術(shù)及鄰近椎體，對手術(shù)的成敗起到至關(guān)重要的作用，針對老年人記憶力差的現(xiàn)象，建議發(fā)放圖文式宣教資料，護(hù)士指導(dǎo)病人按圖表示范進(jìn)行鍛煉并建立通訊錄，進(jìn)行定期電話回訪，評估病人的康復(fù)情況，提供及時(shí)合理的個(gè)性化鍛煉方法。通過有效的護(hù)理干預(yù)行為，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率。

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